СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО В Российский патент 1995 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может применяться в онкологии и хирургии при операции реконструкции молочной железы.

Из кожномышечных трансплантантов первыми стали использоваться кожномышечные трансплантанты из широчайшей мышцы спины (Bostwick 1980 г.).

Недостатками этих способов были:
1. Невозможность сформировать образование без искусственных имплантантов, напоминающее молочную железу.

2. Недостаточный объем перемещаемых тканей.

3. Наличие грубых, трудно скрываемых рубцов на донорском участке тела.

Известны также способы формирования молочной железы из кожномышечного лоскута, взятого с передней брюшной стенки на прямых мышцах живота.

Суть способа состоит в том, что кожномышечный лоскут, взятый с брюшной стенки на прямых мышцах живота, перемещается под кожей к месту иссеченного рубца, где формируется образование, напоминающее конусовидную молочную железу. Недостатком использования трансплантанта на прямых мышцах живота является невозможность сформировать молочную железу, соответствующую возрасту больной, т.е. молочную железу каплевидной формы.

При реконструкции принятыми способами возникает неизбежная асимметрия молочных желез, и для ее коррекции требуется отдельное оперативное вмешательство на здоровой молочной железе.

Известна методика проведения операций по Drever j.m. 1983, когда поперечный кожномышечный лоскут выкраивается в нижней трети брюшной стенки на ипсилатеральной стороне и ипсилатеральной прямой мышце живота в качестве питающей ножки.

По методике Regnault 1975 г. (по А.А.Вишневскому, М.Н.Кузин, В.П.Оленин. Пластическая хирургия молочной железы. М. Медицина, 1987, с. 53-59) лоскут выкраивается на ипсилатеральной стороне, на ипсилатеральной прямой мышце живота на всю ширину живота в нижней его трети.

Elliott и Hartkompf 1983 г. (по Я.Золтан, Реконструкция женской молочной железы, Будапешт, 1989 г. с. 64-65) использовали поперечный кожномышечный лоскут на контрлатеральной прямой мышце живота.

Наиболее близким техническим решением является способ, описанный Ishii и соmp. 1986 г. (по Я.Золтан, Реконструкция женской молочной железы, 1989, Будапешт, с. 65) и выбранный нами за прототип, где для питания трансплантанта использовались обе прямые мышцы живота.

Недостатками описанных методик является то, что их авторы, формируя молочную железу конусовидной формы, не учитывают возникающую асимметрию молочных желез.

Таким образом, существующие методы реконструкции позволяют сформировать только конусовидную молочную железу.

Я.Золтан справедливо отмечает: "До сих пор нет надежного метода, с помощью которого можно было бы сформировать каплевидную железу". Поэтому для ликвидации асимметрии приходится подвергать женщину дополнительной операции на здоровой молочной железе.

Целью изобретения является создание формы молочной железы, соответствующей возрасту больной, и предотвращение повторной операции.

Поставленная цель достигается тем, что после мобилизации лоскута (трансплантанта) на обеих прямых мышцах живота иссекается рубец, оставшийся на грудной стенке после перенесенной ранее мастэктомии, и кожа мобилизуется в виде перевернутого полумесяца.

На чертеже представлена схема, поясняющая предлагаемый способ. При этом основание полумесяца АВ должно находиться на одном уровне с субмаммарной складкой здоровой железы. Высота лоскута СD лимитируется расстоянием от линии аВСА до шва оставшегося после мастэктомии (при его горизонтальном расположении), продолжать его выше линии послеоперационного шва нецелесообразно, так как в большинстве случаев наблюдается некроз участка лоскута выше линии шва. Высота лоскута СD в сумме с высотой кожномышечного лоскута EF должна равняться расстоянию от соска до субмаммарной складки аb здоровой молочной железы.

После проведения в подкожном тоннеле и сшивания лоскута по линии производится фиксация краев лоскута к кожной ране на передней грудной стенке. Избыток тканей лоскута КFLE помещается под кожей передней грудной стенки, восполняя дефицит тканей, оставшийся после мастэктомии. Кожа, покрывающая часть трансплантанта, использующуюся для восполнения дефицита тканей на передней грудной стенке, деэпителизируется. Лоскут АDВC после подшивания к нему трансплантанта провисает и образует субмаммарную складку, формируя тем самым каплевидную молочную железу. Формирование каплевидной молочной железы возможно при использовании поперечных кожномышечных лоскутов, взятых на различных уровнях, но максимальный косметический эффект (каплевидность) достигается при взятии нижнего поперечного лоскута на прямых мышцах живота.

При проведении патентно-информационных исследований в доступных нам источниках информации не выявлено технических решений с аналогичными признаками, что указывает на "новизну" предлагаемого способа.

Иссечение послеоперационного рубца на передней грудной стенке в виде перевернутого полумесяца позволяет сформировать молочную железу каплевидной формы, соответствующую возрасту женщины, т.е. достичь поставленную цель. Следовательно, предложенный способ соответствует критерию "существенные отличия" и "положительный эффект".

П р и м е р. Больная П. 43 г. В 1986 г. больная перенесла мастэктомию по Пейти по поводу рака левой молочной железы. Произведена реконструкция левой молочной железы поперечным кожномышечным лоскутом на обеих прямых мышцах живота. Предоперационная разметка: высота лоскута CD до шва составила 3,5 см, расстояние АВ равнялось 12 см. Сумма высот лоскута CD и высоты трансплантанта ЕF составила 13,5 см. Высота трансплантанта ЕF составила 10 см. Верхняя граница выкраеваемого из брюшной стенки трансплантанта проходит на уровне пупка. Под эндотрахеальным наркозом рассечена кожа до апоневроза по периметру выкраеваемого лоскута (трансплантанта) на передней брюшной стенке (см. чертеж). Разметка проводилась перед операцией. Ориентиры при разметке на брюшной стенке: верхняя граница трансплантанта проходит в виде прямой линии с огибанием пупка по его нижнему краю, отступя 2 см от пупочной ямки. Верхняя граница трансплантанта проведена по направлению к верхним подвздошным остям. Латеральные границы трансплантанта (точки К и L) находятся на 1 см медиальнее верхних подвздошных остей. Нижняя граница КЕL отстоит на 10 см от верхней в точке Е и, постепенно сходя на нет, соединяется с верхней границей на 1 см медиальнее верхней подвздошной ости в точках К и L. Края трансплантанта FLE и FKЕ мобилизуются в медиальном направлении до латеральной границы переднего листка влагалища прямых мышц живота. В поперечном направлении апоневроз прямых мышц живота, мышцы пересекаются на зажимах и прошиваются. Затем разрез апоневроза продолжается в краниальном направлении по границе отсепарованного лоскута, после чего рассекается апоневроз по верхней границе трансплантанта. Важно, чтобы в трансплантант была включена сухожильная перемычка прямых мышц живота. Она постоянна, и находится на уровне пупка или на 1-1,5 см выше или ниже. В области перемычки находится много перфорантных сосудов, соединяющих бассейн верхней эпигастральной артерии с сосудами трансплантанта, что повышает его жизнеспособность. Выше пупка сепаруется кожа с подкожной клетчаткой до реберных дуг и рана на передней брюшной стенке соединяется с раной на месте формирования будущей молочной железы. Апоневроз над обоими прямыми мышцами живота рассекается в краниальном направлении, обе прямые мышцы живота мобилизуются до реберной дуги.

После подготовки трансплантанта к перемещению, операционная бригада переходит на грудную стенку. Иссекается кожный лоскут ADBM в виде серпа с включением в лоскут части рубца после мастэктомии. Кожный лоскут BDA отсепаровывается и отворачивается, образуя инфрамаммарную складку, а рана соединяется с раной на брюшной стенке подкожным разрезом, достаточным для проведения в нем трансплантанта на прямых мышцах живота. Края раны на грудной стенке были отсепарованы во всех направлениях на 4-4,5 см. Это необходимо для размещения дефицита тканей на грудной стенке в подключичной области.

После этого трансплантант перемещается в подкожном тоннеле к месту формирования новой молочной железы. Сосудистомышечные ножки не перекручиваются и имеют по своему ходу два изгиба: первый в месте выхода из-под реберной дуги, второй в месте фиксации трансплантанта. Кожные швы накладывались внутрикожным швом. Длина окружности раны на грудной стенке АDBM равнялась 26 см. Длина же окружности перемещенного трансплантанта по периметру KEL после сшивания по линии КFL равнялась 34 см. Избыток тканей размещен под краями отсепарованной кожи на грудной стенке. Кожа избытка тканей трансплантанта была деэпителизирована. Под лоскутом помещается несколько силиконовых перфорированных трубок для вакуум-дренажа. Рана на брюшной стенке ушивалась следующим образом: в первую очередь был ушит апоневроз узловыми капроновыми швами. Затем, через отдельный разрез, по средней линии, на 6 см выше разреза был проведен мобилизованный пупок с кольцом кожи диаметром 4 см и фиксирован к краям раны внутрикожными швами. Пространство под кожным лоскутом дренируется при помощи силиконовых трубок, края раны ушиваются двухрядными швами.

Выполненная операция больной П. 43 лет позволили сформировать выступ молочной железы каплевидной формы, соответствующей возрасту больной. Через 1 мес после операции у больной сохраняется выраженная инфрамаммарная складка глубиной до 4 см, иммитируя мастоптоз 2 степени.

И.АПАНАСЕВИЧУ. Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии молочной железы. Цель - создание каплевидной формы молочной железы, как наиболее соответствующей возрасту больной и предотвращение повторной корректирующей операции. Кроме того, в формируемой суммарной складке удается скрыть часть кожных швов, что улучшает косметический эффект от операции. Это достигается путем иссечения кожи грудной стенки в виде перевернутого полумесяца на месте формируемой молочной железы. При сшивании поперечного кожно-мышечного трансплантанта на прямых мышцах живота, взятого с передней брюшной стенки с кожей реципиентной раны на грудной стенке формируется образование, напоминающее молочную железу. Под действием тяжести в вертикальном положении тела трансплантант смещается вниз, при этом лоскут в виде полумесяца образует субмаммарную складку, формируя каплевидную молочную железу. 1 ил.

Способ реконструкции молочной железы, включающий иссечение послеоперационного рубца, выкраивание кожно-жирового лоскута на прямых мышцах живота, перемещение его в подкожном тоннеле в реципиентную зону, отличающийся тем, что рубец на грудной стенке иссекают в виде полумесяца выпуклостью вниз, кожный лоскут основания полумесяца отсепаровывают до уровня субмаммарной складки здоровой молочной железы, а кожно-жировой лоскут на прямых мышцах живота выкраивают высотой, равной разнице расстояния от соска до субмаммарной складки здоровой молочной железы и высоты отсепарированного нижнего лоскута в реципиентной зоне.