Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца Советский патент 1988 года по МПК G01N33/53 

to

(Г)

о tc

сю

. Изобретение относится к медицине,

именно к лабораторной диагностике, может быть применено для прогнози- ования течения послеоперационного йериода у больных с врожденным поро ком сердца (ВПС).

Целью изобретения является повыше ние точности способа.

Способ осуществляют следующим об- рраэом.

Для исследования у больного берут из пальца капиллярную кровь за 1-2 дня до операции (лучше за 1 день до операции) в объеме 0,10 мл в капил- ляр, предварительно промытый раствором буфера рН 7,2, затем из капилляра кровь помещают в лунки пластиковой пластины по 0,05 мл, всего две лунки. В первую лунку добавляют 0,025 мл фосфатного буфера - это спо-нтанный , во вторую лунку добавляют 0,025 мл раствора лимфо- кина (концентрация которого 120мкг/мл изготавливается по методике С.П.Рас- санова).

В обе лунки, где помещена кровь и стимуляторы, добавляют 0,025 мл

2%-ного раствора нитросинего тетразо- лия, затем пластину помещают в терме- стат или водяную баню на 30 мин при . После инкубации из лунки после предварительного перемешивания извлекют инкубационную смесь и помещают на предметное стекло , делают мазки, фикс руют в течение. 5 мин в метаноле и докрашивают 2%-ным раствором метилового зеленого. Мазки промывают проточной водой, сушат и микроскопируют под иммерсией. Б каждом мазке просматрива- ют 100 нейтрофилов и учитывают процент клеток, содержащих грубодисперс- ные отложения диформазана. Вычитают из индуцированного НСТ-теста показатели спонтанного НСТ-теста, чтохарак теризует функциональный резерв нейт- рофильного фагодитоза. В такой же последовательности выполняют исследование через сутки после операции, но кровь можно получать из катетера, .ходящегося в-вене или путем прокола пальца (капиллярная кровь). Динамику определяют по показателям до операции и после операции, принимая большее число за 100%, определяя таким обра- зом процент изменения в стороцу повышения или понижения. За, динамику показателей учитывают сдвиги ke менее, чем на 2б%, в ту или иную сторону. Затем проводят сравнительный анализ полученных данных показателей фагоцитоза с клиническими особенностями течения врожденного порока сердца до операции и затем в послеоперациг онном периоде и на каждом этапе больному определяют вероятность благоприятного течения послеоп врационного периода или неблагоприятного.

Пример 1, Больная К,, 11 лет поступила в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, одышку и цианотическую окраску лица. Врожденный порок выявлен с рождения. При„ поступлении в клинику вес 20,8 кг, рост 138 см. При.аускультации над основанием сердца выслушивается гру- бьш систолический шум;-акцента над легочной артерией П тона нет (.ослаблен ЭКГ; ритм синусовый,86 в минуту,резкая правограмма, гипертрофия-дилятация правого предсердия, гипертрофия и систолическая перегрузка правого желудочка. Рентгенологически: во время зондирования сердца обнаружен дефект |межпредсердной перегородки (ДМПП), через него катетер легко прошел в левые отделы сердца - левый желудочек. На левой вентрикулографии данны за антривентрикулярную коммуникацию нет. Градиент давления на выходе из легочного ствола равен 140 мм рт.ст. На ангиограмме отчетливо виден клапанный стеноз легочной артерии, диаметр струи 0,4 мм, постстенотическое расширение, выраженная подклапанная гипертрофия. Диагноз: триада Фалло.

Проведена открытая легочная валь- вулопластика в условиях крайне-цербо ральной гипотермии (КЦГ), расширение подклапанного стецоза легочной артерии, общая продолжительность операции 105 мин.

До операции определен функциональный резерв нейтрофильного фагоцитоза (ФРНФ), который был равен 10, через сутки после операции резерв снизился до 7, что отражало (отрицательную динамику) снижение от исходного резерва на 30%. Таким образом, анализируя показатели до операции, можно было предполагать осложненное течение послеоперационного периода, так как показатель резерва был ниже 20, дальнейшее снижение показателя относительно , исходного, подтверждало дооперационный прогноз по развитию гнойно-септических осложнений.Данные

показатели фагоцитоза коррелировали с клинически тяжелым течением с первых дней послеоперационного периода. Так, у больной через сутки после операции отмечалась отечность операционной раны, а на третьи сутки появилось гнойное.отделяемое из раны, состояние больной рассматривалось как тяжелое. На основании низких резервных возможностей фагоцитоза и начальных клинических проявлений гнойно септи- ческих осложнений, больной расширено антисептическое лечение: комплекс антибиотиков, антистафилококковая плазма и гаммаглобулин, дренирование переднего средостения, на фоне проводимого лечения резервные возможности фагоцитоза оставались сниженными - 8. К шестым суткам после операции пока- зателй фагоцитоза повысились выше исходных до 15, что свидетельствовало об адекватной терапии и указывало на благоприятный дальнейший исход. Бактериологические посевы отделяемого из раны дали рост стрептококковой флоры. Следует отметить, что анализ крови, температура тела, уровень фибриногена оставались на уровне нормы. Следовательно, данный способ прогнозирования решает вопросы о возможности развития гнойно-септических осложнений у больных со сниженными резервными показателями системы нейтрофиль- ного фагоцитоза. Оценка показателей ФРНФ в динамике позволяет судить об эффективности проводимой терапии. В результате своевременного применения целенаправленного лечения осложнения у больной закончились выздоровлением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 25-й день после операции.

Пример 2. Больной К., 15 лет. поступил в клинику без жалоб для решения вопроса об оперативном лечении врожденного порока сердца, выявленного в возрасте до трех лет. При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски без признаков цианоза. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно везикул лярное дыхание. Над областью сердца видимых изменений грудной клетки нет, верхушечный толчок в V межреберье, границы сердца расширены вправо, левые отделы не увеличены. Аускульта

5

тивно выслушивается систоло-диастоли- ческий шум нйд основанием сердца, на сосуды шум не проводится. Артериальное давление на руках 145/40 мм рт.ст. Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая.

На рентгенограмме грудной клетки легочные поля прозрачны, немного усилен легочный рисунок. Корни структурны, синусы свободные. Сердце сре- динно расположено, не расширено ( 50%). Небольшая гипертрофия желудочков. Предсердия не увеличены, легочная дуга не выбухает, расширена .

На основании клинико-рентгеноло- гических данных установлен диагноз: открытьш артериальный проток.

Произведена перевязка открытого артериального протока двумя лигатурами. Общая продолжительность операции 75 мин.

Исследован функциональный резерв 5 фагоцитоза, который составил 19,что рассматривалось, как неблагоприятный показатель по вероятности развития осложнений восп алительного характера.

Б дальнейшем функциональный резерв снизился до 14, что отражало отрицательную динамику в наблюдении за резервом фагоцитоза, так как снижение составило 26%, т.е. более 20%. Изменение показателей фагоцитоза коррелировало с клиническим течением послеоперационного периода. Состояние больного после операции бьшо средней тяжести, показатели гемодинамики стабильные, но уже на третьи сутки после операции больной предъяГвил жалобы на боли в области операционного шва,без наличия внешних признаков воспаления на фоне снижения показателей фагоцитоза. К 7-м сут после операции показатели фагоцитоза оставались сниженными 16. При снятии швов с раны отмечено серозное отделяемое и расхождение краев операционной раны. Больному начато противовоспалительное лечение и показатели резерва фагоцитоза на фоне клинического улучйгйния стали повышаться, что отражало адекватный характер проводимого лечения. Явления воспаления стихли, рана зажила вторичным натяжением. Больной выписан на 35-й день, после операции. Таким образом, по функциональному резерву фагощггоза . больной относился к группе риска в

0

5

0

5

0

5

до|опёрациомном периоде и через сутки после операции (на основе отрицательной динамики резерва) оставался в группе повышенного риска по развитию воспалительных осложнений, что и подтвердилось в процессе наблюдения за бальным. Включение в противовоспали- т4льное лечение комплекса мероприя- Tiku консервативной и активной хирур- о г ческой обработки позволило добитьхороших результатов лечения.

Пример 3. Больной Е., 12 лет, поступил в клинику без жалоб, Врожсутки бьшо средней тяжести, но уже к J-му дню послеоперационного периода отмечалось удовлетворительное Состояние.

В дальнейшем показатели фагоцитарного резерва повысились до 46, что коррелировало с общим клиническим улучшением в состоянии больного и на 10 сут после операции больной бьш выписан 3 удовлетворительном состоянии домой Таким образом, нормальные показатели фагоцитоза до операции и стабильное повышение их в послеопе

Изобретение относится к медицине, касается лабораторной диагностики, предназначено для прогноза послеоперационного течения у больных с врожденным пороком сердца (ВПС). Цель изобретения - повьшение точности способа. Для этого в пробу крови пациента, взятую за сутки до операции, добавляют 2%-ный р-р нитросине- го тетразолия, затем инкубируют и докрашивают 2%-ным р-ром метилового зеленого. Подсчитывают процент клеток, содержащих грубодисперсные отложения диформазана. Ставят реакцию спонтанного и индуцированного восстановлений нитросинего тетразолия, стимулированного лимфокинами до операции и в динамике после операции. Определяют разницу уровней между индуцированным и спонтанным восстановлениями. По значениям зтих показателей прогнозируют течение послеоперационного периода. с (Л

денный порок диагностирован на втором 15 рационном периоде свидетельствовало о

30

35

гЬду жизни, при поступлении состояние уровлетворительное. Кожные покровы видимые слизистые без признаков laHosa. Перкуторно над легкими ясный |егочный звук, дыхание везикулярное. 20 Теркуторно границы сердца не расшире- , верхушечный толчок в V межреберье, Лева от грудины выслушивается систо- ический грубый шум, который провотся в левую аксилярную область. 25 I тон над легочной артерией усилен.

вот мягкий безболезненный, печень и Селезенка не пальпируются

ЭКГ: ритм синусовый, правый . тип, вертикальная ЭПС; гипертрофия левого Желудочка.

ФКГ: I тон усилен, во II межре- берье фиксирован высокоамплитудный систолический шум.

Рентгенологически: сердце не расширено, умеренная гипертрофия желудочков, предсердия не увеличены,слег- ка выбухает легочная дуга (индекс Мура равен 32%)„ Аорта обычной формы,

На основании клинико-рентгеноло- гических и инс.трументальных данных диагноз: дефект межжелудочковой пе- регородки.,

Исследованы фагоцитарные показатели, которые составили 24, что свидетельствовало о хороших показателях защиты.

Произведено ушивание дефекта меж- желудрчковой перегородки в условиях КЦГ. Общая продолжительность операции 80 мин.

Повторное исследование показателей фагоцитарного резерва, которые составили 38, т.е. отмечается положительная динамика (повьш1ение рез.ерва боль- ше 20% от исходного уровня), указывало на благоприятные тенденции в тече«- нии послеопеиационного периода по воспалительным осложнениям. Состояние больного после операции в первые

40

45

50

55

0

5

5

0

5

0

5

хороших возможностях фагоцитоза и организма в целом к оперативному воздействию.

П р и м е р 4. Больная П., 6 лет, поступила в клинику с жалобами (со слов матери) на повышенную утомляе- мость . Врожденный порок выявлен с рождения. При поступлении в отделение вес 16,5 кг, рост 110 см. При аускультации во H-1II межреберье у левого края грудины выслушивается умеренный систолический шум, отчетливое усиление II тона над легочной артерией.

ЭКГ: ритм синусовый, левограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гнса. Гипертрофия прайого предсердия, комбинированная гипертрофия желудочков.

Рентгенологически: гиперволемия легких, расширение корней легких.

При зондировании сердца: катетер из правого предсердия свободно проводится в левый желудочек.

Левая киновентрикулография: контрастное вещество заполняет левый желудочек, аорту, ее ветви. Выводной отдел левого желудочка деформирован- по,типу гусиной шеи. Видна струя контраста из левого желудочка в левое предсердие и правое с последующим заполнением правого желудочка и легочной артерии.

ЭКГ; размеры правого желудочка увеличены, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

На основании клинико-инструмен- тального обследования диагноз: открытый атриовентрикулярный канал (АВК).

До операции определен ФРНФ, кото- рьй составил 20.,

Проведена операция: пластика первичного дефекта в условиях экстракорпорального кровообращения.

Через сутки после операции вновь определен показатель ФРНФ, который составил 32, что отражало положительную динамику (повышение) на 7 единиц, т.е. больше 20%. Представленная динамика указывает на благоприятное течение послеоперационного периода в отношении воспалительных осложнений. Состояние фагоцитарного резерва коррелировало с состоянием больной в послеоперационном периоде.

Рана зажила первичным натяжением, послеоперационный период протекал без воспалительньпс осложнений. Боль-. ная выписана в. удовлетворительном состоянии.

Таким образом, несмотря на пограничные показатели фагоцитарного резерва, по которым трудно было сказать 20 вьппение) показателей в 58 случаях отдо операции об исходах течения послеоперационного периода, в дальнейшем - через сутки, судя по положительной динамике показателей, у больной осложнений воспалительного характера (фагоцитарных) не должно быть.

Iэтап прогнозирования - доопера- ционный.

Из общего числа обследованных . у 38 больных до операции отмечались сниженные показатели ФРНФ ниже 2U (средние 14,2+0,63), осложнения наблюдались в послеоперационном периоде у 30 больных, но в 8 случаях осложнений у больных не наблюдалось. Следовательно, неблагоприятный прогноз возможен в 79% случаев. Из 57 боль- ньгх с показателями ФРНФ вьше 20 (средние 30±1,3) неосложненное течение послеоперационного периода отмечалось у.50 больных, а в 7 случаях наблюдались осложнения. Следовательно, возможность благоприятного прогноза составляет 87,8%.

IIэтап прогнозирования - послеоперационный (через сутки после операции) .

Из 95 обследованных у 39 больных показатели ФРНФ были ниже 20 (сред- кие 8,9+0,91), осложнения наблюдались у 35 больных, а в 4 случаях осложнений не наблюдалось. Следовательно, возможность правильного прогноза по неблагоприятному течению послеоперационного периода составляет 89.,7%. В 56 случаях показатели ФРНФ были выше 20 (средние 43,0+1,5), в 54 случаях у больных отмечалось нерсложнен- ное течение послеоперационного периода, а у двух больных наступили осложнения. Следовательно, возможность правильного прогноза по благоприятному течению послеоперационного периода составляет 93,2%.

III этап прогнозирования - оценка динамики показателей относительно исходных Сдооперационных).

Из 95 обследованных в 37 случаях отмечалась отрицательная динамика, а осложнения наступили у 36 больных, один больной, несмотря на отрицательную динамику, осложнений не имел. Следовательно, возможность правильного прогноза по неблагоприятному течению послеоперационного периода по этому признаку составляет 96%. Из 59 больных с положительной динамикой (помечалось отсутствие осложнений, а у одного больного наблюдались осложнения. Следовательно, возможность правильного прогноза ПС течению послеоперационного периода составляет 97%.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа заключается в повьпаении точности прогнозирования с 75% (в известном способе) до 96%,

в создании возможности прогнозирования за 1-2 дня до операции (в известном способе только после операции); в создании возможности оценки эффективности проводимого лечения в послеоперационном периоде, причем при динамическом выполнении теста по определению ФРНФ в послеоперационном периоде можно прогнозировать развитие первой ни- фильтративной фазы воспаления, с которого начинается любое осложнение воспалительного генеза.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с врожденным пороком сердца путем иммунологического исследования биологического материала, отличающийся тем, что, с целью повышения точности способа, ставят реакцию спонтанного и индуцированного восстановлений нитросинего тетразолия,стимулированного лимфокинами, до операции и в динамике после операции определяют разницу уровней между индуцированным и спонтанным восстановлени-

ями и при значении этого показателя более 2Q% До операции и положитель-

9142902810

ной динамике после операции прогнози- ном случае неблагоприятное течение PVTOT благоприятное, а в противополож- послеоперационного периода.