Способ аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия при митральной недостаточности Советский патент 1992 года по МПК A61B17/00 

Известен способ аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия, заключающийся в том, что к кольцу фиброзному митрального клапана пришивают полое внутри кольцо, в просвет которого проведена синтетическая нить и ее концы выведены наружу. Кольцо фиксируют по периметру венозного устья тремя отдельными швами, а затем непрерывным обвивным швом. Потягивая за концы нити, суживают атриовент- рикулярное отверстие до приемлемых размеров и концы нити завязывают.

Существенным недостатком данного способа является наличие в полости левого предсердия инородного тромбообразующе- го материала. Кроме того, затягивание шва и сужение зтриовентрикулярного отверстия осуществляется бесконтрольно на остановленном сердце, эмпирически до определенных размеров, без контроля за гемодинамикой на клапане. Отсутствует возможность выполнить аннулопластику без повторного подключения аппарата искусственного кровообращения в случае ее неэффективности.

Прототипом предложенного способа является методика аннулопластики левого

атриовентрикулярного отверстия двумя встречными полукисетными швами области комиссур и основания задней створки митрального клапана. Методика включает в - себя следующее: начиная с основания передней створки ближе к комиссуре, накладывают изолированно друг от друга двойной нитью два встречных полукисетных шва вдоль основания обеих комиссур до середины задней створки, где концы полукисетных швов связываются отдельно. Образуются два плицированных сегмента, в которые попадают отдельно обе комиссуры и практически все основание задней створки. Затягивание швов и начало проведения швов осуществляется через мелкие пластмассовые прокладки.

Недостатком данного способа является то, что полукисетные швы накладывают параллельно фиброзному кольцу митрального клапана за стенку предсердия, без захвата фиброзного кольца. Это увеличивает вероятность прорезывания швов и рецидив порока. Данная методика не позволяет значительно сузить митральное отверстие, особенно в случаях его значительного расширения. Затягивание нитей полукисетных

ё

VJ VI

VJ

О

швов осуществляется внутри полости левого предсердия, в связи с чем повышается вероятность прорезывания швов, т. к. направление движения фиброзного кольца в диастолу будет противоположным от натяжения нитей швов. Данную пластику и затягивание швов производят на остановленном сердце при вскрытых полостях сердца эмпирически на остановленном сердце, до определенных размеров, без контроля за гемодинамикой. Также отсутствует возможность переделать пластику, без повторного подключения аппарата искусственного кровообращения в случае ее неэффективности.

Целью способа является уменьшение числа рецидивов заболевания в виде тромбоэмболии, связанных с применением при пластических операциях синтетического материала в виде прокладок и опорных колец, необходимости приема в раннем послеоперационном периоде антикоагулянтов, сохранение остаточной регур- гитации на клапане или чрезмерного суживания левого атриовентрикулярного отверстия и возникновения гиперкоррекции порока, прорезывания швов и рецидива порока, а также снижение травматичности операции за счет значительного сокращения времени искусственного кровообращения и возможности проведения дозированной коррекции порока под контролем гемодинамики на клапане.

Поставленная цель достигается тем, что накладывается кисетный шов одной монолитной проленовой нитью 2/00 по периметру передней и задней створок митрального клапана, концы нитей которых выводят через стенки левого предсердия на работающем сердце наружу и ими стягивают фиброзное кольцо клапана до полного сопоставления створок, после чего завязывают лигатуры на прокладках.

Шов начинают, проводя его снаружи сердца внутрь (в области крыши левого предсердия) между корнем аорты и верхней полой веной к области передней комиссуры митрального клапана. Далее стежки накладывают вдоль основания передней створки митрального клапана с захватом фиброзного кольца и стенки левого предсердия до области задней комиссуры. В области задней комиссуры нить выводят изнутри полости левого предсердия наружу его стенки, проводят через тефлоновую прокладку и далее в обратном направлении проводят нить снаружи левого предсердия внутрь к области задней комиссуры. Далее этой же нитью накладывают стежки вдоль основания задней створки митрального клапана до области задней комиссуры В области передней

комиссуры шов выводят наружу стенки левого предсердия, откуда и начинали шов, т, е. в области между корнем аорты и верхней полой веной. Ушивают левое предсердие,

заканчивают искусственно кровообращение. После нормализации гемодинамики к передней поверхности сердца прикладывают ультразвуковой датчик и выводят на мониторе изображение левых камер сердца и

0 митрального клапана. Регистрируют допле- ровским сигналом струю регургитации на митральном клапане и под непрерывным контролем доплеровского сигнала производят затягивание кисетного шва до полного

5 исчезновения регургитации на клапане. Одновременно контролируется диастоличе- ский градиент давления на клапане, с целью профилактики гиперкоррекции порока. После получения оптимальных гемодинамиче0 ских параметров на уровне митрального клапана, кисетный шов завязывают на наружной тефлоновой прокладке.

Отличием предложенного способа является то, что он позволяет уменьшить число

5 рецидивов заболевания.

П р и м е р 1. Б-ая Гордон Л., 48 лет, находилась на стационарном обследовании и хирургическом лечении с диагнозом: Ревматический митральный порок сердца IV

0 группы IV стадии развития заболевания в сочетании с недостаточностью трикуспи- дального клапана. Производят продольную стернотомию. При ревизии сердца значительно увеличено в размерах за счет ле5 вых и правых отделов. При пальпации над крышей левого предсердия определяется выраженное систолическое дрожание (регургитация 3 степени). Начинают искусственное кровообращение, вскрывают

0 левое предсердие. Между верхней полой веной и корнем аорты снаружи сердца внутрь к области передней комиссуры проводят шов атравматической нитью (пролен 2/00). Далее вдоль основания передней створки

5 митрального клапана с захватом фиброзного кольца и стенки левого предсердия проводят стежки до области задней комиссуры. В этом месте выкол нити производят наружу стенки левого предсердия, где проводят че0 рез тефлоновую прокладку и затем в обратном направлении проводят в полость левого предсердия к задней комиссуре. Начиная с задней комиссуры, накладывают стежки вдоль основания задней створки митраль5 ного клапана до передней комиссуры, где производят выкол нити изнутри левого предсердия наружу в области между корнем аорты и верхней полой вены. Оба конца нити проводят через тефлоновую прокладку. Ушивают левое предсердие, выполняют аннулопластику трикуспидального клапана, заканчивают искусственное кровообращение. Поскольку аннулопластику выполняют на работающем ,сердце в условиях нормотермической перфузии, значительно укорочено время искусственного кровообращения, которое составило 38 мин., что в свою очередь позволило снизить риск операции, ее травматичность. После нормализации кровообращения к передней поверхности сердца прикладывают ультразвуковой датчик и выводят изображение левых камер сердца и митрального клапана. Доплеровским сигналом лоцируют струю регургитэции на митральном клапане и под непрерывным контролем доплеровского сигнала производят затягивание кисетного шва до полного исчезновения регургитации на митральном клапане. При контроле диастолического градиента давления на клапане - градиент 4 мм рт. ст. После получения оптимальных гемодинамических параметров шов завязывают на тефлоно- вой прокладке. Т. о. использование контролируемого завязывания кисетного шва, позволило уменьшить число рецидивов заболевания, В тоже время использование наружных тефлоновых прокладок позволило достаточно легко произвести суживание расширенного левого атриовентрикулярно- гоустья без прорезывания швов. При обследовании в раннем послеоперационном периоде функция митрального клапана нормальная, регургитации и признаков гиперкоррекции нет. Поскольку при данной методике не применяют синтетический материал внутри полостей сердца, то не было необходимости применения антикоагулянтов в послеоперационном периоде и отсутствовала возможность тромбоэмбо- лических осложнений. Больная обследована через 1 год и через 1,5 года чувствует себя хорошо, функция митрального клапана нормальная.

Гемодинамическая эффективность заявленного способа аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия при митральной недостаточности проверена и подтверждена на серии в 17 операций. Причем в анализируемую группу были включены больные с различными видами митрального порока сердца, а также с различной степенью выраженности морфологических изменений на клапане.

Т. о., предложенный способ аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия при митральной недостаточности обладает положительным эффектом, т. к. позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, связан с технической простотой и

надежностью метода: пластику выполняют одной монолитной нитью без применения синтетических прокладок и колец внутри полостей сердца, что позволяет избежать 5 тромбоэмболических осложнений и необходимости приема антикоагулянтов в ранние сроки после операции, В тоже время шов является достаточно прочным, поскольку для укрепления шва и профилактики проре0 зывания швов применяют две наружные тефлоновые прокладки, которые вместе со стенками левого предсердия создают мощные опары, позволяющие достаточно легко суживать левое атриовентрикулярное от5 верстие (даже при его значительном расширении). Методику аннулопластики можно выполнять при нормотермической перфузии на работающем сердце, что позволяет значительно сократить время искусственно0 го кровообращения, в том числе у тяжелой категории больных со сниженной сократимостью миокарда и многоклапанных больных (у которых большое значение имеет фактор времени), и т. о. снизить травматич5 ность операции. Поскольку основной этап (суживание левого атриовентрикулярного устья) выполняют после отключения аппарата искусственного кровообращения, также значительно сокращается время искусст0 венного кровообращения. Т. к. суживание кисетного шва осуществляют на работающем сердце при полном контроле за гемодинамикой на клапане методом интраоперационной эхокардиографии с об5 наженного сердца, это позволяет получить оптимальные гемодинамические показатели на клапане и избежать, а точнее уменьшить, число рецидивов заболевания. В случае возникновения гиперкоррекции по0 рока, методика позволяет ослабить кисетный шов и скорригировать митральный порок без повторного подключения аппарата искусственного кровообращения.

5 Формула изобретения

Способ аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия при митральной недостаточности., включающий сужение митрального отверстия полукисетными

0 швами, проведенными по периметру задней створки клапана, отличающийся тем, что, с целью уменьшения числа рецидивов заболевания, дополнительно накладывают кисетный шов по периметру передней

5 створки митрального клапана, а концы лигатуры выводят наружу через стенку левого предсердия, стягивают фиброзное кольцо клапана до полного сопоставления створок при работающем сердце, а завязывание лигатур осуществляют на прокладках.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сердца, и может быть использовано при хирургическом лечении клапанных пороков сердца. Способ заключается в сужении митрального отверстия ки- сетными швами, наложенными по периметру передней и задней створок митрального клапана, концы нитей которых выведены наружу на работающем сердце и ими стягивают фиброзное кольцо клапана до полного сопоставления створок, после чего завязывают лигатуру на прокладках.