Способ подвздошно-паховой лимфаденэктомии Советский патент 1989 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при злокачественных новообразованиях, метастазирующих в паховые и подвздошные лимфоузлы.

Цель изобретения - предупреждение трофических расстройств и послеоперационных грыж.

Способ осуществляют следующим образом.

На операционном столе больной находится в положении На спине. Нижняя конечность на стороне операции несколько отведена, ротирована кнаружи, чуть согнута в коленном суставе, под который подкладывается небольшой валик. Мошонку подшивают

к противоположному бедру. Вертикальный разрез кожи от уровня на 2-3 см выше и медиальнее передней верхней подвздошной ости проводят над средней частью пупартовой связки и за- канчивают у вершины треугольника Скарпа. Мобилизацию кожных лоскутов производят в пределах поверхностной фасции, толщина клетчатки на лоскутах в среднем равна 0,5 см. При метастазах злокачественной меланомы, крупных метастазах плоскоклеточного рака кожу над ними иссекают. Обнажают подвздошную область и треугольник Скарпа. Подкожными границами блока удаления являются: снаружи - передняя верхняя подвздошная ость, сверЯ

00 Јь СО Јь Ј

.1

ху - линия, проведенная на 2-3 см выше и параллельно пупартовой связке внутри - лобковый бугорок. На- бедре границы резекции проходят по наруж- ному краю портняжной мышцы и по внутреннему краю длинной приводящей мышцы до вершины треугольника Скарпа. Прежде всего отделяют подкожные ткани в пределах границ удаления с брюшной стенки до апоневроза наружной косой мышцы и отделяют их вниз до уровня ниже пупартовой связки. Потом вскрывают влагалище портняжной нышцы по ее наружной поверхности от места прикрепления к передней подвздошной ости к вершине треугольника Скарпа. Ее передний листок отслаивают с надлежащими тканями по направлению к внутреннему краю мышцы, при этом бедренный нерв сохраняют, хотя некоторые сенсорные ветви пересекают Медиально рассекают фасцию длинной приводящей мышцы от лобкового бугорка до вершины бедренного треугольника. При мобилизации блока у вершины треугольника Скарпа лигируют и пересекают большую и добавочную подкожные вены, лигируют клетчатку при разделении для профилактики лимфо- нстечения. У вершины треугольника Скариа обнажают бедренную артерию и вену. Адвентицию сосудов рассекают и отделяют кверху вмесие с препаратом. В области овальной ямки большую подкожную вену пересекают и лигируют у места впадения в бедренную. Таким образом, паховые лимфатические узлы, заключенные в фасциальной оболочке, оказываются мобилизованными. Самый верхний лимфоузел, расположенный в сосудистой пазухе медиально от бедренной вены, также мобилизуют . Рассекают пупартову связку на 2-3 см латеральнее бедренной арте- рии, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы линейным разрезом к точке на 2-3 см выше и медиальнее передней верхней ости. Если требуется, то производят резекцию пупартовой связки и брюшной стенки вместе с опухолью. Перевязывают нижнюю эпигаст14

ральную артерию у места ее отхожде- ния. Брюшинный мешок тупо и остро отделяют от брюшной стенки и забрю- шинного пространства и смещают вверх медиально, обнажая подвздошные сосуды до бифуркации аорты.

15

20

25

, JQ . 484344

Этап подвздошной лимфаденэктомии производят субфасциально и в пределах тазовой, поясничной, подвздошной фасций. Уровень лимфаденэктомии зависит от состояния подвздошных лимфоузлов. Латеральной границей удаления является поясничная мышца, а медиальной - запирательный нерв. Препарат, содержащий забрюшинную, под- брюшинную, паховую клетчатку с лимфатическими узлами в блоке, удаляют. Брюшинный мешок опускают на прежнее место. Апоневроз наружной косой мышцы и пупартову связку ушивают отдельными швами (шелк, капрон, лавсан № 4). Пупартову связку подшивают к жимбернатовой и остаткам подвздошно- гребешковой фасции. Подвздошную ямку дренируют аспирационным дренажом. Для укрепления и пластики пупартовой связки и рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота выкраивают лоскут широкой фасции на питающей ножке в области переднена- ружной поверхности бедра на стороне операции. Для этого в области передней верхней подвздошной оси широкую фасцию не рассекают и сохраняют неповрежденной мышцу, натягивающую фасцию. Размеры выкроенного лоскута соответствуют размерам пупартовой связки и прилежащим 4-5 см апоневроза наружной косой мышцы живота. Если опухоль или метастатические лимфоузлы поражают пупаптову связку и апоневроз наружной косой мышцы живота, их иссекают, и в этом случае размеры выкроенного лоскута соответственно увеличивают. Лоскут на питающей ножке укладывают на область рассеченной (или иссеченной) пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают отдельными швами к пупартовой связке или ее остаткам, апоневрозу наружной косой мышцы живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке. Затем портняжную мышцу мобилизуют из влагалища по ее наружному краю, перемещают медиально путем ротации, прикрывая бедренные сосуды, и подшивают к пупартовой связке и мышцам приводящей группы. Если не удается подшить портняжную мышцу вследствие индивидуаль- 55 ных анатомических особенностей пациентов либо характера самой опера- ции мобилизуют длинную приводящую мышцу, отсекая ее от лонного бугорка и не нарушая при этом ее крово30

35

40

45

50

51

снабжения, и перемещают ее латераль- но. Мобилизованными мышцами прикрывают обнаженные бедренные сосуды, затем мышцы сшивают между собой и подшивают к пупартовой связке, чтобы исключить их смещение. Через дополнительные разрезы вводят два дренажа: один - в забрюшинное пространство, другой - в область дна треугольника Скарпа и подключают их к активному отсосу. Дренаж оставляют на 5-8 суток. Заканчивают операцию наложением швов на кожу.А

После операции оперированную конечность укладывают на шину Беллера, а на паховую область накладывают мешочек с песком. Больного мобилизуют на 7-8 суток после операции.

Пример. Больной С., 65 лет, поступил с жалобами на наличие язвы в правой подвэдошн о-паховой области. Считает себя больным с 1938 года, перенес огнестрельный перелом правого бедра. После этого возник остеомиелит правой бедренной кости, который осложнился остеомиелитическим свищем. Больной многократно лечился у травматологов, но безрезультатно. В области свища возникла увеличивающаяся опухоль. Больному была произведена операция - вскрытие гнойника правой подвздошно-паховой области, была взята биопсия. Патогистологи- ческое заключение: в кусочке ткани обнаружен плоскоклеточньй рак. Больной направлен в облонкодиспансер. При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа и слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания, в легких дыхание везикулярное, сухие, рассеянные хрипы. Сердце - тоны ясные, ритмичные, ч.с.с. 72 в/мин, АД 130/90 мм рт.ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. В правой поивздошно- паховой области имеется опухоль, размером см, в центре которой,- изъязвление размером см. Края язвы подрытые, распад тканей, фибрин, зловонный запах. Опухоль малоподвижная, безболезненная. Паховые лимфоузлы в виде конгломерата, который сливается с опухолью. Дно язвы расположено над бедренными сосудами,

0

5

0

5

0

5

0

5

0

5

4ь

наблюдается передаточная пульсация в области дна язвы. Пульс на артериях стопы справа ослаблен. Во время подготовки к операции и обследования больного проводилась интенсивная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия. Произведена прямая нижняя хромолимфография, на лимфо- граммах, которые сделаны через 24, 48 и 72 ч, обнаружен полный лимфатический блок, граница которого совпадает с нижним краем опухоли на бедре. Клинический диагноз: рак кожи правой подвздошно-паховой области TjNzM0.

Под наркозом произведен элиптоид- ный разрез в правой подвздошно-паховой области. Начало разреза на уровне на 2-3 см выше и кнутри от передней верхней подвздошной ости, конец - у вершины бедренного треугольника. Язва подвэдошно-паховой области иссечена на расстоянии 5 см от ее краев. Резецированы вовлеченные в опухоль наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, пупартова связка, семенной канатик, портняжная мышца. Кожа над язвой ушита, чтобы прекратить поступление инфицированного содержимого в операционное поле. Кожные лоскуты отсепарированы в пределах поверхностной фасции, на брюшной стенке на 5 см выше и параллельно пупартовой связке, снаружи - до передней верхней подвздошной ости, медиально до лобкового бугорка, на бедре границы мобилизации проведены по наружному краю портняжной и внутреннему краю длинной приводящей мышц от места их прикрепления вверху до вершины треугольника Скарпа внизу. Подкожные ткани на брюшной стенке в пределах границ мобилизации иссечены до апоневроза наружной косой мышцы и присоединены к препарату. Выше границы резецированной брюшной стенки последняя рассечена к точке, расположенной на 3 см выше и кнутри от передней верхней подвздошной ости. Брюшинный мешок смещен вверх и влево, перевязана и пересечена нижняя эпигастральная артерия у места от- хождения от наружной подвздошной артерии. При ревизии обнаружены увеличенные, плотные наружные подвздошные лимфоузлы числом 3, диаметром до 2,5 см, серого цвета, подозрительные на метастатические. Произведено субфасциальное удаление наружных подвздошных и запирательных лимфо

узлов, которые присоединены к препарату. Далее произведена паховая субфасциальная лимфаденэктомия с удалением поверхностных и глубоких лимфоузлов в пределах бедренного треугольника . Гемостаз. Брюшная стенка послойно зашита, с целью закрытия дефекта иссеченных апоневроза наружной косой мышцы ( см) и пупартовой связки (около 6 см) из широкой фасции в области передненаружной поверхности правого бедра выкроен лоскут размером см на питающей ножке в области передней .верхней подвздошной ости. Лоскут перемещен ha область дефекта и фиксирован отдельными капроновыми швами к апоневрозу наружной косой мышцы, остаткам пупартовой связки, лонному бугорку, жимбернатовой связке. Далее мобилизована по наружному краю портняжная мышца, а по внутреннему краю - длинная приводящая мышца. Мобилизованные мышцы сближены. Ими укрыто ложе бедренных сосудов, они сшиты отдельными кетгутовыми швами. В подвздошную ямку и подлоскутное пространство введены аспирационные дренажи, которые выведены через дополнительные разрезы. Кожа зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал с незначительным загноением в области пупартовой связки тем, где была опухоль. Дренаж удален на 8 сутки, швы сняты на 12 сутки. Ходить больно му разрешено на 9 сутки, выписан на 22 сутки с выздоровлением.

Патогистология: опухоль имеет строение плоскоклеточного ороговеваю щего рака с распадом, инвазией в клетчатку, мышцы, семенной канатик.

Осмотрен через 5 месяцев после операции. Послеоперационный рубец 30 см, линейный, мягкий, подвижный

5

0

0

5

0

безболезненный. Данных за рецедив, метастазы нет. Грыжевых выпячиваний в области иссеченной пупартовой связки нет.

Предлагаемый способ позволяет радикально выполнять подвздошно-пахо- вую лимфаденэктомию при распространенных опухолях, локализованных в регионарно зависимых областях, обеспечивает оптимальный доступ к подвздошным лимфатическим узлам, сохраняя при этом принцип футлярности и блоковости диссекции. Кроме того, предлагаемый способ позволяет сделать полное замещение пупартовой связки и прилежащей части апоневроза наружной косой мышцы живота, что предотвращает образование послеоперационных грыж, а способ пластики I ложа бедренных сосудов позволяет заполнить подлоскутное пространство и предохранить сосуды от раневых осложнений. Учитывая это. способ может быть рекомендован для практического применения.

Формула изобретения

Способ подвздошно-паховой лимфа- денэктомии, включающий укрытие бедренных сосудов, отличающийся тем, что, с целью предупреждения трофических -расстройств и послеоперационных грыж, трансплантат из широкой фасции бедра на сосудистой ножке подшивают к пупартовой связке, апоневрозу наружной косой . мышцы живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке, а затем мобилизуют по наружному краю портняжную мышцу и длинную приводящую по внутреннему, после чего эти мышцы сшивают между собой впереди бедренных сосудов и фиксируют их к пупартовой связке.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при злокачественных новообразованиях, метастазирующих в паховые и подвздошные лимфоузлы. Цель изобретения - предупреждение трофических расстройств и послеоперационных грыж. Цель изобретения достигается путем укрытия магистральных бедренных сосудов после иссечения покровных тканей в едином блоке с пораженными лимфатическими узлами. Трансплантат из широкой фасции бедра на сосудистой ножке подшивают к пупартовой связке, а по неврозу наружной косой мышцы живота, лонному бугорку к жимбернатовой связке. Затем портняжную мышцу мобилизуют из влагалища по ее наружному краю, перемещают медиально путем ротации, прикрывая бедренные сосуды, и подшивают к пупартовой связке и мышцам приводящей группы. в ложе бедренных сосудов подводят дренаж на 5-8 сут. После операции оперированную конечность укладывают на шину Беллера на 7-8 сут.