Изобретение относится к медицинской диагностике и может быть использовано для определения нарушения про водимости предсердий и аритмий серд:ца. известен способ диагностики наруше НИИ проводимости предсердий и аритмий сердца путем регистрации электрокардиограммы в стандартном отведении и спайковых биопотенцйа.лов проводящих трактов предсердий IjОднако регистрацияспайковых биопотенциалов данным способом возможна только при применении кровавого мето да исследования больного - зондирова нием правых полостей сердца. Кроме Toroj спайковые биопотенциалы регист рируются лишь при достижении эффекта близости внутрисердечным электродом с проводящими трактами сердца. Пля их одновременной регистрации необходимо два или .три многоэлектродных микрокатетера. Поэтому этот способ не позволяет регистрировать спай ковые биопотенциалы в их временной последовательности и, таким образом, определять временныв интервалы между ними на одной кривой. Цель изобретения - обеспечение атравматичности упрощение исследования и сокращение его сроков. Эта цель достигается тем, что нак ладывают два электрокардиографических электрода на поверхность грудной клетки и регистрируют синхронно со стандартной ЭКГ лектрокардиограмму в биполярном отведении в диапазоне частот 30-110 Гц при дополнительном дифференциальном усилении 80-200 раз. Положительный электрод целесообразно накладывать в области рукоятки грудины и отрицательный- по правой среднёключнчной линии на уровне VVI межреберья. . Способ осуществляют следующим образом.. Два грушевидных присосных электрода 1 (фиг. 1) накладывают на следующие точки грудной клетки пациента: например, на рукоятке грудины и в пятом межреберье справа на среднеключичной линии, причемэти точки предварительно обрабатывают спиртом и смазывают электродной пастой. Э,ти электроды подключают к входу дифференциального высокочувствительного усилителя 2 с фильтром 3, общая точка усилителя соединяется с правой ногой пациента. Выход усилителя соединяют со входом одного йэ -ка;нал6 -в сёрий ного электрокардиографа 4, минуя переключатель отведений, к другому его каналучерез переключатель отведений подключаются электроды 5 конечностей для синхронной записи ЭКГ в одном из стандартных ;отвёдений. ; ---: П р и м ё р ы.На фиг. 2 представлена синхронная запись внутрисердечных ЭКГ (-кривая 1) и кривой дифференциаЯьно усиленных биопотенциалов (ДУБ) предсердий (кривая 2). На внутрисердечных ЭКГ отчетливо зафиксированы s первый предсердный спайк - (фиг. 2,а), второй предсердный спайк-А2(фиг. 2,6) и третий предсердный спайк А (фиг. 2,в). Спайкам А ,А. и Ал на внутрисердечной ЭКГ (кривые 1) соответствуют пики на кривой ДУБ предсердий (кривые 2). Вершины спайков А , А 2 и А о, на внутрисердечной ЭКГ, служащие точками отсчета при определении внутрипредсердной проводимости, точно совпадают во времени с вершинами пиков на кривой ДУБ предсердий (отмечено стрелками). .
На фиг. 3 представлена синхронная запись внутрисердечных ЭКГ (кривая 1) и кривой ДУБ предсердий (кривая 2) при СИНУСОВОМ ритме (А) и при экстрасистоле из нижней части предсердий (Б). При синусовом ритме (комплекс А) йа кривой ДУБ предсердий (крййая 2 V. пики А и А 2 направлены вниз (отрицательные) а пик А- направлен вверх (положительный). При ретроградном р аспространении воэбуж пения по предсердиям, на что указывает отрицательный зубец Р во t стандартном отведении, (комплекс В) г изменилась полярность пиков на кривой ДУБ предсердий: пики А и А,2. стали положитель ными, пик отрицательншл. RpOWe того, вследствие нено 1альиого распространения воэбуяодения по предсердиям изменились интервалы между пиками А, к А {интервал А -Ад увеличился с 0 мс до 40 МО, интервал , уменьшился с 52 мс до 20 мс).
. 4 .преЙетЙЙёШ ёШй 4«бййая запись внутрисердечной ЭКГ (кривая 1), кривой ДУБ предсердий (кривая 2) и ЭКГ во I стандартном отведенак. (крцвап 3) при синусовом ритме (крмплейс А) и при экстрасйстоле из коронарного синуса (комплекса Б).Внутрисердечная ЭКГ указывает, что §кстрасистолический импульс исходит из коронарного синуса (в синусовом комплексе предсердная волна А и спайк А напоавлены вверх, а в экстрасистолическом комплексов спайк Ару й воййа А направлены вниз). Аналогичноеизменение полярности спайков отражается и на кривой ДУБ предсердий, например в синусовом комплексе пик А- направ784868
лен вверх,, а в экстрасистолическом комплексе пик Л направлен вниз.
Для верификации совпадения пиков на ДУВ предсердий и спайков. на внутрисердечной ЭКГ произведена предсердная стимуляция.
На фиг. 5 представлены записи кривьах до и во время предсердной стимуляции у больного с предсердным ритмом. До предсердной стимуляции на ктэивой ДУБ ппедсердий - пик двухфазный. После импульса кардиостимулятора смещение предсердного комплекса на всех кривых в сторону комплекса (JRS. Вследствие слабости синусового узла и нарушения внутрипредсердной проводимости спайковая структура изменена, доминирует лишь второй предсердный спайк Ag. Как до-, так и во время электрической стимуляции пик на ДУБ предсердий соответствует во времени спайковому потенциалу на внутрисердечной ЭКГ. Точки отсчета, используемые при определении внутрипредсердной проводимости, совпадают по времени при стимуляции (на черте е отмечено стрелками). На стандартной ЭКГ (кривая 3) точки отсчета определить трудно.
На основании обследования 87 практич:ески здоровых лиц в возрасте от 6-62 лет установлены нормативы интервалов пиками А, А и А- на кривой ДУБ.
Интервал i - от начала зубца Р во II стандартном отделении до вершины пика A.f. При определении интервалов , „ точками отсчета принимались вершины пиков А, А и Аа.
Ниже представлены примеры, которые иллюстрируют клиническое применение предложенного способа с целью диагностики я лечения нарушений ритма сердца, проводимости,предсердий и их перегрузки.
На фиг. 6а представлена ЭКГ больного А.Г., 45 лет с ревматическим аортальным пороком и относительной недостаточностью митрального клапана Как видно, на ЭКГ имеются лишь признаки гипертрофиилевЬго желудочка, форма, ширина и. амплитуда зубца Р в пределах нормы.
Проведено исследование предложенным способом, HancJJKeHH электроды в стандартном отведении и в отведении при расположении положительного электрода в области рукоятки грудины и отрицательного по правой среднеключичной линии на уровне V-VI межреберья. Зарегистрировано синхронно ЭК в стандартном и выбранном биполярном отведении (кривая ДУБ) в диапазоне частот 30-110 Гц при дополнительном дифференциальном усилении 80-200 раз (см. фиг,4 бб). На этой фигуре представлена синхронная запись ЭКГ с поверхности тела (кривые 1, 2, 4) и киивая дув предсердий (кривая 3) у того же больного А,Г. Как видено, накривой ДУБ предсердий имеется удлине ние интервала между пиками до 52 мс (норма до 40 мс), что указывает на явную перегрузку левого предсердия;Определение перегрузки левого пре рердия указало на начало декомпенса ции левого желудочка и начальную фазу гипертензии малого круга кровообращения. Поэтому больному назначено лечение диуретиками (фуроземид 40 мг каждые :три дня, верошпирон 0,5 мг jt 4, дигоксин 0,25 мг т. 2) , В ходе лечения (2 недели) наступило улучшение,но больному рекомендовано хирургическое лечение, так как определение начала декомпенсации левого желудочка (на что указывает определение перегрузки левого предсердия по крирой ДУБ) является критерием назначения срочной хирургической коррекции аортальногопорока - протезирования клапана. На фиг. 7а представлена ЭКГ амбулаторного больного М.С., 28 лет с постмиокардитическим кардиосклерозом и предсердной экстрасистолией, паооксизмальной тахикардией.Как видно, обычная ЭКГ не дает информации о нарушении предсердной проводимости.Фор ма амплитуда и ширина зубца Р в пределах нормы. На фиг. 76 представлена синхронная запись ЭКГ от поверхности тела (кривые 1,2 и 4) и кривая ДУБ предсердий (кривая 3). Как видно, на кри вой ДУБ имеетс я удлинение интервала АП-А 60 мс (норма до 40 мс) , что свидетельствует о нарушении проводи 4ости по левому предсердию. Яа фиг, 7в представлена синхронная запись ЭКГ от поверхности тела {кривые 1,2 и 4) и кривая ДУБ предсердий Iкривая3) того же больного через час после приема 40 мг обзидана. Как видно из кривой ДУБ предсер дий, под влиянием обзидана укоротился интервал А -АаДО 52 мс, а интервал удлинился от 20 мс до 28 м Также изменилась форма ухудшилас1. проводимость в правом предсердии. У этого же больного под влиянием обзидана на кривой ДУБ предсердий обнаружено смещение водителя ритма из синусового узла в верхнюю часть правого предсердия (фиг. 7г). Миграцию водителя ритма обнаружить на ЭКГ от поверхности тела в данном случае невозможно. Данные, полученные при записи кривой ДУБ предсердий во вре мя пробы с обзиданом позволяют считать, что Й-блокаторы этому больному противопоказаны. Больному назначено лечение кардароном 0,2 4/ спазмолитический порошок Шерфа с атропином 0,0003 к4, Предсердная экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия прекратилась, наступило явное улучшение, восстановилась работоспосббность На фит. 8 представлена синхронная внутрисердёчных ЭКГ (кривые 1 ).кривой ДУБ предсердий (кривая 3) и ЭКГ от поверхности тела во 1.1 отведении (кривая 4) у больного М.В. с экстрасистолией неизвестного происхождения.На кривой ДУБ предсердий после желудочкового экстрасистолического импульса регистрируатся ретроградный предсердный зубец с инвертированным пиком Ajco значительно увеличенной амплитудой. Лишь кривая ДУБ предсердий позволяет опре делить ретроградное проведение им.пульса из желудочков в предсердия. . Определение наличия ретроградного проведения из желудочков:в предсердия при желудочковой экстра.систоле указало на наличие диссоциации проведения в атриовентрикулярной (А-В) системе и на. противопоказание медикаментов , ухудшающих А-В проведение. Поэтому широко используемый препарат нг вокаинамид для лечения желудочковой экстрасистолии в этом случае противопоказан. Назначено лечение лидокаином 1 таблетка у; 4 , атропином 0,25 мгх,3. Получен клинический эффект, экстрасиотолия с ретроградным проведением исчезла. На фиг. 9а представлена ЭКГ амбулаторного больного З.А., 40 лет с протезированными аортальными и митральными клапанами. Больной направлен кардиохирургами для уточнения нарушения ритма и тактики лечения. На ЭКГ имеется тахикардия с частотой 10О/мин. Ширина QRS - 0,16 мс. Представленная ЭКГ не позволяет дифференцировать желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикаодии с блокадой ноясек пучка Гиса. На кривой ДУБ предсердий (фиг. 9б, кривая 3) отчетливо регистрируется предсердный комплекс с пиками перед каждьм комплексом QRS. Предсердный зубец Р на ЭКГ от noBepkности тела сливается с зубцом Т.. Следовательно, у больного имеется предсердная тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса. В данном случае показано лечение сердечными гликозидами, в то время как при желудочковой тахикардии сердечные гликозиды противопоказаны. После введения дигоксина 0,5 мг и панангина 10,0 интравенозно приступ пароксизмальной тахикардии устранён, восстановился синусовый ритм.Назначе- но поддерживающее лечение сердечными гликозидами (дигоксин 0,25 мг ч2). Представленные примеры на фиг.29 являются конкретными примерами реализации предложенного способа регистрации спайковых потенциалов предсердий от поверхности тела и иллюстрируют его практическое значение для диагностики нарушений ритма и проводимоети сердца, перегрузки предсердий и оценки влияния лекарственных веществ
Предлагаемый способ диагностики нарушений проводимости предсердий и аритмий сердца позволяет подвергать обслед0ванию каждого больного и по сложности не отличается от рутинного обследования, аналогичного записи стандартной ЭКГ. В отличие от регисрации внутрисердечной ЭКГ путем катетеризации сердца исследование предлагаемым способом является индифферентным для больного, возможно его многократное повторение, оно не требует специальной подготовки больного и условий рентгено-операционной обстановки. Регистрация спайковых биопотенци-алов на кривой ДУБ с поверхности тела в их временной последозательности позволяет быстро и несложщ-т путем дкагносцировать нарушения щюводимости предсердний и аритмии серлца,которые невозможно распознать при помойаи ЭКГ от поверхности тела. Предложенный способ диагностики наруашний проводимости и аритмии сердца ггозаоляет точно определить . место наруагения проводимости на определенных участках проводящей системы предсердий, например в синоатриальной зоне, от верхней части правого предсердия до атриовентрикулярного узла, в межузловых трактах правого предсердия (Вахмана-Джеймса, Венкебаха или Тореля), в проводящих тракf Tax левого предсердия (Бахмана, Сузуки или Шерлага), что совершенно исключено при регистрации 3KF от поверхности тела.
Способ позволяет диагносцировать перегрузку правого или левого предсердий в ранних стадиях, когда данные на ЭКГ отсутствуют, а также точно определить степень гипертрофии предсердий, Диагностика которой лишь приблизительно возможна по обычно
5 ЭКГ.
Предложенный способ позволяет распознавать сложные аритмии сердца/ .связанные с ретроградньш распространением импульса и типа риэнтри, которые можно определить лишь при регистрации внутрисердечньах ЭКГ путем катетеризации сердца, а также быстро дифференцнровать жизнеопасные аритмии сердца, например отличить парокси« мальные желудочковьге тахикардии от и адже луд очковых, что крайне ваикно. для выбора тактики лечения в ургенткых случаях.
6-16
48
8-16
39
ФоЕИйула- изобретения
1, Способ диагностики нарушений проводимости предсердий и аритмий сётэдца путем регистрации электрокардиограммы в стандартном отведении и спайковьзх биопотенциалов проводящих TjpaKTOB предсердий, отличающийся тем, что, с целью обеспечения ,атравматйчности, упрощения ис-следования и сокращения его сроков наклалывают два электрокардиографических электрода на поверхность грудной клетки и регистрируют синх-; со стандартной ЭКГ электрокардиограмму в биполярном отведе ии в
52-64
36-40
16-24
36-40
20-28
60-68
диапазоне частот 30-110 Гц при дополнительном дифферендиальиом усилении 80-200 раз.
Источники информации,
принятые во внимание при экспертизе 1. Рученюс Ю.Ю. и jtp. Об интепретации электрограммы пучка Гиса. Кардиология, 1976, 10, с.108118 (прототип).
784868
4е
-iК
ад
ДДS5
iZ2
р5с
of У ц i. U V
Qfl
I//
%г. 7г
7
vme
