Способ проведения двухэтапной колэктомии Советский патент 1986 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61F5/445 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении болезни Крона, неспецифического язвенного, ишемичес- кого колита, диффузного полипоза толстой кишки.

Целью изобретения является снижение травматичности каждого из этапов операции, уменьшения осложнений путем обеспечения замедления пассажа кишечного содержимого и предупреждения ишемии подвздошной киш- ки и трансплантата, что достигается за счет выполнения анастомозов лишь на втором этапе операции созданием трехполостного анизо- перистальтического резервуара методикой выделения трансплантата.

На фиг. 1 показан первый этап операции, удаление слизистой прямой кишки, мобилизация терминального конца подвздошной кишки на сосудистой ножке из подвздошно- толстокишечной артерии; на фиг. 2 - то же, низведение орального участка, илеотранс- плантата за пределы апуса, ушивание его аборального конца, формирование У-образ- ной петли подвздошной кишки, сшивание ее с илеотрансплантатом, выведение илеостомы; на фиг. 3 - второй этап операции, отделение дистального конца отводяшего колена петли от передней брюшной стенки, рассечение приводяш,его, отводящего колен петли и илеотрансплантата, наложение внутренних швов и завершение формирования межкишечных соустий; на фиг. 4 - то же, завершение формирования резервуара (наложение двух- рядных кишечных швов, закрытие илеостомы).

Способ осуществляют следующим образом.

Брюшную полость вскрывают, удаляют всю толстую кишку и слизистую оболочку прямой кишки 1 до уровня анального канала 2, сохраняя кровоснабжение подвздошной кишки 3 на подвздошно-толстокишечпой артерии 4. Выкраивают илеотрансплантат 5 из терминального отдела подвздошной киш- ки длиной 20-40 см на сосудистой ножке из подвздошно-тол стоки щечной артерии.

Оральный конец 6 илеотрансплантата опускают вниз в мышечный цилиндр 7 прямой кишки и выводят за пределы ануса 8, фиксируют к коже промежности отдельными швами 9. Аборальный конец 10 илеотрансплантата ушивают наглухо. В 20-40 см от конца подвздошной кишки формируют анизо- перистальтическую У-образную петлю 11 сшиванием узловыми швами 12 приводящего 13 и отводящего 14 колен анизоперистальтичес- кой петли 11, которую подшивают к абораль- ному концу илеотрансплантата 10 также узловыми швами 15 на протяжении 10-12 см. Дистальный конец анизоперистальтической петли 11 выводят па переднюю брюшную стенку 16 в виде илеостомы 17 (фиг. 2).

Избыток орального конца илеотрансплантата отсекают через 15-20 дн после опера5

0

5 0

„

5 0 5

ции па уровне верхнего края анального канала 2.

Через 2-3 мес. производят второй этап операции. После вскрытия брюшной полости отделяют терминальный конец отводящего колена анизоперистальтической петли 11 от передней брюшной стенки 16, рассекают переднюю брюшную стенку приводящего 3 и отводящего 14 колен анизоперистальтической петли 11 на всем протяжении, а также аборальный конец илеотрансплантата 10 на протяжении 10-12 см, т. е. на всем протяжении фиксации анизоперистальтической петли подвздошной кишки к аборальному концу илеотрансплантата на сосудистой ножке. Накладывают внутренние швы межкишечных анастомозов 18 между медиальными стенками 19 приводящего и отводящего участков петли подвздошной кишки, а также между прилегающими стенками 20 и 21 аборального конца илеотрансплантата и анизоперистальтической петли подвздошной кищ- ки, завершая формирование задних губ .меж- кпщечных соустий (фиг. 3).

Между латеральными стенками 22 и 23 анизоперистальтической петли подвздощной кишки (выше уровня аборального конца илеотрансплантата) и между латеральной стенкой анизоперистальтической пет;ш подвздощной кишки и латеральной стенки 24 рас- сечеппого илеотрансплантата накладывают двухрядный кишечный щов 25 (фиг. 4).

Установлено, что осуществление восстановительной операции после колэктомии опи- санны.м путем с соблюдением приведенной последовательности операции на |ервом и втором ее этапах обеспечивает достижение поставленной цели изобретения.

Мобилизация терминального конца подвздошной кишки на сосудистой ножке из подвздошно-толстокишечной артерии позволяет обеспечить лучшие условия кровоснабжения терминального отдела кии:ки, из которой формируется илеотрапсплантат, что предупреждает возможность развития некроза низведенной кишки и последующего пе- ритопита.

Пересечение подвздошной кишки в месте, позволяющем низвести ее на анальный сфинктер, позволяет сформировать илеотрансплантат достаточной длины без нарушения кровоснабжения этого участка. Это позволяет расположить его антиперистальтически, что замедляет выделение кишечного содержимого из образованного резервуара, благодаря чему кишечное содержимое дальше задерживается в образованном топкокишечном резервуаре, происходит более полное переваривание пищи, развиваются компенсаторные механизмы взамен удаленной толстой кишки.

Низведение илеотрапсплантата за пределы анального сфинктера при условии более эффективного кровоснабжения позволяет добиться лучщего сращения низведенной кишки с мыщечмым футляром прямой кишки и анальным каналом, что позволяет сформировать в последующем илеональный анас- тамоз с точным сопоставлением слизистой оболочки низведенной подвздошной кишки и грубых деформируюш,их рубцов.

Кроме того, низведение илеотрансплан- тата за пределы сфинктера позволяет постоянно визуально контролировать состояние жизнеспособности низведенной кишки и при развитии некроза своевременно диагнозги- розать это осложнение и провести необходимые лечебные мероприятия.

При этом формирование тонкокишечного резервуара и восстановление кишечной непрерывности начинается во время первого этапа операции, т. е. одновременно с радикальной операцией по поводу основного заболевания. При этом в брюшной полости, что в значительной степени сокращает обшее время операции, не создаются межкишечные анастомозы, исключается возможность их несостоятельности, что нередко имеет место при хирургическом лечении тяжелых заболеваний толстой кишки, протекающих с нарушением белкового обмена.

На первом этапе операции производится лишь фиксация петель подвздошной кишки, анастомозирование которых проводят во время второго этапа операции. Эта манипуляция, существенно не увеличивая длительность и тяжесть первого этапа оперативного вмешательства, создает более благоприятные условия для выполнения второго этапа операции. Во-первых, нет необходимости выделять из спаек и сопоставлять подлежащие анастомозированию участки подвздошной кишки и аборальный участок илеотрансплантата. Во-вторых, сшивание участков подвздошной кишки во время первого этапа операции представляет собой наружный серо-серозный ряд швов задней губы создаваемых соустий, которые за время между первым и вторым этапом операции приобретают необходимую прочность, а тем самым в этом участке создаваемого резервуара исключается возможность несостоятельности кишечных швов.

Предлагаемый резервуар V-образной формы позволяет добиться и лучших функциональных результатов. Он состоит из двух

20

фузный полипоз толстой кишки, гипохром- ная анемия. При клиническом обследовании установлено, что вся толстая кишка, начиная от купола слепой кишки до анального канала поражена множеством мелких (диа- 5 метром 0,1-0,5 см) полипов. Патгистоло- гическое заключение - аденомазные полипы толстой кишки. Общий анализ крови: лейкоцитоз 6,7 10® в 1 л; эритроцитов 3,6 гемоглобин периферической крови 72 гл; щий белок сыворотки крови 66 г/л; 4,2 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л.

После предоперационной подготовки, которая заключалась в переливании крови, глю- хозо-солевых растворов, 26.01.84 выполнена операция. После вскрытия брюшной полости

15 диагноз диффузный полипоз толстой кишки подтвержден. Проведена мобилизация всей толстой кишки - до прямой кишки на уровне тазовой брюшины. Тазовая брюшина рассечена лирообразным разрезом на уровне перехода париентальной брюшины в висцеральную. Пересечена мышечная оболочка прямой кишки до послизистого слоя. Мышечная оболочка отслоена от слизистой оболочки до уровня внутреннего сфинктера, что соответствует верхнему краю анального канала. Толстая кишка и слизистая оболочка прямой кишки удалены. При этом подвздош- но-толстокишечная артерия, обеспечивающая кровоснабжение правой половины толстой кишки, идеоцекального клапана и терминального отдела подвздошной кишки не пересекалась. После удаления толстой кишки проведена мобилизация корня брыжейки тонкой кишки, благодаря чему удалось увеличить подвижность подвздошно-толстоки- шечной артерии. Сохраняя кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки на магистральных ветвях подвздошно-тол- стокишечной артерии, мобилизован терминальный отдел толстой кишки на протяжении 25 см с сохранением краевого сосуда. После пересечения подвздошной кишки в 25 см от ее конца оральный конец образовавшегося трансплантата низведен через мышечную оболочку культи прямой кишки и анальный сфинктер на промежность на 3 см ниже уровня ануса и фиксирован в этом положении шелковыми швами к коже промежности.

25

30

35

40

частей. Одна часть состоит из приводящего 45 Аборальный конец трансплантата прошит апи отводящего участков петли подвздошной кишки (двухпросветный резервуар), причем направление перистальтики приводящего участка изопер)истальтическое, а отводящего - антиперистальтическое. Эта часть резервуара воссоздает функцию удаленной толстой кишки. Вторая часть резервуара состоит из приводящего и отводящего участков петли подвздошной кишки и абораль- ного участка имотрансплантата - трехпро- светный резервуар, которая выполняет накопительную функцию, характерную для ампулы прямой кишки.

Пример. Больной М-к В. Г., 26 лет, поступил в клинику 11.01.84 с диагнозом: диф50

55

паратом УО-40, перитонизирован отдельными швами. Проведена дополнительная мобилизация подвздошной кишки. В 30 см от дис- тального конца подвздошной кишки образована петля путем сшивания отдельными шелковыми швами приводящего и отводящего колен образованной петли на протяжении 25 см у брыжечного края. Образованная петля опущена в полость малого таза и фиксирована отдельными шелковыми швами к ушитому наглухо аборальному концу илеотрансплантата отдельными швами на протяжении 12 см. Конец подвздошной кишки выведен в правой подвздошной области в виде илеостомы. Брюшная полость осу0

фузный полипоз толстой кишки, гипохром- ная анемия. При клиническом обследовании установлено, что вся толстая кишка, начиная от купола слепой кишки до анального канала поражена множеством мелких (диа- 5 метром 0,1-0,5 см) полипов. Патгистоло- гическое заключение - аденомазные полипы толстой кишки. Общий анализ крови: лейкоцитоз 6,7 10® в 1 л; эритроцитов 3,6 гемоглобин периферической крови 72 гл; об0 щий белок сыворотки крови 66 г/л; 4,2 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л.

После предоперационной подготовки, которая заключалась в переливании крови, глю- хозо-солевых растворов, 26.01.84 выполнена операция. После вскрытия брюшной полости

5 диагноз диффузный полипоз толстой кишки подтвержден. Проведена мобилизация всей толстой кишки - до прямой кишки на уровне тазовой брюшины. Тазовая брюшина рассечена лирообразным разрезом на уровне перехода париентальной брюшины в висцеральную. Пересечена мышечная оболочка прямой кишки до послизистого слоя. Мышечная оболочка отслоена от слизистой оболочки до уровня внутреннего сфинктера, что соответствует верхнему краю анального канала. Толстая кишка и слизистая оболочка прямой кишки удалены. При этом подвздош- но-толстокишечная артерия, обеспечивающая кровоснабжение правой половины толстой кишки, идеоцекального клапана и терминального отдела подвздошной кишки не пересекалась. После удаления толстой кишки проведена мобилизация корня брыжейки тонкой кишки, благодаря чему удалось увеличить подвижность подвздошно-толстоки- шечной артерии. Сохраняя кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки на магистральных ветвях подвздошно-тол- стокишечной артерии, мобилизован терминальный отдел толстой кишки на протяжении 25 см с сохранением краевого сосуда. После пересечения подвздошной кишки в 25 см от ее конца оральный конец образовавшегося трансплантата низведен через мышечную оболочку культи прямой кишки и анальный сфинктер на промежность на 3 см ниже уровня ануса и фиксирован в этом положении шелковыми швами к коже промежности.

5

0

5

5 Аборальный конец трансплантата прошит апАборальный конец трансплантата прошит ап

паратом УО-40, перитонизирован отдельными швами. Проведена дополнительная мобилизация подвздошной кишки. В 30 см от дис- тального конца подвздошной кишки образована петля путем сшивания отдельными шелковыми швами приводящего и отводящего колен образованной петли на протяжении 25 см у брыжечного края. Образованная петля опущена в полость малого таза и фиксирована отдельными шелковыми швами к ушитому наглухо аборальному концу илеотрансплантата отдельными швами на протяжении 12 см. Конец подвздошной кишки выведен в правой подвздошной области в виде илеостомы. Брюшная полость осушена, промыта, дренирована в боковых фланках полихлоривиниловыми дренажами. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. На четвертые сутки начала функционировать илеостома. Швы сняты на вторые сутки. Избыток низведенной подвздошной кишки отсечен 8.02.84. Выписан из клиники на амбулаторное лечение по месту жительства 11.02.84.

Поступил для второго этапа хирургического лечения 11.05.84. Состояние удовлетворительное. В весе прибавил 8 кг. Все клинико- лабораторные показатели в пределах возрастных норм. Больной активный, чувствует себя удовлетворительно. После проведения необходимых исследований 11.05.84 проведена повторная операция. После вскрытия брюшной полости установлено, что петля подвздошной кишки находится в полости малого таза, фиксирована к аборальному концу илео- трансплантата. Илеостома высечена из передней брюшной стенки. Лирообразным разрезом длиной 80 см, начинаюш,имся от илео- стомы до уровня приводяш,его колена петли, на уровне илеостомы рассечена подвздошная кишка, образуюш,ая петлю подвздошной кишки. Непрерывным кетгутовым швом сшиты медиальные стенки петли подвздошной кишки. Продольным разрезом длиной 11 см рассечен аборальный конец илеотрансплан- тата по противобрыжечному краю от ушитой культи до уровня нижней границы петли подвздошной кишки. Непрерывным кетгутовым швом сшиты прилегаюш,ие стенки аборального конца илеотрансплантата и петли подвздошной кишки, после чего двухрядным кишечным швом сшиты латеральная стенка приводяш,его колена петли подвздошной кишки с одной стороны и латераль ная стенка отводяшего колена петли подвздошной кишки и латеральная стенка аборального конца илеотрансплантата, в результате чего образовался резервуар, содержащий два просвета подвздошной кишки (выше аборального конца илеотрансплантата) и три просвета подвздошной кишки (вместе с аморальным концом илеотрансплантата). В образовавшийся резервуар через анальный

0

5

0

5

0

0

канал введена дренажная трубка. Брюшная полость промыта раствором фурациллина, дренирована. Операционная рана ушита наглухо. Дефект передней брюшной стенки в области бывшей илеостомы ушит отдельными шелковыми швами без пришивания кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Моторика тонкой кишки восстановилась на третьи сутки после операции. Удален зонд, дренируюш,ий тонкокишечный резервуар.

В первые сутки после операции частота стула составила 18-20 раз. Через 14 дн после операции частота стула составила 10- 14 раз в сутки. В амбулаторных условиях больному проводилось лечение постколэкто- мического синдрома (фестал, метацил, пепси- дил). Состояние стабилизировалось к восьмому месяцу после операции. Обследован 20 августа 1984 г. Частота стула зависит от характера питания, в среднем составляет 2-3 раза в сутки. Стул кашицеобразной консистенции. Отмечает хорошую функцию анального сфинктера, полное удержание всех кишечных компонентов.

При ирригоскопии, выполненной через 3 мес после второго этапа операции, отмечается образование значительного объема тонкокишечного резервуара, выполняюш,его функции ампулы прямой кишки. Над «ампулой вновь созданной прямой кишки отмечается образование дополнительного валика (зона соединения всех линий кишечных швов), играющая роль дополнительного кишечного жома, выше которого размеры кишки значительно меньше. При баллонографическом исследовании моторной функции созданных тонкокишечных резервуаров отмечается значительное снижение моторной активности тонкой кишки. Отмечается улучшение всасывания воды. Суточный диурез увеличился с 600 до 1000 мл в сутки. Больной восстановил исходный вес, который был до операции. Планирует восстановить трудовую деятельность (крановщик).

Предложенный способ применен в клинике при лечении 12 больных с хорошими результатами. Рекомендован в хирургическую практику специализированных стационаров.

//

,

vv ) I с

VO

/ ,/J

сриг.З

ф1/гА