СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ СВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и предназначено для реконструктивной хирургии молочной железы.

Одной из наиболее острых проблем при реконструкции молочной железы свободными реваскуляризируемыми лоскутами является частичный некроз перемещаемых тканей, закономерно приводящий к ухудшению косметического результата операции.

Основная причина частичных некрозов кроется в недостаточном артериальном кровотоке в лоскуте, который в свою очередь обусловлен травматизацией реципиентных сосудов в процессе выполнения подмышечной лимфаденэктомии.

Согласно данным медицинской информации наиболее приемлемыми и чаще всего используемыми для анастомозирования донорскими сосудами в подмышечной области являются a. et v. Thoracodorsalis. Вместе с тем, при выполнении подмышечной лимфаденэктомии именно эти сосуды подвергаются массивной травматизации при их скелетизировании.

Различными авторами предлагаются всевозможные варианты преодоления данного препятствия. В частности, предлагают перемещать лоскуты на питающей ножке, обеспечивая дополнительное кровоснабжение.

Так известен способ реконструкции молочной железы путем перемещения поперечного кожно-фасциального лоскута с передней брюшной стенки на питающей ножке прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами (См. Hartrampf, C.R.Jr., Bennet, C.R.Techniques: Single Pedicle TRAM. Operative Techniques in Plastic Reconstructive Surgery. Vol.1, №I, P.45-51, 1994).

Недостатком известного способа является то, что кровообращение перемещаемого лоскута, осуществляемое из бассейна верхней эпигастральной артерии, является недостаточным за счет некроза той его части, которая наиболее удалена от питающей ножки. В связи с этим, во время операции примерно 1/4 часть лоскута профилактически удаляется, чтобы избежать некроза в ране, а поскольку операция сопровождается полным выделением прямой мышцы живота из сухожильного влагалища, это повышает травматичность операции и увеличивает риск возникновения вентральных грыж.

Кроме этого, питающая ножка часто контурируется под кожей в области субмаммарной складки, что значительно ухудшает косметический эффект операции.

Вместе с тем, продолжение поиска новых способов профилактики частичных некрозов путем повышения перфузии в перемещаемых лоскутах продолжается, что говорит об актуальности этой проблемы.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и взятым в качестве прототипа является способ одномоментной реконструкции молочной железы путем выделения свободного васкуляризованного поперечного кожно-фасциального лоскута с передней брюшной стенки с использованием нижних эпигастральных сосудов, с последующим наложением микрососудистого анастомоза между нижней эпигастральной артерией и веной и торакодорзальной артерией и веной (см. Elliott, L., P., Free TRAM flap. Operative technigues in plastic and reconstructive Surgery Vol.1, №1, P.39-45, 1994).

Недостатком известного способа является вероятность полной или частичной потери перемещаемого лоскута при тромбозе микрососудистого анастомоза, т.к. при выполнении подмышечной лимфаденэктомии именно эти торакодорзальные сосуды подвергаются массивной травматизации при их скелетизировании. Как известно, внешняя механическая травма сосудов является неблагоприятным фактором для наложения микроанастомозов, поскольку вызывает их длительный рефлекторный спазм и, как следствие, - снижение кровотока, при этом либо сразу, либо позже может начаться воспалительный процесс, приводящий к сужению артерии и вены, что также усугубляет ситуацию, особенно при большом объеме лоскута, из-за недостаточности кровоснабжения, сопутствующего некрозу перемещаемых тканей, закономерно приводящего к ухудшению косметического результата операции.

Задачей изобретения является улучшение кровотока лоскута для уменьшения его некроза и улучшения косметического результата операции.

Техническим результатом является усиление кровотока в перемещенном лоскуте после его реваскуляризации с сосудами, огибающими лопатку, и перевязки торакодорзальной артерии, приводящее к усилению кровотока и более полному приживлению лоскута.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе реваскуляризации свободного лоскута при одномоментной реконструкции молочной железы путем выделения свободного поперечного кожно-фасциального лоскута с передней брюшной стенки с использованием нижних эпигастральных сосудов согласно изобретению реваскуляризацию свободного лоскута осуществляют наложением микрососудистых анастомозов между нижней эпигастральной артерией и веной и артерией и веной, огибающей лопатку, при этом перевязывают торакодорзальную артерию ниже места отхождения артерии огибающей лопатку.

Проведенные исследования по патентным и научно-медицинским источникам информации показали, что предлагаемая совокупность признаков неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ может быть применен в онкологических стационарах с отделением пластической хирургии с использованием оборудования и инструментария, выпускаемых как отечественной, так и зарубежной промышленностью, следовательно, соответствует критерию «промышленная применимость».

Отличительными признаками предлагаемого изобретения является то, что

- реваскуляризацию свободного лоскута осуществляют наложением микрососудистых анастомозов между нижними эпигастральными артерией и веной и артерией и веной, огибающей лопатку, которая не входит в зону онкологической операции и не травмируется при выполнении лимфаденэктомии, что значительно снижает риск спазмирования этих сосудов;

- перевязка торакодорзальной артерии ниже места отхождения артерии, огибающей лопатку, позволяет значительно усилить поток крови в артерии и свободном лоскуте заданного размера, а также приводит к уменьшению частоты частичных некрозов и улучшает косметические результаты проведенной операции.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, а именно усиления кровотока в перемещенном лоскуте после его реваскуляризации с сосудами, огибающими лопатку, и перевязки торакодорзальной артерии, приводящее к усилению кровотока и более полному приживлению лоскута.

Предлагаемый способ подтверждают чертежом, где показаны артерия, огибающая лопатку, и торакодорзальная артерия.

Осуществляют способ следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом эллипсовидным разрезом на передней поверхности брюшной стенки с верхней границей на уровне пупочного кольца, нижней - на 2 см выше лобка и боковыми - в проекции наружных верхних остей подвздошных костей, выкраивают кожно-фасциальный лоскут. После определения места расположения перфорантных сосудов по ходу правой прямой мышцы живота производят выкраивание участка апоневроза указанной мышцы, начиная на уровне 2 см выше пупочного кольца и на 6 см каудальнее, шириной 4 см. Разрез влагалища прямой мышцы живота продляют по латеральному краю до уровня паховой складки. Нижний эпигастральный сосудистый пучок выделен от места его ответвления от наружных подвздошных сосудов и до места впадения в прямую мышцу живота.

Осуществляют разрез кожи, окаймляющий правую ареолу с выходом в подмышечную область, и производят отсепаровку кожи молочной железы в обычном объеме. Молочную железу низводят латерально. M.pectoralis major рассекают на границе ключичной и грудной части. M.pectoralis minor отсекают у места прикрепления у лопатки. Скелетезиризуют подключичную вену. Удаляют клетчатку подключичной зоны. Выполняют подлопаточную и подмышечную лимфаденэктомию, скелетезируя торакодорзальные сосуды. Молочную железу удаляют единым блоком с клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной областей и малой грудной мышцей.

Свободный поперечный кожно-фасциальный лоскут передней брюшной стенки перемещают на рану на грудной клетке и фиксируют внутренними узловыми швами проленом 3-0. В подмышечной области выделяют сосудистый пучок: a.subscapularis, a.circumflecsa scapulae, a.toracodorsalis. Артерию, огибающая лопатку, выделяют на протяжении 4 см, выводят в рану и пересекают. Периферический конец сосуда перевязывают, торакодорзальную артерию перевязывают ниже отхождения артерии, огибающей лопатку. Кровоснабжение лоскута восстанавливают путем наложения микрососудистых анастомозов между нижней эпигастральной артерией и веной и артерией и веной, огибающими лопатку, по типу конец в конец сурджиленом 8-0. Гемостаз по ходу операции. Раны на груди и в подмышечной области ушивают наглухо узловыми и внутрикожными швами проленом 3-0 с выведением дренажа с активной аспирацией. По ходу раны передней брюшной стенки установлены дренажи с активной аспирацией. Рана на животе зашита послойно капроном и проленом 3-0 с выведением пупка на питающей ножке через дополнительный разрез.

Клинический пример №1.

Больная Ш.И.Б., 37 лет, медицинская карта №294, обратилась в Челябинский областной онкологический диспансер с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе, которую обнаружила самостоятельно 3 недели назад. На основании данных обследования установлен диагноз рак правой молочной железы T2N0M0 IIa стадия, узловая форма.

При обследовании: молочные железы симметричные, правильной формы, небольших размеров (объем правой молочной железы - 160 см³, левой - 170 см³). Кожа, сосково-ареолярные комплексы не изменены. Левая молочная железа мягкая. В правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте определяется плотная бугристая опухоль без четких границ размерами 2,5 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Запланировано хирургическое лечение.

24.10.2006 выполнена операция в объеме мастэктомии по Пейти справа с одномоментной реконструкцией органа свободным поперечным кожно-фасциальным лоскутом с передней брюшной стенки

Описание операции: Под эндотрахеальным наркозом - разрез кожи, окаймляющий правую ареолу с выходом в правую подмышечную область. Произведена отсепаровка кожи правой молочной железы в обычном объеме. Молочная железа низведена латерально. M.pectoralis major рассечена на границе ключичной и грудной части. M.pectoralis minor отсечена у места прикрепления у лопатки. Скелетезирована подключичная вена. Удалена клетчатка подключичной зоны. Выполнены подлопаточная и подмышечная лимфаденэктомия со скелетезацией торакодорзальных сосудов. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной областей и малой грудной мышцей. Объем удаленных тканей 200 см³.

Эллипсовидным разрезом на передней поверхности брюшной стенки с верхней границей на уровне пупочного кольца, нижней - на 2 см выше лобка и боковыми - в проекции наружных верхних остей подвздошных костей выкроен поперечный кожно-фасциальный лоскут. После определения места расположения перфорантных сосудов по ходу правой прямой мышцы живота произведено выкраивание островка апоневроза указанной мышцы, начиная на уровне 2 см выше пупочного кольца и на 6 см каудальнее, шириной 4 см. Разрез влагалища прямой мышцы живота продлен по латеральному краю до уровня паховой складки. Нижний эпигастральный сосудистый пучок выделен от места его ответвления от наружных подвздошных сосудов и до места впадения в прямую мышцу живота. Островок прямой мышцы живота отсечен от основного мышечного массива с сохранением кровоснабжения за счет нижних эпигастральных сосудов, который пересечен на уровне его ответвления от наружных подвздошных сосудов. Объем сформированного кожно-фасциального лоскута 220 см³.

Свободный кожно-фасциальный лоскут перемещен на рану на грудной клетке слева и зафиксирован внутренними узловыми швами, пролен 3-0. В правой подмышечной области выделен сосудистый пучок: a.subscapulans, a.circumflecsa scapulae, a.toracodorsalis. Артерия, огибающая лопатку, выделена на протяжении 4 см, выведена в рану и пересечена. Периферический конец сосуда перевязан, центральный взят на клипсу и подготовлен к наложению анастомоза. Торакодорзальная артерия перевязана ниже отхождения артерии, огибающей лопатку. Кровоснабжение лоскута восстановлено путем наложения микрососудистых анастомозов между нижней эпигастральной артерией и веной и артерией и веной, огибающей лопатку, и торакодорзальной веной по типу конец в конец сурджиленом 8-0. Кровоток восстановился сразу. Гемостаз по ходу операции. Свободный кожно-фасциальный лоскут зафиксирован на грудной клетке отдельными внутренними проленовыми швами 3-0. Раны на груди и в подмышечной области ушиты наглухо узловыми и внутрикожными швами, пролен 3-0 с выведением дренажа с активной аспирацией. Кожно-фасциальный лоскут с передней брюшной стенки мобилизован до уровня подреберий. По ходу раны передней брюшной стенки установлены дренажи с активной аспирацией. Рана на животе зашита послойно капроном и проленом 3-0 с выведением пупка на питающей ножке через дополнительный разрез. Асептическая повязка. Холод.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено полное приживление перемещенного лоскута. Швы сняты на 10 сутки. Дренаж из подмышечной области удален на 14 сутки. Пациентка выписана для продолжения лечения, в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2

Больная Г.Н.А., 53 года, медицинская карта №290, обратилась в Челябинский областной онкологический диспансер с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе, которая была выявлена при профосмотре 2 недели назад. На основании данных обследования установлен диагноз рак правой молочной железы T1N0M0 1 стадия, узловая форма.

При обследовании: молочные железы симметричные, правильной формы, больших размеров (объем правой молочной железы - 440 см³, левой - 440 см³). Кожа, сосково-ареолярные комплексы не изменены. Левая молочная железа мягкая. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте определяется плотная бугристая опухоль без четких границ размерами 2,5 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Запланировано хирургическое лечение.

22.10.2006 выполнена операция в объеме мастэктомии по Пейти справа с одномоментной реконструкцией органа свободным поперечным кожно-фасциальным лоскутом, выделенным с передней поверхности живота.

Описание операции: Под эндотрахеальным наркозом разрез кожи, окаймляющий правую ареолу с выходом в правую подмышечную область. Произведена отсепаровка кожи правой молочной железы в обычном объеме. Молочная железа низведена латерально. M.pectoralis major рассечена на границе ключичной и грудной части. M.pectoralis minor отсечена у места прикрепления у лопатки. Скелетезирована подключичная вена. Удалена клетчатка подключичной зоны. Выполнена подлопаточная и подмышечная лимфаденэктомия со скелетизацией торакодорзальных сосудов. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной областей и малой грудной мышцей. Объем удаленных тканей 480 см³.

Эллипсовидным разрезом на передней поверхности брюшной стенки с верхней границей на уровне пупочного кольца, нижней - на 2 см выше лобка и боковыми - в проекции наружных верхних остей подвздошных костей выкроен поперечный кожно-фасциальный лоскут. После определения места расположения перфорантных сосудов по ходу правой прямой мышцы живота произведено выкраивание островка апоневроза указанной мышцы, начиная на уровне 2 см выше пупочного кольца и на 6 см каудальнее, шириной 4 см. Разрез влагалища прямой мышцы живота продлен по латеральному краю до уровня паховой складки. Нижний эпигастральный сосудистый пучок выделен от места его ответвления от наружных подвздошных сосудов и до места впадения в прямую мышцу живота. Островок прямой мышцы живота отсечен от основного мышечного массива с сохранением кровоснабжения за счет нижних эпигастральных сосудов и пересечен на уровне его ответвления от наружных подвздошных сосудов. Объем сформированного лоскута 500 см³.

Свободный кожно-фасциальный лоскут перемещен на рану на грудной клетке слева и зафиксирован внутренними узловыми швами пролен 3-0. В правой подмышечной области выделен сосудистый пучок: a.subscapularis, a.circumflecsa scapulae, a.toracodorsalis. Артерия, огибающая лопатку, выделена на протяжении 4 см, выведена в рану и пересечена. Периферический конец сосуда перевязан, центральный взят на клипсу и подготовлен к наложению анастомоза. Торакодорзальная артерия перевязана ниже отхождения артерии, огибающей лопатку. Кровоснабжение лоскута восстановлено путем наложения микрососудистых анастомозов между нижней эпигастральной артерией и веной и артерией и веной, огибающей лопатку, по типу конец в конец сурджиленом 8-0. Кровоток восстановился сразу. Гемостаз по ходу операции. Лоскут зафиксирован к грудной клетке отдельными внутренними проленовыми швами 3-0. Раны на груди и в подмышечной области ушиты наглухо узловыми и внутрикожными швами пролен 3-0 с выведением дренажа с активной аспирацией. Свободный кожно-фасциальный лоскут передней брюшной стенки мобилизован до уровня подреберий. По ходу раны передней брюшной стенки установлены дренажи с активной аспирацией. Рана на животе зашита послойно капроном и проленом 3-0 с выведением пупка на питающей ножке через дополнительный разрез. Асептическая повязка. Холод.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено полное приживление перемещенного лоскута. Швы сняты на 10 сутки. Дренаж из подмышечной области удален на 20 сутки. Пациентка выписана для продолжения лечения в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ реваскуляризации свободного лоскута при одномоментной реконструкции молочной железы по сравнению с прототипом обеспечивает улучшение кровотока лоскута для уменьшения его некроза и улучшения косметического результата операции.

Кроме того, в способе снижена трудоемкость и травматичность хирургической операции.

Способ относится к медицине, а именно к пластической и реконструктивной хирургии. Молочную железу удаляют единым блоком с клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной областей и малой грудной мышцей. Свободный поперечный кожно-фасциальный лоскут забирают с брюшной стенки с островком нижних эпигастральных сосудов, перемещают его на рану на грудной клетке и фиксируют внутренними узловыми швами. Реваскуляризацию свободного лоскута осуществляют наложением микрососудистых анастомозов между нижней эпигастральной артерией и веной и артерией и веной, огибающими лопатку, при этом перевязывают торакодорзальную артерию ниже места отхождения артерии, огибающей лопатку. Способ способствует усилению кровотока в лоскуте после его реваскуляризации с сосудами, огибающими лопатку, более полному приживлению лоскута и улучшению косметического эффекта операции. 1 ил.

Способ реваскуляризации свободного лоскута при одномоментной реконструкции молочной железы путем выделения свободного поперечного кожно-фасциального лоскута с передней брюшной стенки с использованием нижних эпигастральных сосудов, отличающийся тем, что реваскуляризацию свободного лоскута осуществляют наложением микрососудистых анастомозов между нижней эпигастральной артерией и веной и артерией и веной, огибающей лопатку, при этом перевязывают торакодорзальную артерию ниже места отхождения артерии, огибающей лопатку.