СПОСОБ КОРРЕКЦИИ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ Российский патент 1994 года по МПК A61F9/00 A61H5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно офтальмологии, в частности к лечению косоглазия и амблиопии с восстановлением бинокулярного и стереоскопического зрения у детей.

В последние годы в практику лечения содружественного косоглазия прочно вошла система комплексного лечения, которая складывается из оптической коррекции аметропий, лечения амблиопии, операций на глазодвигательных мышцах, пред- и послеоперационного ортоптического, плеопто-ортоптического и диплоптического методов лечения. С помощью указанной системы лечения удается восстановить симметричное положение глаз у 75-85% больных и достичь бинокулярного зрения у 25-50% больных.

Таким образом, конечная цель лечения - восстановление бинокулярного зрения - достигается далеко не всегда. Недостаточная эффективность применяемых методов лечения, сложность объективного контроля процесса восстановления бинокулярного зрения и существующих методов лечения, ограничивающая возможность применения их для лечения детей младшего возраста, заставляют искать новые способы восстановления бинокулярного зрения.

Известен способ восстановления механизма бификсации. Нарушения бинокулярного зрения и методы его восстановления. Под. ред. Э. С. Аветисова. М. : Медицина, 1980, (с. 125), основанный на предъявлении обоим глазам пациента одного светящегося тест-объекта, субъективном двоении тест-объектов путем размещения перед одним из глаз цветного стекла и устанавливаемых поочередно перед каждым глазом призм различной силы, субъективом слиянии раздвоенного изображения тест-объекта.

Известен также способ восстановления бинокулярного зрения, основанный на предъявлении обоим глазом одного светящегося тест-объекта, субъективном двоении тест-объекта с помощью очков с красным и зеленым фильтрами и устанавливаемыми поочередно перед каждым глазом отрицательными линзами возрастающей силы, субъективном слиянии раздвоенного изображения.

Суть известных способов заключается в том, что с помощью призм и цветного стекла или с помощью красного и зеленого стекол и отрицательных линз у пациента провоцируется двоение светящегося тест-объекта и предлагается субъективно слить раздвоенные изображения в одно. Если ему это удается, снова провоцируется двоение путем увеличения оптической силы призм от 2 до 10 призменных диоптрий или оптической силы линз от 0,5 до 2 Дптр и пациенту каждый раз предлагается субъективно сливать раздвоенные изображения в одно.

Недостатком известных способов является сложность применения их для детей младшего возраста, для которых трудно сформулировать понятную им задачу в каждом упражнении, невозможность объективного контроля лечащим врачом процесса лечения, длительные сроки лечения (20-60 сеансов), невысокая эффективность восстановления бинокулярного зрения (45% больных с бифовеальным слиянием, исследованных с 5 м с коррекцией), невозможность активного участия пациента в процессе лечения.

Частично указанные недостатки исключаются за счет перемещения и мигания тест-объектов в известном способе восстановления бифовеолярного слияния, взятом за прототип (см. авт. св. СССР N 162424, А 61 F 9/00, 1985.

Способ-прототип, включающий проецирование с помощью синоптофора объектов для слияния под объективным углом косоглазия и мигание источников освещения объектов, основан на том, что с целью обеспечения стойкой фузии, каждую оптическую головку синоптофора устанавливают соответственно половине объективного угла косоглазия, световые поля, на фоне которых предъявляют объекты для слияния, диафрагмируют, при этом осуществляют попеременное мигание источников освещения с частотой 2 Гц до появления бификсации с последующим плавным увеличением частоты миганий до 8 гЦ, при частоте 8 Гц осуществляют переход на синхронное мигание источников освещения с плавным уменьшением частоты миганий до 2 Гц и переходят на непрерывное освещение объектов, при этом, при достижении заданного лечебного результата, степень диафрагмирования уменьшают, причем взгляд пациента перед лечением фиксируют на обоих мигающих объектах, а во время лечения попеременно на каждом из них.

Суть известного способа заключается в следующем. Пациенту предлагают установить свой подбородок и лоб в лицевом установе синоптофора, устанавливают оптические головки синоптофора на межзрачковое расстояние глаз пациента, предъявляют каждому глазу пациента через соответствующую оптическую головку один из поочередно мерцающих тест-объектов перемещают оптические головки с расположенными в них тест-объектами до прекращения установочных движений глаз и измеряют в этом положении объективный угол косоглазия. Устанавливают оптические головки под половинными объективными углами косоглазия и при отсутствии установочных движений глаз предъявляют поочередно мигающие с частотой 2 Гц тест-объекты для слияния, то есть объекты, отличающиеся друг от друга дополнительными марками, введенными для того, чтобы дифференцировать изображения, принадлежащие правому и левому глазу. Затем обращают внимание пациента на то, что каждый из мигающих тест-объектов расположен прямо перед соответствующим глазом, что оба тест-объекта видны четко и при взгляде то на один, то на другой тест-объект глаза не изменяют своего положения (не совершает установочных движений), т. е. как бы "глядят в одно место", а поэтому объекты должны быть видны "как мигающие в одном месте", что восприятие их "в разных местах", характерное для косоглазия, неправильное, так как не должно быть двух направлений "прямо перед собой". Исходя из этого больному ставят задачу: на фоне поочередных миганий тест-объектов научиться воспринимать объекты для слияния, как расположенные в одном месте. Далее увеличивают частоту поочередных миганий постепенно до 8 Гц, причем постоянно контролируют, чтобы было видение одного объекта в одном месте, если при этом появляется видение двух тест-объектов - частоту миганий уменьшают, и так далее до тех пор, пока при частоте 8 Гц у пациента не получится устойчивое видение одного мигающего в одном месте тест-объекта. После этого включают одновременное мигание тест-объектов на частоте 8 Гц и пациенту дают задание сохранять одиночное восприятие одновременно мигающих тест-объектов, то есть субъективно слить изображения двух тест-объектов в одно. Далее, уменьшая частоту миганий постепенно до 2 Гц при сохранении субъективного слияния, добиваются устойчивого бинокулярного слияния изображений тест-объектов в мозгу пациента.

Как видно из описания известного способа процедура лечения довольно сложна для детей младшего возраста, так как взаимоотношения пациента и врача сводятся только к словесному объяснению того, что должен видеть и делать пациент. Детям младшего возраста трудно понять эти объяснения, а у врача нет возможности наглядно показать, что же должен видеть ребенок. К тому же от ребенка требуется только сидеть и смотреть в окуляры синоптофора, ему неинтересно и неудобно в течение 20-минутного сеанса смотреть в окуляры синоптофора, он устает, внимание его рассеивается. Эффективность достижения бинокулярного слияния 50% , количество необходимых сеансов до 90. Указанные недостатки исключаются в предлагаемом техническом решении, активном способе лечения косоглазия и амблиопии.

Достигаемый технический результат заключается в следующем:
применение предлагаемого технического решения позволяет упростить процедуру лечения, что обеспечивает возможность лечения детей младшего возраста (3-4 лет и менее), сокращает сроки освоения пациентом основным приемов лечения, повышает эффективность восстановления бинокулярного и стереоскопического зрения;
предлагаемый способ позволяет врачу объективно контролировать процесс и результаты лечения и наглядно, путем показа, демонстрировать пациенту, что от него требуется в процессе лечения;
предлагаемый способ предусматривает активное участие пациента в процессе лечения, в том числе в игровой форме, что позволяет уменьшить время проведения каждого сеанса лечения, что особенно важно для детей младшего возраста.

Суть предлагаемого способа состоит в следующем. На световом поле фона, уровень яркости и цвет которого может меняться по указанию лечащего врача, формируют пары цветных тест-объектов таким образом, что при наложении одного тест-объекта на другой цвет участка, где они совмещены, становится смешанным из двух цветов тест-объектов цветом (аддитивное сложение цветов), а где не совмещены, остается цветом того или другого тест-объекта.

Обеспечивают возможность перемещений тест-объектов на световом поле фона по любой траектории по команде пациента или врача во время сеанса лечения с непрерывной регистрацией координат их центров.

Устанавливают сформированные на световом поле фона тест-объекты в поле зрения пациента наложенными друг на друга с объективным совмещением их центров. Фиксируют взгляд пациента в плоскости светового поля фона на хорошо известном ему расстоянии (например на расстоянии вытянутой руки) с помощью дополнительного объекта (изображения или предмета) смешанного (или белого цвета). Показывают пациенту наложенные друг на друга тест-объекты, убеждают в том, что он видит их правильно и предлагают ему запомнить их расположение.

Осуществляют разделение полей зрения глаз пациента очками с соответствующими тест-объектам фильтрами так, если пациенту предъявляются тест-объекты разного цвета, сепарация полей зрения осуществляется с помощью анаглифических очков с фильтрами соответствующих тест-объектам цветов, если же пациенту предъявляются тест-объекты произвольного цвета сепарация осуществляется жидкокристаллическими очками с временным стробированием как полей зрения каждого глаза, так и соответствующего этому глазу тест-объекта.

После того, как пациент надел сепарирующие очки ему предлагается перемещать один из тест-объектов, поочередно или одновременно мерцающих с индивидуальной для каждого глаза частотой в интервале от 0 до 10 Гц, чтобы сформировать тот образ, который он видел без сепарирующих очков, то есть достичь субъективного восстановления первоначально установленного расположения тест-объектов в его мозгу (далее по тексту "субъективного совмещения", если речь идет об объектах разной формы, или "субъективного слияния", если речь идет об объектах одинаковой формы, включая практически одинаковые тест-объекты типа стереопар, предназначенные для отработки глубинного зрения). Пациент перемещает тест-объекты и сообщает врачу о том, что, по его мнению, он совместил (или слил) тест-объекты, т. е. момент субъективного совмещения или слияния, однако в этот момент объективно центры тест-объектов оказываются на некотором расстоянии друг от друга, по которому определяют вертикальную и горизонтальную составляющие угла косоглазия.

После достижения субъективного совмещения центров тест-объектов (или любых других заданных участков, например, среза мушки и края яблочка мишени, как при пулевой стрельбе) пациенту предлагают удерживать такой образ максимально возможное время.

Пациенту освоившему операцию совмещения изображений тест-объектов разной формы, предлагают для совмещения тест-объекты одинаковой формы (и далее стереопары), при этом совмещаются центры изображений и отрабатывается устойчивое слияние двух одинаковых изображений.

Далее, контролируя факт наличия субъективного слияния тест-объектов одинаковой формы и размера в мозгу пациента, начинают объективно сближать тест-объекты (сближение осуществляется лечащим врачом, пациентом или автоматически) с одновременным встречным синхронным колебательным движением тест-объектов, частота колебаний меняется в интервале от 0 до 10 Гц. Сближение тест-объектов с одновременным колебательным движением продолжается до момента начала разрушения субъективного слияния, т. е. до момента субъективного разрушения первоначально установленного расположения тест-объектов.

Циклически продолжают эти действия до объективного восстановления первоначально установленного расположения тест-объектов с объективным совмещением их центров при сохранении субъективного совмещения или слияния их у пациента, и по изменению угла косоглазия судят о результате лечения, причем в одном цикле предъявляют неколеблющиеся тест-объекты разного размера и формы и колеблющиеся с частотой в интервале от 0 до 10 Гц тест-объекты одинакового размера и формы, при этом последовательное предъявление пар тест-объекта происходит по игровой программе, причем от цикла к циклу размер, яркость и форма предъявляемых тест-объектов меняется по мере повышения остроты зрения.

Активный способ коррекции бинокулярного зрения может быть реализован с помощью устройства, представленного на чертеже где 1 - пациент; 2 - врач; 3 - лицевой офтальмологический установ; 4 - экран; 5 - дополнительный объект, с помощью которого фиксируется взгяд пациента на экране, например обрамление экрана; 6 - тест-объекты (6а, 6б); 7 - табло (может отключаться по показаниям); 8 - очки с фильтрами; 9 - устройство синтеза тест-объектов; 10 - устройство изменения частоты колебаний; 11 - устройство управления (ручное); 12 - устройство изменения частоты мерцаний; 13 - устройство перемещения и колебаний тест-объектов; 14 - устройство измерения углов косоглазия; 15 - устройство автоматического управления.

Пациенту 1 предлагают неподвижно установить свой подбородок в стандартном лицевом офтальмологическом установе 3, фиксировать взгляд на экране 4, расположенном на некотором расстоянии от глаз пациента, с помощью дополнительного предмета или изображения одинакового для обоих глаз, например рамки 5, обрамляющей экран. Расстояние до экрана зависит от размера экрана, так для экрана размером 33 см по диагонали расстояние до экрана должно быть около 60 см.

После фиксации взгляда на экране 4 внутри рамки 5 предъявляют два тест-объекта 6а и 6б, созданные устройством синтеза 9, разной формы и размера типа тест-объектов для совмещения в синоптофоре, например большая квадратная рамка красного цвета и маленький синий круг, или типа тест-объектов для слияния в синоптофоре, например красная кошка без ушей и с хвостом и синяя кошка с ушами но без хвоста, то есть один тест-объект одного цвета, а второй - другого. Центры их совмещены так, что пациент видит маленький синий круг, окруженный большой квадратной рамкой красного цвета или кошку смешанного цвета с красным хвостом и синими ушами.

На табло 7 по данным с устройства измерения 14 высвечивается значение "Нуль", так как расстояние между непрерывно регистрируемыми центрами тест-объектов 6а и 6б в данный момент равно нулю.

Первоначальные размеры и яркости как тест-объектов, так и их мелких деталей задаются с помощью устройства 9 по назначению врача в зависимости от диагноза пациента с учетом его возраста и остроты зрения. На каждом этапе лечения врач выбирает нагрузку на глаза пациента, соответствующую состоянию зрения каждого глаза. В процессе лечения размеры и яркости тест-объектов изменяются с помощью того же устройства 9 по командам с устройста управления 11 (команды могут выдаваться пациентом или врачом).

Пациенту показывают расположение тест-объеков, убеждаются, что он видит их правильно и предлагают ему запомнить увиденный образ. Затем пациенту предлагают надеть очки с красным и синим фильтрами 8. В очках пациент видит одним глазом красный, другим синий тест-объекты, при этом разделением полей зрения глаз пациента спровоцировано субъективное смешение тест-объектов.

Аналогично может быть проведено разделение полей зрения глаз пациента очками с жидкокристаллическими затворами и временным стробированием (с достаточно высокой частотой, такой как в кино или телевидении) полей зрения каждого глаза и каждого из предъявляемой пары тест-объектов, например таких, как в прототипе.

В случае, если пациент хотя бы для одного глаза постоянно (или для данной дальности) носит корректирующие очки с оптической силой линз, не равной нулю, все дальнейшие операции выполняются им в привычных очках, а сепарирующие очки надеваются поверх них, при этом рамка или другой объект, используемый для фиксации расстояния до экрана, после разделения полей зрения видны обоими глазами за счет выбора соответствующего цвета или при временной сепарации - просто присутствуют в обоих полях.

Пациент говорит о том, что он видит, врачу 2, а врач предлагает пациенту перемещать один из мерцающих поочередно или одновременно с частотой в интервале от 0 до 10 Гц тест-объектов до субъективного восстановления первоначального расположения тест-объектов, то есть восстановить тот образ, который ему было предложено запомнить. Перемещение тест-объектов осуществляется подачей команд устройством 11, управляемым пациентом, на устройство перемещения и колебаний тест-объектов 13, а мерцание осуществляется подачей команд с устройства 11 или 15 на устройство изменения частоты мерцаний 12, причем частота мерцаний устанавливается индивидуально для каждого глаза.

При субъективном совмещении расстояние между центрами тест-объектов объективно не равно нулю. В этот момент с помощью устройства измерения 4 измеряют горизонтальную и вертикальную составляющие угла косоглазия, которые определяются как соответствующие компоненты вектора смещения центра одного тест-объекта относительно центра другого. При этом врач, видя объективное положение тест-объектов 6а и 6б на экране 4, может сразу судить о наличии или отсутствии у пациента как вертикального, так и горизонтального косоглазия. Например, расположение центра одного тест-объекта на экране выше или ниже центра другого тест-объекта, свидетельствует о наличии у пациента вертикальной компоненты угла косоглазия.

Каждому пациенту предлагается несколько вариантов пар тест-объектов, после чего врач выбирает одну или несколько пар для лечения конкретного пациента в зависимости от его возраста, психофизиологических особенностей и диагноза.

Варианты предлагаются по рекомендации врача. В результате путем подбора подходящей формы, яркости, частоты мерцаний поочередно мерцающих тест-объектов, сильно отличающийся по размеру и форме, пациента обучают смотреть обоими глазами и учат координации движения и видения тест-объектов, а с помощью перемещенияч мерцающих одновременно тест-объектов мало или совсем не отличающихся по размеру и форме типа тест-объектов для слияния учат сливать тест-объекты в один.

Если пациент может субъективно сливать тест-объекты и удерживать это слияние при объективном их раздвоении, ему предъявляют наложенные друг на друга тест-объекты одинаковой формы и размера (сюда входят и тест-объекты со стереоэффектом), сформированные устройством синтеза 9. Это могут быть одинакового размера красный и синий круги, такие, что при наложении их друг на друга ведущий глаз без сепарирующих очков видит один смешанного цвета тест-объект (в очках с фильтрами каждый глаз пациента видит свой тест-объект, но оба они расположены в одном месте, в отличие от прототипа, где тест-объекты расположены в разных участках пространства, там каждый глаз видит свой тест-объект в своем месте пространства и они никогда не могут быть совмещены в одном месте).

Далее, при постоянном контроле факта наличия субъективного слияния со стороны лечащего врача (путем опроса пациента или по установочным движениям глаз(, по команде с устройства автоматического или ручного управления 15 (11) с помощью устройства перемещения и колебаний 13 осуществляют встречное синхронное колебательное движение с амплитудой, величина которой ограничена величиной фузионных резервов и встречное постепенное перемещение тест-объектов до момента разрушения субъективного слияния. Частота колебаний тест-объектов индивидуальна для каждого пациента и может меняться от сеанса к сеансу в зависимости от состояния пациента. Интервал изменения частоты от 0 до 10 Гц. Колебательное движение тест-объектов может происходить по назначению врача как в горизонтальном и вертикальном направлениях, так и вдоль линии соединяющий центры тест-объектов.

Далее процедура лечения циклически повторяется, причем циклы продолжаются до объективного восстановления первоначально установленного расположения тест-объектов (расстояние между непрерывно регистрируемыми центрами тест-объектов равно нулю) при устойчивом удержании субъективного совмещения или слияния (мерой устойчивого субъективного слияния может служить время удержания тест-объектов слитыми).

П р и м е р 1. Выписка из истории болезни N 18352 ДГКБ N 7 г. Москвы больного П. 1982 года рождения.

DS: сходящееся, первичное, постоянное, альтернирующее, содружественное косоглазие. Косит с 1,5 лет. Посещал специализированный детский сад, где проводилось следующее лечение: постоянное ношение очков, окклюзия, аппаратное лечение, включая синоптофор.

При поступлении: Visus = без очков (б/о)
Visus = с коррекцией сферической линзой
Sph 2,0
Dev 0-15^o conv alt
Характер зрения - одновременный, чередующийся с монокулярным.

Синоптофор о/у = 10^o, с/у = 0^o(слияние)
Операция: 10.09.91 г.

Лечение предлагаемым способом с 12.09.91 г.

После 10 занятий состояние глаз:
Visus = б/о.

Dev 0^o
Характер зрения - бинокулярный.

о/у = с/у = 0^о (слияние).

Фузионные резервы +6.

П р и м е р 2. Выписка из истории болезни N 18350 ДГКБ N 7 г. Москвы больного С. 1985 года рождения.

DS: сходящееся, первичное, постоянное, альтернирующее, содружественное косоглазие OU.

Заметили косоглазие с 4 месяцев, очки постоянно носит с 2 лет. С 2-х лет находится в спец. детском саду, где получал плеопто-ортоптическое лечение, лечение на синоптофоре.

При поступлении в отделение состояние глаз следующее:
Visus = б/к и в/о
Dev 12-15^o conv alt в/о и б/о.

Характер зрения монокулярно-альтернирующий. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Гипераддукция III степени.

29.10.91 г. произведена на обоих глазах рецессия внутренних прямых мышц. Послеоперационный период гладкий.

С 3-го дня были назначены занятия по предлагаемому способу. После 10 занятий:
Visus = б/к и в/о.

Dev 0^o в/o и б/о.

Характер зрения одновременный, чередующийся с бинокулярным.

На синоптофоре: с/у = о/у = 3^о
Фузионные резервы от -8 до +4
С 20.01.92 г. был проведен второй курс лечения по предлагаемому способу.

После 10 сеансов состояние глаз:
Visus = б/к и в/о
Dev 0^o в/о.

Характер зрения - бинокулярный.

На синоптофоре: о/у +2^о, с/у +4^о (слияние)
Фузионные резервы от -9 до +14. (56) Авторское свидетельство СССР N 1162424, кл. А 61 F 9/00, 1985.

Использование: в офтальмологии при коррекции бинокулярного зрения. Сущность изобретения: предъявляют тест-объекты для совмещения, при этом сначала предъявляют пару немерцающих цветных тест-объектов, наложенных один на другой без смешения цветов с наличием участков смещения и несмешения цветов при совмещении их условных центров, фиксируют взгляд в заданной для пациента плоскости светового поля фона, разделяют поля зрения для наблюдения одним глазом одного тест-объекта, затем предъявляют ту же пару мерцающих с индивидуальной для каждого глаза частотой в интервале от 0 до 10 Гц тест-объектов и предлагают пациенту сместить их до момента восстановления первоначального восприятия наложенных тест-объектов. При последующих процедурах после достижения первоначального восприятия наложенных тест-объектов задают колебания тест-объектам вдоль линии, соединяющей их условные центры, с частотой до 10 Гц и сближают установленные пациентом тест-объекты при условии удержания субъективного восприятия их наложения. Лечение продолжают до достижения совпадения объективного и субъективного наложения, при этом разделение полей зрения осуществляют анаглифическими очками с цветами фильтров, соответствующих тест-объектам, при этом предъявляемые тест-объекты формируют таким образом, что при наложении одного на другой цвета совмещенных участков аддитивно складываются, а цвета несовмещенных участков остаются без изменения, или жидкокристаллическими очками с временным стробированием полей зрения каждого глаза. Кроме того, сначала используют тест-объекты разной формы, а после достижения результата субъективного наложения тест-объекты одинаковой формы, предъявление пар тест-объектов производят по игровой программе, яркость и форму тест-объектов меняют по мере повышения остроты зрения, размер тест-объектов уменьшают по мере появления субъективного слияния тест-объектов. 5 з. п. ф-лы, 1 ил.

1. СПОСОБ КОРРЕКЦИИ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ, включающий предъявление тест-объектов для совмещения, отличающийся тем, что сначала предъявляют пару немерцающих цветных тест-объектов, наложенных один на другой без смешения цветов, с наличием участков смешения и несмешения цветов при совмещении их условных центров, фиксируют взгляд в заданной для пациента плоскости светового поля фона, разделяют поля зрения для наблюдения одним глазом одного тест-объекта, затем предъявляют ту же пару мерцающих с индивидуальной для каждого глаза частотой в интервале от 0 до 10 Гц тест-объектов и предлагают пациенту сместить их до момента восстановления первоначального восприятия наложенных тест-объектов, при последующих процедурах после достижения первоначального восприятия наложенных тест-объектов задают колебания тест-объектам вдоль линии, соединяющей их условные центры, с частотой до 10 Гц и сближают установленные пациентом тест-объекты при условии удержания субъективного восприятия их наложения, лечение продолжают до достижения совпадения объективного и субъективного наложения. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что разделение полей зрения осуществляют анаглифическими очками с цветами фильтров, соответствующих тест-объектам, при этом предъявляемые тест-объекты формируют так, что при наложении одного на другой цвета совмещенных участков аддитивно складываются, а цвета несовмещенных участков остаются без изменения, или жидкокристаллическими очками с временным стробированием полей зрения каждого глаза. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что сначала используют тест-объекты разной формы, а по достижении результата субъективного наложения тест-объекты одинаковой формы. 4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что предъявление пар тест-объектов производят по игровой программе. 5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что яркость и форму тест-объектов меняют по мере повышения остроты зрения. 6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что размер тест-объектов уменьшают по мере появления устойчивого субъективного слияния тест-объектов.