Способ регулирования периферического кровообращения у больных в послеоперационном периоде Советский патент 1989 года по МПК A61B10/00 

Изобрете 1ие относится к Me;ui uiHc, регно к реаниматсх(;гни.

Цел изобретения - профилактика

НОВОС аЛИТе.).Х ОСЛО/К |1М 11Й бо.,:х

1осле onepa un i а r)pio:ii oi i(i.те-;.

Сиособ осу И(.. яется с.те iy( образом.

Бо.тыюму ро;)одя1 исслсдо а ис ()6:iiei o

НерН(})ер 1ЧеСКС) О . (ОИС) (. ) ннте рал1Д С й (|) тела iio

М. И. ТИ1.. i) прем я 11H((jV4ilO ii i) t . .ЧОС 1С()ера) С|)|(МЛ СО СКОрОСТЬ О Г)() i ЧСре l 30 Прово.тяг (онто|ии е 1сс. Сдо(, если ко.теба1 ия (ЛК 1а.ходягся в .U)iy с и. предела.х (ie 6o.iee Ii30% от ис.(;

уровня, Ир1Н1ЯТО Ч) за П)0/,,), I O

. ме) ie )Н 1мается, есл( и.змс- OIK и)е1) )т нрсдел : но(1мал. KO. ie6ai iil. то :и1ДЯТСЯ С азМ O. I 1Т1 ЧССкие с()едстт(а .ти,e растворы согрс- ваю1 до ), , а ее л; о; .с- чается значит е.тыюе иеличен и ОИС., то О г об )е.М ИНфуЗ(1, )Т СКО(хн м. р.ш дсния раство ов.

ОНС выбрано с учетом т()Ч). что ноказател) ри ди ам 1ческо 1 icСЛ1- -.он.а ЛИ( дает ОЗМОЖ(()СТ )О. )Оiia, 1 ;мсне ия тканево Ч) К 1овото1-:а и ,..иНЧ, jiC ,- И110 и1НИе Пер ,|)е |i 1ЧеС чО -о К|Н1- ВО(.ГННЯ )аКТИЧеСКИ в pca,T)iOM маС табс ;реме и (д.тя расчета -л ок) ока.(аТС |М рсбустс;; 4 .).

I .:. la ае B)ic rpoci eKT i loro .

. Н|1уЗ О П 0 1 бп.,Х i И1-;)в.е- ТОрЫС OC.i« о .4 iia ;1|.|01ннои :i(/.(. 11ссл1- , 1роведе п.е ,

)() М; растворов с раз,. , чОП1)С ,0, 110ка.за.,ка.к скорост в, |1.ияст ia О11( За HH.i ./, В ,яты 1оказател1 ()( ы ре.т нача- и ф .|(. T cpai. и.нваи;(м 100 М, } ас1 вора со скоросмдо Ы) ш

ПИ .. | i;).. СО1Д а 5И. О ,1,1,. :; ,| . Ир CKOpi:i Т 81) ка / :; 1108,,,, а скоросп

ел

а СП

00

()() кап/мин - 128,9%. Таким образом уста- иов.пено, что увеличение скорости вливания иовы;иает ОПС. Качественный состав ин(}п зионной среды мало влияет на исследуемые ноказатели, поэтому этот фактор не учитывался.

Исследования, в основном, нроводились у больиы.х пожилого и старческого возраста, поскольку у них меньше резервные воз- можностп организма н легче выявить отклонения, которые в молодом возрасте перекрываются компенсаторными механизмами. При сравнении показателей ОПС в доопераци- онном периоде у плановых больных молодого и пожилого возраста, у последних выявлено увеличение ОПС, которое составляло 125,8%, от принятого за 100% у молодых. В послеоперапионном периоде (ближайшие пять сугок) повыи ение ОПС у пожилых было незначительным - в среднем на 2-3%.

Показатели ОПС у больных пожилого возраста, оперированных в плановом порядке, кПа/. |, приведены в табл 1.

При инфузионной терапии, проио;и1мой и noc, ieO iepaiuioniiOM периоде, отмечаются значительные вариации ОПС.

Таким образом, оптимальная средняя скорость введения растворов, не вызываюп1ая повьинения ОПС, составляет 60 кап/мин. В дальнейших исследованиях соблюдался такой режим вливания. ОПС контролировалось через каждые нерелитые 100 мл раствора.

Выбор этапного исследования изменений ОПС после введения 100 мл жидкости обус- .ювлен реальностью повседневной деятельности. Поскольку этот объем легко поддастся изме)ениям, так как градуировка флаконов для инфузионных препаратов и растворов для парентерального питания соответствует изменениям объема в 100 мл. Обьемы инфузио1П1ой терапии и паренте- рально1Ч) 1П1тания, назначаемые бо.тьным R раннем п()с, 1еоперационном периоде, практически всегда кратны 100. При установленном ежимо инфузионной терапии со скоростью 6(1 кап/мин контроль за ОПС осуществляется через :50 мин, что позволяет достаточно бысгро зафиксировать его значительные изменения и провести профилактические мероприятия.

Пример. В.1ияние скорости введения раствора на величину ОПС.

Рм),1ьная В., 62 лет. Диагноз -- рак сигмовидной КИН1КИ. Плановая операния резекция сигмовидной КИП1КИ.

В послеонерапионном периоде проводилась ннфузионная терапия н контроль за ОПС. Пнфузионная терапия начата со скоростью 60 кап/мин, ОПС было ниже исходного значения, принятого за 100% и со- ставлялс) через каждые перелитые 100 мл жидкости следуюпше величины: 76,1% -

77,2%--74,6о/о-84,90/0 -76,6%-67, - 66,3%-73,80/0-60,3%. После этого была увеличена скоростм инфузии до 80 кап/мин. ОПС начало расти: 90,7% -113,5%. Скорость вливания опять установлена на 60 кап/мин, ОПС снизилось: 71,2% - 72,8%-68,8% -59.3%. Еще раз сделана попытка увеличения скорости инфузии, которая составила 100 кап/мин. Отмечено значительное повышение ОПС - до 152,1%, после чего установлена первоначальная скорость в 60 кап/мин и ОПС опять снизилось: 70,3%-66,0% -78,7% -74,0% - 69,2%.

Основным моментом повышения ОПС при

5 инфузионной терапии является холодовая реакция организма (спазм сосудов), так как растворы имеют комнатную температуру, в среднем 20°С и перепад между температурой тела и вливаемых растворов достигает 17°С и более.

Проведено исследование изменений ОПС в послеоперационном периоде при обычной инфузионной терапии и при нормо- термической с температурой вводимых растворов 37±0,5°С у больных пожилого воз5 раста с разлитым перитонитом. Значения ОПС до начала инфузионной терапии приняты за 100%.

В табл. 2 показаны изменения ОПС при инфузионной терании растворами с разQ ной температурой.

Проведен анализ величины колебаний ОПС у выживших больных пожилого и старческого возраста после плановых и экстренных операций. Суммированы показатели максимальных изменений ОПС нри

с его колеба)1иях во время инфузионной те)апии и по средним цифра.м вывели диапазон допустимых колебаний при различных температурных вариантах инфузионной терапии.

Оптимальный диапазон изменений ОПС

0 в группе плановых пожилых больных располагался в пределах 80-130%. В группе экстренных пожилых больных диапазон допустимых колебаний сужается за счет по- вынгения, в основном, нижней границы пре- , делов, что отражает новьпиение периферического сопротивления сосудов по сравнению с предыдущей группой больных. Такое снижение пределов допустимых колебаний подчеркивает более неустойчивое состояние организма. При согревании раст0 воров диагшзон допустимых колебаний рас- п иряется главным образом за счет уменьшения нижней границы, но в группе пожилых экстрепных больных расширяется и верхняя, что говорит о возможности избежать осложнения при нормотермической ин5 фузионной терапии даже при значитель }|ых разбросах ОПС.

Значительные колебания ОПС подчеркивают чрезмерную лабильность кровотока в

сосудах. Неэффективные адаптационные сосудистые реакции отягощают течение заболевания и свидетельствуют об истощении резервных возможностей организма. При отсутствии дополнительных мер по коррекции ОПС показатели переместятся в зону за пределами диапазона допустимых колебаний. Чем меныпе область колебаний, тем скорее система придет в состояние равновесия.

Предлагаемый способ не допускает значительного и длительного повышения ОПС, чем обеспечивается эффективная перфузия тканей и снабжение их кислородом и питательными вешества.ми. Коррекция инфузион- ной терапии проводится задолго до рЬзви- тия клинических признаков осложнений.

Внедрение предлагаемого способа регулирования периферического кровообращения с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде позво;1яет определить направ.1ение развития осложнений и наметить пути их профилактики, по.могает организму справиться с инфузионной нагрузкой, что указы- EiaeT на полезность использования его в здравоохранении. Осложнений в послеоперацион- ном периоде не было, больной выгшсал- ся на 15-е сутки из стационара.

Боль11ая К., 74 года. Диагноз - острый флегмонозно-калькулезный холецистит, местный перитонит. Сопутствующие заболевания - хроническая ип1емическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атероскле- ротнческий миокардиосклероз.

Показатели до онерации.

Электрокардиограмма. Р -- 1,10; PQ -

0,17; QRS --- 0,09; QT 0,39; RR -- 0,63, частота сердечных сокрашеннй 95 в 1 миц. Правоиредсердный ритм ускоренный. Иор- электрическая ось сердца. Изменения миокарда с недостаточностью кровоснабжения. Небольшое нарушение внутриже - ,|удочковой Г1ров(;ди мости. Гемоглобин -- 133 г/л, эритроциты - 4,0-И) /Д. лейкоциты 13,4-10 л, скорость оседания эритроцитов - 29 мм в 1 ч, гематокрит - 44%, глкжоза сыворотки - 4,39 ммоль/л, содержание калия в плазме - 4,1 ммоль/л, натрия - 146,0 ммоль/л, фибриноген

20,3 мкмоль/л, фибриноген B+t фибриноли- тическая активность плазмы - более 240 мин толерантность ii;ia3Mbi к 1 епарину - 7мпн 30с протромбиновый индекс - 80%, тромбо- тест - 6 ст., билирубин общий 15,8 мкмоль/л, прямой -- 3,8 мкмоль/л, непрямой - 11,98 мкмоль/л, ACT - 0,29, АЛТ - 0,35, мочевина - 5,5 ммоль/л, креатинин - 111,4 .мкмоль/л.

Произведена экстренная операция - .хо- лецистэктомия. В послеоперационном пери- оде проводилась инфузиониая терагшя растворами глюкозы, коллоидов, препаратов крови, солевыми растворами.

0

5

5

5

30

35 Q

55

Послеоперационные показатели.

Электрокардиограмма. Р - 0,08; PQ - 0,16; QRS - 0,08; QT - 034; RR - 0,54, частота сердечных сокращений - 112 в 1 мин. Синусовая тахикардия. Гемоглобин - 129 г/л, лейкоциты - 9,1-10 /л, скорость оседания эритроцитов - 60 мм в 1 ч, глюкоза сыворотки - 3,94 ммоль/л, рН -- 7,47, рСО2 - 36 мм рт. ст., рО - 60 мм рт.ст., ,8 ммоль/л, содержание калия в плазме - 3,5 ммоль/л, натрия - 134 ммоль/ т, хлора - 104 ммоль/л, билирубин общий - 15,8 мкмоль/л, прямой - 4,27 мкмоль/л, непрямой - 11,5 мкмоль/л, ACT - 1,11, АЛТ - 1,72, мочевина - 7,0 ммоль/л, креатинин - 113,2 мкмоль/л, фибриноген - 20,9 мкмоль/л, фибриноген , фибринолитическая активность плазмы - более 300 мин, толерантность плазмы к гепарину - 7 мин 50 с, протромбиновый индекс - 90%, тромботест - 6 ст.

В первые сутки послеоперационного периода проводилось динамическое наблюдение за центральной гемодинамикой во время инфузионной терапии со скоростью введения растворов 60 кап/мин. Изменения ОПС были следующими: 98,4% - 95,9% - 91,6% - 63,2% - 82,5% -- 90,7% - 70,8% - 60,9% - 94,9% - 78,1% 84,2% - 121,5% - 97,8%

88,1%

04,0%. Сначала показатели ОПС были удовлетворительными и не превышали исходную величину. Однако выявилась тенденция ноете- ценного повышения ОПС в процессе увеличения объемной нагрузки. Поэтому инфу- зионная терапия была ограничена объемом в 1()00 мл. При перерасчете на 1 кг массы ела объем введенной жидкости составил 25 26 мл/кг. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было.

Больная П., 80 лет. Диагноз - рак же.|удка.

Показатели до операции.

Функция внешнего дыхания. Частота дыхания -- 18 в 1 мин, дыхательный объе.м - 396 мл, резервный объем вдоха - 792 мл, резервный объем выдоха - 1144 мл, жизненная емкость легких - 2200 мл, минутный объем дыхания - 7,1 л/мин, максимальная вентиляция легких - 41,8 л/мин, резерв легочной вентиляции -- 34,7 л/мин, показатель движения скорости воздуха - 19,0, пневмотахометрия вдоха - 2,5, пневмотахометрия выдоха -- 2.3, форсированная жизненная емкость легких за 1 с - 1760 мл, проба Тиффно - 80%. Некоторое снижение пневмотахометрии вдоха и выдоха. Электрокардиограмма. Р -- 009- PQ - 0,14; QRS - 0,09; QT - 0,36; RR - 0,64. Синусовая тахикардия, предсерд- ная экстрасистолия, синоаурикулярная блокада II ст. с периодами Самойлова - Венке- баха, недостаточность кровоснабжения в передне-боковой стенке левого желудочка.

Центральная гемодинамика. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 97 в 1 мин, ударный объем сердца - 32 мл, ударный индекс - 23,4 мл/м минутный объем сердца - 3,0 л/мин, сердечный индекс - 2,19 л/мин- м , one - 2666 дин-c-CM f расход энергии - 13,7 мВт/л. Нормокинетический тип кровообращения. Сократительность миокарда снижена.

Гемоглобин - 105 г/л, гематокрит - 33%, эритроциты - 4,02-10 /л, лейкоциты - 6,6- Ю /л, скорость оседания эритроцитов - 20 мм в 1 ч, ACT - 029, АЛТ - 0,35, общий белок - 64,6 г/л, содержание калия в плазме - 3,4 ммоль/л, натрия - 130 ммоль/л, кальция - 2,2 ммоль/л, хлора - 103 ммоль/л, мочевина8,0 ммоль/л, креатинин - 91,1 мкмоль/л, холестерин - 8,41 ммоль/л, бета-липопротеиды - 9,54 г/л, общие липи- ды - 8,48- г/л, билирубин общий - 13,68 мкмоль/л, прямой - 1,28 мкмоль/л, непрямой - 12,4 мкмоль/л, триглицериды - 1,687 ммоль/л, фибриноген - 18,2 мкмоль/л. фибриноген В - отрицательный, фибриноли- тическая активность плазмы - 210 мин, толерантность плазмы к гепарину - 10 мин,про- тромбниовый индекс - 90%, тромботест - 5 ст.

В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия растворами глюкозы, аминокислотными смесями, препаратами крови, коллоидами и солевыми растворами. Объем инфузии составил 2200- 2900 мл и 37 - 48 мл/кг массы тела. Операция плановая - резекция желудка.

Послеоперационные показатели:

Электрокардиограмма. Р - 0,09; PQ - 0,15, QRS - 0,10; QT - 0,37; RR - 0,60. Частота сердечных сокращений - 100 в I мин. Синусовая тахикардия, ухудшение состояния сердечной мышцы в передне-сеп- тальной области и боковой стенке.

Гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты - 13,2- , скорость оседания эритроцитов - 62 мм в 1 ч, гематокрит -- 30%, глюкоза сыворотки 5,61 ммоль/л, мочевина - 13,3 ммоль/,1, креатинин - 150 мкмоль/л.

5

0

5

мин.толе- - 13 мин.

рН - 7,58, рСО2 - 46 мм рт.ст., рО2 - 50 мм рт. ст., BE-(-1,7 ммоль/л, содержание калия плазме - 3,9 ммоль/л, натрия - 144 ммоль/,;), общий белок - 67,3 г/л, ACT - 0,23, АЛТ - 0,23, билирубин общий - 17,1 мкмоль/л, прямой - 1,7 мкмоль/л, непрямой - 15,4 мкмоль/л, фибриноген - 17,1 мкмоль/л, фибрино- геи В - отрицательный, фибринолитичес- кая активность плазмы - 240 рантность плазмы к гепарину протромбиновый индекс - 85%, тромботест 5 ст. В послеоперационном периоде инфузионные растворы согревались до 37°С. В динамике инфузионной терапии изучались параметры центральной гемодинамики. Показатели ОПС были следующими: 67,1% - 66,70/0 - 69,60/0 - 60,40/0 -- 53,1% - 58,2% -- 64,2% - 61,2% - 63,6% - 57,6% 66,1% - 87,6% - 53,6% - 4i,6% - 44,3% - 51,8% 87,3%.

ОПС за все время наблюдения при проведении инфузионной терапии было ниже исходного уровня, что положительно влияет на доставку к тканям кислорода и питательных веществ. Послеоперационный период протекал благоприятно, больная выписалась из стационара на 16-е сутки после операции.

Формула изобретения

Способ регулирования периферического кровообращения у больных в послеоперационном периоде, включающий введение медикаментозных средств, отличающийся тем, что,с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости, дополннтельно контролируют общее периферическое сопротивление сосудов в динамике при проведении интенсивной инфузионной терапии и при увеличении обще- го периферического сопротивления более чем на 30% от исходного, вводят сосудорасширяющие средства и подогретые до температуры тела инфузионные растворы, уменьшают объем инфузий, снижают скорость введения растворов.

Изобретение относится к области медицины, в частности к реаниматологии и интенсивной терапии. Целью изобретения является профилактика гнойно-воспалительных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости с помощью динамического изучения общего периферического сопротивления (ОПС) сосудов в процессе инфузионной терапии. Поставленная цель реализуется мероприятиями, направленными на обеспечение стабильности ОПС - регуляцию объема инфузионной терапии и скорости введения препаратов, введение сосудорасширяющих веществ и согревание инфузионных сред до температуры тела. Способ позволяет определить неблагоприятные изменения ОПС, провести их коррекцию и снизить количество гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Таблица

Таблица 2