Способ создания удерживающей илеостомы Советский патент 1985 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки.

После полного удаления толстой и прямой кишки и создания пожизненной илеостомы, что бывает необходимо при неспецифическом язвенной колите, тотальном полипозе, болезни Крона толстой кишки и т. д., в организме необходимо создать условия, которые способствовали бы увеличению времени контакта кишечного содержимого (химуса) со стенкой тонкой кишки, замедлению скорости его продвижения, что смягчает клинические проявления отсутствия толстой кишки.

Такие условия достигаются за счет создания удерживающей илеостомы, которую применяют как самостоятельно, так и в комбинации с тонкокишечным резервуаром.

Известен способ создания удерживающей илеостомы с оригинальной заслонкой Кока (I тип), заключающийся в том, что на месте создания заслонки проводят диатермокоагуляцию сегмента подвздошной кишки длиной 7 см на глубину серозного слоя в виде трех продольных полос, восьми поперечных циркулярных полос с интервалами в 1 см, формируют заслонку подвздошной кишки путем антиперистальтической инвагинации участка длиной 3 см подвздошной кишки и закрепляют созданную заслонку в этом положении 12 отдельными серозно-мышечными швами, наложенными тремя продольными рядами, выводят терминальный конец подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку в виде илеостомы 1.

Однако данный способ имеет существенные недостатки, заключающиеся в том, что антиперистальтическая инвагинация участка подвздошной кишки из-за наличия брыжейки затруднена, особенно у тучных людей, и после операции наложенные щвы расходятся, что приводит к расправлению созданной заслонки. Кроме того, антиперистальтическая инвагинация брыжейки вместе с участком подвздошной кишки значительно деформирует создаваемую заслонку, что нарушает ее функцию и затрудняет катетеризацию тонкой кишки через илеостому и созданную заслонку (удерживающую илеостому) для освобождения тонкой кишки от кишечного содержимого, что может приводить к повреждению созданной заслонки.

Известен способ создания удерживающей илеостомы путем формирования заслонки Кока (VII тип), заключающийся в том, что проводят диатермокоагуляцию сегмента подвздощной кищки длиной 7 см на месте создания заслонки на глубину серозного и мыщечного слоя в виде трех продольных полос и восьми поперечных циркулярных полос с интервалом в 1 см, отделяют от стенки сегмента подвздошной кишки брыжейку с краевым сосудом на всем протяжении, формируют заслонку подвздошной кишки антиперистальтической инвагинации дистального участка длиной 3 см в проксимальный участок сегмента подвздошной кишки, закрепляют созданную заслонку в этом положении отдельными серозно-мышечными швами, наложенными тремя продольными рядами, выводят терминальный конец подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку в виде илеостомы 2.

Как показывает клинический опыт и данные экспериментальных исследований, указанная заслонка отличается хорошими функциональными показателями, удерживает киг щечное содержимое при высоком внутрипросветном давлении.

Однако заслонка имеет существенные недостатки.

Во-первых, полное отделение брыжейки от стенки кишки на протяжении 7 см очень

0 опасно развитием некроза инвагинированного участка подвздощной кищки, так как известно, что кровоснабжение тонкой кищки адекватно обеспечивается за счет интрамурального сосудистого русла кишечной стенки при отделении брыжейки в пределах не более, чем на 5 см. В ранеем послеоперационном периоде это опасно развитием некроза заслонки, перфорацией подвздощной кишки и развитием перитонита, а в отдаленном периоде - рубцовой структурой созданной

0 заслонки.

Кроме того, постоянная катетеризация заслонки приводит к ее перерастяжению и развитию относительной функциональной недостаточности, что обусловлено отсутствием прочного соединительно-тканного каркаса,

5 окружающего заслонку.

Целью изобретения является предупреждение некроза, дезинвагинации и дилятации. Поставленная цель достигается тем, согласно способу создания удерживающей илеоQ стомы, включающему мобилизацию участка кишки, нанесение сетчатого повреждения его серозно-мыщечного слоя и последующую инвагинацию, при мобилизации на инвагинируемом участке кишки сохраняют часть брыжейки с краевым сосудом, а из отделенного

5 от кишки лоскута брыжейки формируют муфту и дополнительно фиксируют ею инвагинат. Способ осуществляют следующим образом.

Наносят повреждающее воздействие на сегмент подвздощной кищки (диатермокоа0гуляции, воздействие лучом лазера и др.) длиной 7 см на месте конструкции заслонки на глубину серозного и мыщечного слоя в виде трех продольных полос на 4,8 и L2 ч по окружности сегмента подвздощной кишки

5 и восьми поперечных циркулярных полос с интервалом в 1 см, отделяют от стенки сегмента подвздощной кищки брыжейку на дротяжении проксимальных 4-х см вместе с краевым сосудом, а на протяжении дистальных 3-х см - без краевого сосуда (фиг. 1).

Выкраивают лоскут из брыжейки подвздошной кишки, сохраняя кровоснабжение лоскута на сосудистой ножке. Формируют заслонку кишки путем антиперистальтической инвагинации дистального участка сегмента подвздошной кишки длиной 3 см вместе с сохранением краевого сосуда в проксимальный участок сегмента подвздошной кишки, отделенный от брыжейки (фиг. 2).

Закрепляют созданную заслонку в инвагинированном положении отдельными серозно-мышечными швами, наложенными тремя продольными рядами на 4,8 и 12 ч окружности сегментов подвздошной кишки по 4 шва в каждом ряду (фиг. 3).

Укрывают место соприкосновения проксимального и дистального участков сегментов подвздошной кишки лоскутом брыжейки на сосудистой ножке и фиксируют лоскут брыжейки в этом положении узловыми швами, выводят на переднюю брюшную стенку терминальный конец подвздошной кишки в виде илеостомы (фиг. 4).

Пример. Больной Г., 32 лет, поступил в проктологическое отделение клинической больницы № 22 г. Киева 7.III.1980 с жалобами на похудание на 14 кг за два месяца болезни, резкую слабость, недомогание, учашенный до 12-16 раз в сут. стул с примесью слизи, крови и гноя, боли в суставах, повышение температуры по вечерам до 38°С.

При клиническом исследовании установлен диагноз: острая форма неспецифического язвенного колита, тяжелое течение, тотальное поражение, деструкция стенки прямой кишки.

После проведенной предоперационной подготовки в течение 7 дней, которая заключалась в переливании крови, белков,глюкозосолевых растворов. 15.III.1980 больной оперирован под эндотрахеальным наркозом.

Брюшная полость вскрыта срединным доступом. При ревизии установлено тяжелое поражение всей толстой и прямой кишки. Выполнена- проктоколонэктомия. В 25-ти см от конца подвздошной кишки создана петля, между приводяш,им и отводящим сегментом которой на протяжении 15-ти см сформирован анастомоз «бок в бок, благодаря чему создан тонкокишечный резервуар - накопитель тонкокишечного содержимого (химуса).

Терминалйный участок подвздошной кишки длиной около 10 см использован для создания удерживающей илеостомы. На месте конструкции заслонки - проксимальных 7-ми см терминального участка подвздошной кишки повреждена лучом лазера «Скальпель 1 на глубину серозного и мышечного слоя в виде трех продольных полос на 4, 8 и 12 часов по окружности сегмента подвздошной кишки и восьми поперечных циркулярных полос с интервалом в 1 см.

В этом участке от стенки сегмента подвздошной кишки отделена брыжейка на протяжении проксимальных 4-х см вместе с крае вым сосудом, а на протяжении дистальных 3-х см - без краевого сосуда. Из брыжейки,

отделенной от кишечной стенки, выкроен лоскут на сосудистой ножке. На подготовленном сегменте подвздошной кишки сформирована заслонка путем антиперистальтической инвагинации дистального участка сегмента подвздошной кишки длиной 3 см вместе с сохраненным краевым сосудом в проксимальный участок сегмента подвздошной кишки, отделенный от брыжейки. Созданная заслонка закреплена в этом положении отдельными швами. Линия соприкосновения проксимального

5 и дистального участков сегмента подвздошной кишки укрыта лоскутом брыжейки, который фиксирован к проксимальному и дистальному участкам сегмента подвздошной кишки отдельными швами. Дистальные 3 см терминального участка подвздошной кишки выведены на переднюю брюшную стенку в виде илеостомы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые 6 суток после операции проводилась постоянная аспирация кишечного химуса зондом, введенным через удерживающую илеостому. После восстановления перистальтики кишечника, с 7 послеоперационных сут проводилась катетеризация резервуара из петли подвздошной кишки,

Q через удерживающую илеостому.

Отмечена хорошая функция удерживающей илеостомы - практически полное удержание кишечного содержимого, что не потребовало применения калоприемников. Катетеризацию через удерживающую илеостому

больной проводил самостоятельно 2-3 раза в сут. Трудностей при выполнении этой процедуры не отмечает. Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии 23.IV. 1980 для продолжения амбулаторного лечения по месту жительства.

Таким образом, предлагаемый способ создания удерживающей илеостомы в сравнении с известным имеет ряд преимуществ. Так, полное отделение брыжейки от стенки

5 подвздошной кишки проводится на протяжении только 4-х, а не 7-ми см, как в известном способе, что не приводит к нарушению кровоснабжения и жизнеспособности стенки тонкой кишки. Дистальные 3 см участка подвздошной кишки кровоснабжаются за счет

0 краевого сосуда. При инвагинации ди,стального участка подвздошной кишки при создании заслонки краевой сосуд не перегибается, что также положительно сказывается на кровоснабжении заслонки. Инвагинация участка подвздошной кишки вместе с краевым сосудом практически не вызывает деформация создаваемой заслонки, так как толщина инвагинируемых тканей (краевой сосуд

СПОСОБ СОЗДАНИЯ УДЕРЖИВАЮЩЕЙ ИЛЕОСТОМЫ, включающий мобилизацию участка кишки, нанесение сетчатого повреждения его серозно-мышечного слоя и цоследуюи ую инвагинацию, отличающийся тем, что, с целью предупреждения некроза, дезинвагинации и дилятации, при мобилизации на инвагинируемом участке кишки сохраняют часть брыжейки с краевым сосудом, а из отделенного от кишки лоскута брыжейки формируют муфту и дополнительно фиксируют ею ннвагинат. сд со 00 со со