Способ диагностики вида дислокационного синдрома при черепно-мозговой травме Советский патент 1993 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии.

Целью изобретения является повышение точности диагностики.

Поставленная цель достигается тем, что эпидуральное ВЧД измеряется одновременно в обеих полостях черепа - в височной (лобной или теменной) области и в задней черепной ямке, т.е. супратенториально и субтенториально, и по разнице давления между полостями более 25 мм рт.ст. судят о виде дислокации мозга.

Сущность способа заключается в следующем.

При поступлении больного с ушибом головного мозга и с симптоматикой нарастающего давления или больного, находящегося в тяжелом (коматозном) состоянии, когда динамика развития дислокационного синдрома неизвестна, помимо общепринятых методов обследования раздельно измеряют эпидуральное ВЧД в супра- и субтентори- альном пространствах головного мозга одновременно.

Для этого под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-10 в височной (лобной или теменной) областях черепа накладывают фрезевое трепанационное отверстие по общепринятой методике (до 1 см). Эпидурально. т.е. между костью черепа и твердой мозговой оболочкой устанавливают латексный баллон-катетер, который фиксируют при наложении швов на кожу.

В затылочной области под местной анестезией раствором новокаина 0,5%-Ю,0 из парамедианного разреза (3 см) склетируют затылочную кость. Рану разводят ранорас- ширителем и на чешую затылочной кости

00

ю

ю

00

31821128 4

накладывают фрезерное трепанационноепертензия), что позволяет точно диагности.отверстие, размером до 1,0 см. Между заты-ровать вид дислокации в короткое время

лочной костью и твердой мозговой оболоч-(через 5-10 мин) после установки баллон-какой (т.е. эпидурально) устанавливаюттетеров и выбрать адекватный способ лечелатексный баллон-катетер. При ушиванми5 ния (консервативная терапия, супрэ- или

раны его фиксируют к коже.субтенториальная декомпрессия). СвоевреОперация не требует наркоза, техниче-менный выбор адекватного способа лечески проста, бескровна и не усугубляет состо-ния позволяет снизить летальность в два

ян.ия больного. Через фрезерныераза,

трепанационные отверстия можно выпол-Ю Пример 1.БольнойП.Зблет,и.б.2000,

нить ревизию оболбчечных пространств го-доставлен в нейрохирургическую клинику

ловного мозга, если имеется подозрение на15.10.86 г. в 22.15 скорой помощью в тяжевнутричерепную гематому,лом состоянии. Обстоятельства травмы неДл5Г определения внутричерепного дав-известны - подобран на улице,

ления в гидравлическую систему баллон-ка--15. Следы травмы-ссадина в правой затытетера через тройник вводят 1,0лочной области, кровотечение из правого

фурациллина или физиологического раство-слухового прохода. Рвота, запах алкоголя,

ра. При этом гидравлическое давление зла-В неврологическом статусе: глубокое огстмческого баллона из полости черепалущение. При осмотре-психомоторное возпередается на электронометрический пре-20 буждение. На боль реагируют

образователь (тензодатчик) и регистрирует-целенаправленно. Глазные яблоки ротирося на электронной самопишущейваны вправо. Зрачки равновелики, реакция

аппаратуре. Для исследования нами ис-на свет сохранена. Корнеальные рефлексы

пользовались стандартные баллон-катете-живые: Активные движения в конечностях в

ры фирмы. .25 полном рбьеме. Тонус мышц низкий. СухоИзмерение производят одновременно. жильные рефлексы средней живости, без

двумя системами - супра-и субтенториаль-разницы сторон. Патологических знаков

но. В норме эпидуральное внутричерепноенет.

давление является относительно постоян-На рентгенограммах черепа: линейный

ной величиной как в супратевториальной30 перелом затылочной кости справа,

полости, так и в задней черепной ямке и:; 16.10.86 г. в 9.00 состояние больного

колеблется в пределах от 3 до 20 мм рт.ст.ухудшается.Кома П. Зрачки узкие, без реакПри патологических состояниях внутриче-ции на свет, расходящийся-стробизм. Гипорепное давление может повышаться от 60-тония мышц конечностей. Периодически

80 мм рт.ст. Разница давлений между35 экстензорные судороги в руках. 2-сторонполостями черепа в 25-30 мм рт.ст, и вышенйе патологические стопные знаки,

свидетельствует о дислокации мозга из од-При Это-ЭС- смещение срединных

ной полости черепа в другую, т.е. из полости структур мозга в височных точках 2-3 мм

с большим давлением в полость с меньшимсправа-налевр,

(нисходящеее смещении большого мозга в40 В 10.00 больному с диагностической пахионоау дыру, восходящее смещение со- целью были наложены фрезе вые трепанадержимого задней черепной ямки или ни-ционные отверстия в правой височно-лобсходящая дислокация мо.зжечка).ной области и на линию перелома чешуи

Общепринятым является измерениезатылочной кости. Гематом не обнаружено-,

градиента ВЧД в одной из полостей черепа45 мозг отечный, багрового цвета, без детрита,

(либо супратенториально, либо субтентори-Эпидурально установлены баллон-катетеры

ально). Такое измерение не свидетельствуетдля регистрации ВЧД. Вентрикулярный

о наличии дислокации мозга, поскольку онодренаж.

может компенсироваться аналоговым дав-ВЧД в задней черепной ямке 21 мм

лением в другой полости и оперативное вме-50 рт.ст. в правой лобно-височной области - 35

шательство а этой ситуации может привестимм рт.ст. Супратенторизльная пульсация

к развитию дислокации и смерти. Поэтомумозга ослаблена,

основываться на величине ВЧД только од-17.10.86 г. 10.00. Несмотря на проводи- ной полости для выбора лечебной тактикимую интенсивную терапию, состояние боль- нельзя. Одновременное измерение ВЧД в55 ного прогрессивно ухудшается. Появилась обеих полостях (супра- и субтенториально)нестабильность гемодинамики. В з.ч.я. позволяет определить направление гради-внутричерепное давление - 27 мм рт.ст., ента ВЧД (т.е. одновременное повышениесупратенториально-56 Мм рт.ст. Супратен- давления в обеих полостях; супратентори-ториальной пульсации практически нет, в то альная гипертензия, субтенториальная ги-время как пульсовая волна в з.ч.я. хорошая.

Динамика почасовой регистрации ВИД отражена графически на фиг.2,

Смерть 17.10.86 г. в 19.00. Во время судебно-медицинского исследования выявлено: ушиб головного мозга с размножени- ем полюса и базальных отделов правой лобной доли с развитием височно-тентори- ального вклинения медиобазальных отделов правой височной доли в вырезку мозжечкового намета.

Данный случай иллюстрирует зависимость динамики наростании супратентори- ального ВЧД от развития височно-тенториальной дислокации мозга. ВЧД в задней черепной ямке при этом оста- валась близким к норме. Градиент давлений составлял 30 мм рт.ст.

П р и м е р 2. Больной С., 22 г., и.6, № 695, поступил в нейрохирургическую клинику 25.03.87 г. в 9.25. Доставлен скорой по- мощью сразу после травмы в тяжелом состоянии. Упал из окна подъезда второго этажа, ударился затылочной областью о ступеньку лестницы. В затылочной области кровоподтек, ссадина.

В неврологическом статусе: кома И. На болевые раздражения реагируют неадекватно, слабыми нецеленаправленными движениями рук. Зрачки сужены, реакция на свет отсутствует. Периодически появляются плавающиее движения глазных яблок. Мышечная гипотония.. Сухожильные .рефлексы средней живости, 2-сторонние патологические знаки. АД-100/70 мм рт.ст. пульс № 102 удара. Самостоятельное дыхание аритмичное.

На рентгенограммах черепа: зияющий линейный перелом в левой половине чешуи затылочной кости, близко к средней линии, с переходом на большое затылочное отверстие.

Учитывая тяжесть состояния больного, место приложения травмы, наличии перелома затылочной кости и симптоматику пора- жения структур задней черепной ямки, решено выполнить ревизию через фрезевое отверстие. При наложении фрезевого тре- панационного отверстия на линию перелома затылочной кости выявлен ушиб мозжечка, т.е. левое полушарие мозжечка багрово-красного цвета, при вскрытии твердой мозговой оболочки выделилось неболь- шое количество детрита. Ревизию закончили установкой эпидурального бал- лон-катетера для регистрации давления в ЗЧЯ. Аналогичный эпидуральный баллон- катетер установлен в левой височной области.

Внутричерепное давление при этом: в ЗЧЯ - 45 мм рт.ст., в супратенториальной области - 24 мм рт.ст.

Состояние больного прогрессивно ухудшалось. В день поступления, через 11 ч после травмы, больной умер.

Разница давлений за час до смерти составила 42 мм рт.ст

Данные вскрытия: ушиб головного мозга с очагами размозжения полушарий и червямозжечка. Восходящее мозжечково-тенториальное вклинение и дислокация мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку.

Таким образом, данные судебно-медицинского вскрытия подтвердили, что прогрессивное нарастание ВЧД в задней черепной ямке явилось следствием отека мозжечка и последовавшей вслед за этим дислокацией мозжечка в большое отверстие затылочной кости и отверстие мозжечкового намета..

П р и м е р 3. Больная Ш., 20 лет и.б. № 756 поступила в нейрохирургическое отделение 06.06.88 г, с места получения травмы. Сбита автомашиной, при этом имело место падение навзнич. Ссадины затылочной области.

В неврологическом статусе: умеренное оглушение, в обстановке и времени опиен- тирована плохб. Жалобы на интенсивную головную боль в затылочной области, Зрзч- ки равновелики, реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок з полном объеме, нистагм с ротаторным компонентом при взгляде в стороны и вверх. Синдром Пари- но. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Мягкое небо провисает, глоточный рефлекс снижен. Объем движений в конечностях достаточный, гипотония мышц конечностей. Сухожильные рефлексы средней живости, патологических знако в нет.

Рентгенография черепа: травматических повреждений нет.

За время динамического наблюдения состояние больной ухудшилось. Через 3 ч больная в сопоре, контакт невозможен. Отчетливое нарастание общемозговой и очаговой (мозжечково-стволовой) симптоматики.

Учитывая место приложения травмы - затылочная область и наличие симптомати- ки от задней черепной ямки, выставлены показания для наложения фреэевого трепа- национного отверстия на чешую затылочной кости. При ревизии содержимого задней черепной ямки гематом не обнаружено. Выявлены массивные очаги ушиба- размозжения полушарий мозжечка. Одновременная регистрация эпидурэльно- го ВЧД в задней черепной пмке и супратенториально выявила резкое повышение давления в задней черепной ямке (48 мм рт.ст.) при нормальном давлении выше тенториу- ма (25 мм рт.ст.).

Учитывая прогрессироваиие мозжечко- во-стволовой симптоматики и выраженное повышение ВЧД в задней черепной ямке, была выполнена операция - резекционная трепанация затылочной кости (декомпрес- сивная), отмывание и аспирация мозгового детрита. После трепанации затылочной кости и вскрытия твердой мозговой оболочки, полушария мозжечка стали пролабировать в дефект, значительно увеличились в объеме, появилась пульсация мозговой ткани.

В ближайшем послеоперационном периоде состояние больной значительно улучшилось, быстро наступил регресс мозжечково-етволовой симптоматики. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Данный случай хорошо иллюстрируют, как важно знать величину ВЧД для выбора правильной лечебной тактики у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Заявляемый способ обладает существенными преимуществами..

Эффективность диагностики не ниже 91%.

Время диагностики вида дислокации мозга сокращается до 5-10 мин.

Не требуется высокой неврологической подготовки врача.

Позволяет выбрать наиболее адекватную тактику лечения дислокационного синдрома и снизить летальность у данной группы больных в два раза.

Формул а изобретения

Способ диагностики вида дислокационного синдрома при черепно-мозговой травме путём измерения внутричерепного давления, о т л и ч а ю щ и и с я тем, что, с целью повышения точности, внутричерепное давление измеряют одновременно суп- ра- и субтенториально, рассчитывают разность полученных значений, и при превышении субтенториального давления на 25 мм рт.ст. и более диагностируют дислокационный синдром с нисходящим тенториаль- ным вклинением большого мозга, а при превышении супратенториального давления на 25 мм рт.ст. и более - дислокационный синдром с восходящим тенториальным вклиниванием мозжечка.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в нейрохирургии. Способ позволяет повысить точность диагностики. Для этого измеряют внутричерепное давление супра- и субтенториально, рассчитывают разность полученных значений и при превышении субтенториального давления на 25 мл рт.ст. и более диагностируют дислокационный синдром с нисходящим тенториальным вклиниэанием больного мозга, а при превышении супра- тенториального давления на 25 мм рт.ст. и более - дислокационный синдром с восходящим тенториальным вклиниванием мозжечка.