Способ еюногастропластики Советский патент 1992 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности онкологии и хирургии рака желудка, в том числе с переходом на пищевод.

Среди ранее применявшихся способов формирования арефлюксных пищеводно- кишечных анастомозов известен способ Н. Ф. Березкина в модификации К. Н. Ца- цаниди (Модицикация инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желу- дочного атастомоза после гастроэнтомии и резекции кардии ; Цацаниди К. Н. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук, 1965), заключающийся в формировании инвагинационного анастомоза по типу конец в конец с внедрением пищевода в просвет кишки. Дистальнее формируется знтеро-энтероанастомоз типа Ру. Фронтальный срез такого пищеводно-кишечного анастомоза соответствует срезу чернильницы-непроливайки, что и создает его арефлюксные свойства. Способ имеет следующие недостатки:

1)как и при всякой гастроэктомии теряется резервуарная функция;

2)помимо двенадцатиперстной кишки, из пассажа химуса исключается начальный сегмент тощей кишки до уровня межкишечного соустья;

3)затрудняется ферментативная обработка пищевых масс желчью и панкреатическим секретом, вследствие их неравномерного перемешивания;

4)отсутствие резервуара вызывает ускорение пассажа химуса по тонкой кишке;

5)два последних фактора ухудшают условия всасывания пищевых ингредиентов.

Наиболее близким из известных является способ изоперистальтической еюногаст- ропластики (авт. св. N 904673, А 61 В 17/00, 1980), заключающийся в создании тонкокишечного резервуара длиной 18-25 см без кишечных вставок, брауновского и Ру соустья из двух сшиваемых между собой петель кишки и дополнительного наложения

4

Й 8

О

арефлюксной муфты при формировании пи- щеводно-кишечногосоустья. Однако и этот способ не лишен недостатков:

1)пищеводно-кишечный анастомоз, хотя и включает как элемент арефлюксную муфту, является элементом резервуара, содержащего желчь, панкреатический секрет, пищевые массы. С течением времени (через 6-12 мес.) этот муфтообразный анастомоз вероятнее всего превращается в обычный губовидный и теряет свои арефлюксные свойства, что происходит со всеми вариантами межкишечных соустий;

2)уровень резекции пищевода ограничен длиной , брыжейки, что суживает рамки применения способа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод, соответственно ограничивая возможности функциональной реабилитации этой группы больных;

3)приводящая петля входит в резервуар снизу, что создает высокую вероятность ре- флюкса содержимого резервуара в двенадцатиперстную кишку с развитием, в ряде случаев, синдрома приводящей петли.

Цель изобретения - профилактика осложнений за счет исключения рефлкжса кишечного содержимого из резервуара в пищевод, включения в процесс пищеварения начального отдела тощей кишки и расширение показаний за счет отсутствия ограничения уровня резекции пищевода.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативный доступ производится в соответствии с общепринятыми показаниями.

После удаления желудка с или без резекции прилегающих сегментов пищевода культя двенадцатиперстной кишки ушивается любым принятым методом. Определя- ется начальная петля тощей кишки и в 20 см от связки Трейца пересекается аппаратом НЖКА. Линия механических швов, на оральном сегменте тощей кишки, погружается под отдельные узловые щелковые швы. Пересекается брыжейка тонкой кишки с разделением необходимого числа аркад для формирования пищеводно-кишечного анастомоза на необходимом по онкологическим соображениям уровне (резекции нижне- или среднегрудного отдела пищевода исходя из факта и уровня перехода опу- холи желудка на пищевод). Анастомозируемая с пищеводом петля тонкой кишки проводится позадиободочно и формируется инвагинационный пищевод- но-тонкокишечный анастомоз по Березки- ну-Цацаниди двумя рядами швов вручную.

На следующем этапе начальная петля тощей кишки, тотчас от связки Трейца, сшивается отдельными узловыми швами потипу бок в бок с отводящей петлей от пищеводно-кишечного анастомоза. При этом расстояние между уровнем этого анастомоза и верхним швом формируемого резервуара должно составлять 45-50 см, верхушка резервуара располагается под брыжейкой толстой кишки. После наложения, на протяжении 18-20 см, первого ряда швов на задней стенке резервуара, изоляции свободной брюшной полости марлевыми тампонами, скальпелем или электроножом

вскрываются обе петли тощей кишки на всем протяжении формируемого резервуара. Накладывается внутренний ряд швов, предпочтительно непрерывной кетгутовой нитью. Допустимо использование отдельныхузловых швовсузлами внутрь просвета Накладывается наружный ряд отдельных узловых швов на передней стенке резервуара После туалета брюшной полости растворами антисептиков и контроля гемостаза восстанавливается целостность брыжейки тонкой кишки, а анастомозированная с пищеводом петля тощей кишки фиксируется в окне мезеколон.

Дренажи подводятся к зоне пищеводно-кишечного анастомоза и отлогим местам верхнего этажа брюшной полости. В дренировании области резервуара необходимости нет.

В качестве иллюстрации приводим пример клинического наблюдения.

Больной, 35 лет. Диагноз: рак желудка, субтотальное поражение, инфильтративная форма роста. ШСт. Т4 iMo. Морфологически: недифференцированный рак.

Выполнена гастроэктомия с формировз нием изоперистальтического еюногастроп- ластического резервуара с формированием пищеводно-кишечного и межкишечногс соустий.

Операционный доступ, верхне-средин- ная лапаротомия. При ревизии брюшной полостиустановлено:опухольинфильтративной формы роста, прорастает все слои в области тела желудка, ичфильтрирует верхнюю часть антрального отдела, распространяется до субкардии, Опухоль расположена по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки. По левой желудочной артерии определяются

мелкие, плотные лимфоузлы. Признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Учитывая операционные находки, решено выполнить операцию в вышеуказанном объеме.

После мобилизации желудка по большой и малой кривизне с взятием в препарат обоих сальников проведена типичная гаст- роэктомия. Пищевод пересечен на 2 см выше розетки кардии.

В дальнейшем выполнен этап операции: формирование изоперистальтического еюногастропластического резервуара. Определена начальная петля тощей кишки и в 20 см от связки Трейца пересечена аппара- том НЖКА. Линия механических швов погружена под отдельные узловые шелковые швы. Пересечена брыжейка тонкой кишки. Анастомозируемая петля тонкой кишки проведена позадиободочно и сформирован ин- вагинационный пищеводно-кишечный анастомоз по Березкину-Цацаниди,

В последующем начальная петля тощей кишки, тотчас от связки Трейца, сшита отдельными узловыми швами по типу бок в бок с отводящей от пищеводной-кишечнс- го анастомоза петлей на расстоянии 45 см от инвагинационногоанастомоза. После наложения, на протяжении 20 см, первого ряда швов на задней стенке резервуара, проведена изоляция свободной брюшной полости. Скальпелем вскрыты обе петли тощей кишки на всем протяжении формируемого резервуара. Внутренний ряд швов наложен непрерывной кетгутовой нитью. Наружный ряд швов наложен отдельными узловыми шелковыми швами.

Туалет брюшной полости растворами антисептиков. Контроль гемостаза - сухо. Брюшная полость дренирована двумя дре- нажами (в правом подпеченочном пространстве, под селезенкой) послойно ушита наглухо.

Предлагаемый способ еюногастропла- стики имеет следующие преимущества:

1)возможность выполнения операции в необходимом по онкологическим соображениям объеме (уровень резекции пищевода не лимитируется длиной брыжейки тонкой кишки);

2)надежная профилактика рефлюкс- эзофагитов;

3)оперативное вмешательство проводится без дополнительных технических трудностей;

4)формируется резервуар, включающий в процесс пищеварения максимально возможное протяжение тощей кишки, адекватное перемешивание пищевых масс с желчью и панкреатическим соком.

Метод технически прост, не требует применения специального оборудования и техники, незначительно удлиняет среднюю продолжительность оперативного вмешательства.

Формула изобретения

Способ еюногастропластики, включающий наложение пищеводнокишечного анастомоза, формирование резервуара путем наложения межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что, с целью профилактики осложнений за счет исключения рефлюкса кишечного содержимого из резервуара в пищевод, включения в процесс пищеварения начального отдела тощей кишки и расширения показаний за счет отсутствия ограничения уровня резекции пищевода, тощую кишку пересекают с оставлением у связки Трейца участка, необходимого для формирования резервуара, накладывают пищеводнокишечный анастомоз конец в конец с отводящей кишкой, а резервуар формируют, соединяя отводящую кишку с приводящей, отступя 45-50 см от анастомоза.

Изобретение относится к медицине, в частности онкологии, и может быть использовано в хирургии рака желудка в том числе с переходом на пищевод. Цель - профилактика осложнений за счет исключения ре- флюкса кишечного содержимого из резервуара в пищевод, включения в процесс пищеварения начального отдела тощей кишки и расширения показаний за счет отсутствия ограничения уровня резекции пищевода. Сущность изобретения: тощая кишка пересекается с оставлением у связки трейца участка, необходимого для формирования резервуара, накладывается пищевод- но-кишечный анастомоз конец в конец с отводящей кишкой, формируется резервуар, отступя 45-50 см от анастомоза, анзсто- мозируют отводящую кишку с приводящей кишкой.