Способ вторичной маммопластики Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61K39/08 A61P43/00 

Актуальность данного вопроса продиктована большим количеством повторных операций на молочных железах, их сложностью и высоким риском неудовлетворительного результата. Причинами, приводящими пациентку к повторной операции на молочных железах, являются как эстетическая неудовлетворенность, так и функциональные нарушения, повреждение целостности имплантов. Частой интраоперационной находкой при субпекторальном расположении имплантов является поперечно укороченная большая грудная мышца. Ее укорочение чаще всего вызвано хирургической агрессией при первичном вмешательстве, высоким (равно или более проекции 3 справа или 9 слева часов по циферблату) отсечением мышечных волокон большой грудной мышцы в месте прикрепления к грудине. Культя такой мышцы не позволяет адекватно зафиксировать новый имплантат субмускулярно в необходимом положении при повторной операции, и если интраоперационно это удается, по крайне высок риск выскальзывания имплантата из-под края большой грудной мышцы в послеоперационном периоде при напряжении мышцы.

Исходя из вышеизложенной проблемы нами предлагается способ вторичной маммопластики с использованием фасциального лоскута собственной грудной и фасции брюшной стенки, а также Ботулотоксина типа А.

При патентном поиске найдены следующие способы использования Ботулотоксина типа А. Описан способ лечения дистонии и спастичности гладких или поперечнополосатых мышц путем многократных подкожных или внутримышечных инъекций нейротоксического компонента ботулотоксина в дозе, превышающей 500 ЕД у взрослых или 15 ЕД/кг массы тела у детей. (Патент РФ №2453333, опубл. 20.06.2012 г.). Еще один способ применения ботулотоксина направлен на лечение паралитического косоглазия, включающий введение раствора диспорта в разовой дозе 10-20 ЕД в экстраокулярную ипсилатеральную мышцу - антагонист парализованной экстраокулярной мышцы. При этом препарат ботулотоксина А вводят в среднюю часть мышечной сумки, отступя не менее 5 мм от места ее прикрепления к склере, и дополнительно в одну или несколько мышц, являющихся контрлатеральными синергистами парализованных мышц, причем в мышцы, которые являются ипсилатеральными антагонистами, вводят на 10% препарата меньше, чем в мышцы - контрлатеральные синергисты (патент РФ 2257914, опубл. 10.08.2005 г.). Также известен способ использования Ботулотоксина типа А при гипертонусе жевательных мышц (патент РФ № 2575735, опубл. 20.02.2016 г.). При данном методе ботулотоксин типа А вводят в триггерные точки жевательных мышц, суммарная доза препарата при этом составляет 98 ЕД. Визуализацию тригерных точек осуществляют при помощи тепловизора и нейромиографии. Инъекцию производят под ультразвуковым контролем. Использование изобретения обеспечивает устранение повышенного напряжения, болезненности жевательных мышц и восстановление жевательной функции в условиях, исключающих нарушение мимики, асимметрии лица и нарушение жевательной функции. Недостатками данных способов является низкие точность, безопасность, эффективность и узкая сфера применения, поскольку способы не предназначены для введения ботулотоксина в большую грудную мышцу и не обеспечивают полноту медикаментозной инфильтрации триггерных зон раствором местного миорелаксанта. Близким к предлагаемому нами способу является способ, описанный в патенте «Способ пластики молочной железы» (Патент РФ 2631869, опубл. 27.09.2017 г.). Автор предлагает введение ботулотоксина в кожу молочной железы (в расчете 1 ед. на 1 квадратный сантиметр) и большую грудную мышцу (20-30 ед на мышцу) за 2 недели до операции и внутримышечно повторно интраоперационно (20-30 ед) при первичном увеличении груди имплантами. Инъекции ботокса проводят с целью релаксации мышечных волокон и получения большей растяжимости тканей, уменьшения послеоперационых болей и оптимального заживления рубцов. Из минусов предложенного способа можно отметить, что данная методика не применима в случаях вторичной маммопластики, когда в подавляющем большинстве случаев задача хирурга не растянуть, а сократить кожный чехол молочной железы. Также неприменимо введение миорелаксанта в большую грудную мышцу за 14 дней до операции в связи с высоким риском перфорации импланта, так как большая грудная мышца часто атрофична и интимно прилежит к импланту, а ее визуализация часто затруднена даже с применением ультразвуковых методик.

Касаемо методов формирования кармана и позиционирования импланта существует множество способов, включающих как препекторальное, так и субпекторальное укрытие с использованием композитных мышечных лоскутов, фасций и алломатериалов. Одним из вариантов является способ «Способ реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии» (Патент РФ 2779493, опубл. 07.09.2022 г.) предлагающий укрытие нижнего полюса импланта нижней реберной частью большой грудной мышцы. Данный способ не применим в рассматриваемой нами клинической ситуации, ввиду того, что данная порция большой грудной мышцы редко сохраняется при первичной маммопластике, а если и сохраняется, то подвергается атрофии в виду отсечения от верхней порции мышцы и отсутствии функциональной нагрузки. Существует ряд методик, близких к патенту «Способ формирования кармана для имплантата с полным мышечным покрытием при аугментационной маммопластике» (Патент РФ 2726397, опубл. 13.07.2020 г.), при данных способах формируют полное мышечное покрытие импланта лоскутом, в верхнем полюсе состоящим из большой грудной мышцы, молочной железы, подкожно-жировой клетчатки и кожи, с формированием нижней части передней стенки кармана с помощью целостного композитного лоскута с включением нижней части большой грудной мышцы, прямой, внутренней косой, зубчатой мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи. Главным недостатком подобных методик является деформация импланта под действием мышц, вследствие чего страдает эстетический результат операции: теряется проекция импланта, сглаживаются и деформируются его контуры, часто происходит краниальная дистопия. Полное мышечное покрытие также влияет на тактильные ощущения, молочные железы наощупь имеют неестественную плотность. Наиболее близким к предлагаемому нами способом укрытия и позиционирования импланта является метод создания «гамака», описанный патентом «Способ одномоментной реконструкции молочной железы при хирургическом лечении рака молочной железы» (Патент РФ 2735501, опубл. 03.11.2020 г.). Данный метод подразумевает забор свободного деэпидермизированного дермального лоскута, который в последствии фиксируется сверху к краю большой грудной мышцы, а снизу фиксируется в проекциии субмаммарной складки, создавая гамак для импланта и препятствуя его смещению. Из преимуществ данного метода можно отметить то, что дермальный лоскут не имеет способности к сокращению, а значит не будет вызывать анимационную деформацию молочной железы при функциональной активности. Он позволяет надежно зафиксировать имплант в необходимом положении и зафиксировать положение большой грудной мышцы, предотвращая выскальзывание импланта из-под ее края. Метод также имеет ряд недостатков: дермальный лоскут является свободным трансплантатом и не имеет источников кровоснабжения. Его приживление невозможно проконтролировать методами визуализации и он может спровоцировать возникновение серомы и в дальнейшем инфекционного процесса в перипротезном пространстве с последующей потерей импланта. Дермальный лоскут при операции по эстетическим показаниям возможно забрать только в случае, если выполняется одномоментная якорная мастопексия. Для его формирования будет использоваться удаляемая избыточная кожа. В противном случае забор лоскута неизбежно приведет к формированию дополнительных рубцов на выбранном для забора участке тела. Также дермальный лоскут имеет крайне низкую эластичность, а при приживлении подвергается рубцеванию и констрикции, как и любой другой некровоснабжаемый свободный трансплантат. Это может привести к формированию деформации нижнего полюса молочной железы, получению неудовлетворительного эстетического результата.

Задача предлагаемого способа: обеспечить правильное позиционирование имплантатов молочных желез при повторных операциях на молочных железах для достижения максимального эстетического и функционального результата.

Поставленную задачу осуществляют за счет того, что формируют доступ к старому эндопротезу, оценивают карман импланта молочной железы. Если большая грудная мышца имеет полное сохранное прикрепление к грудине и достаточна для позиционирования импланта, то повторную маммопластику выполняют по обычной схеме, согласно выбранной хирургической тактике, без дополнительных манипуляций. При поперечно укороченной (отсеченной в области прикрепления к грудине выше, чем в проекции 3 часов справа или 9 слева и недостаточной для укрытия и удержания импланта) большой грудной мышце мобилизуют нижний край ее культи, в нижнем полюсе кармана делают разрез в проекции субмаммарной складки, осуществляют доступ к собственной фасции, измеряют длину и границы необходимого лоскута (длина лоскута равна расстоянию от проекции субмаммарной складки - основания лоскута - до края культи большой грудной мышцы; ширина лоскута определяется расстоянием от парастернальной до околососковой линии), выкраивают намеченный фасциальный лоскут грудной и фасции прямой мышцы живота, накладывают одиночные узловые швы между культей мышцы и дистальным краем лоскута, формируя гамак, мышцу инфильтрируют раствором Ботулотоксина типа А (по 50 Ед на мышцу), в сформированный карман субмускулярно устанавливают новый эндопротез, рану ушивают послойно. Данный метод позволяет избежать выскальзывания импланта из-под мышцы в послеоперационном периоде, так как за время релаксации большой грудной мышцы формируется неокапсула, удерживающая имплант в необходимом положении.

Способ осуществляют следующим образом, проиллюстрированным на Фигуре 1. На Фиг. 1 схематично показаны - дельтовидная мышца (1), ключица (2), ребра (9), сосково-ареолярный комплекс (11).

В области субмаммарной складки (10) делают линейный разрез кожи длиной 3-5 см, электроножом рассекают ткани до капсулы эндопротеза, рассекают капсулу эндопротеза. Извлекают эндопротез, оценивают карман импланта. При наличии показаний (например, при капсулярной контрактуре, капсулярных синехиях, необходимости расширения или уменьшения кармана и др.) выполняют капсулотомию, капсулэктомию, фульгурацию капсулы. Оценивают положение прикрепления волокон большой грудной мышцы (3) к грудине, сохранны ли точки прикрепления или частично отсечены. Если большая грудная мышца имеет полное сохранное прикрепление к грудине и достаточна для позиционирования импланта, то повторную маммопластику выполняют по обычной схеме, согласно выбранной хирургической тактике, без дополнительных манипуляций. Если большая грудная мышца отсечена от грудины выше проекции 3х часов справа или 9 часов слева и данное положение не позволяет зафиксировать новый имплант субмускулярно, то выделяют нижний край мышечной культи на расстоянии 5-10 мм от края. Далее в проекции субмаммарной складки электроножом осуществляют доступ к собственной грудной фасции и производят каудальную диссекцию супрафасциально по границам: медиально - парастернальная линия, латерально- сосковая линия, краниально - проекция субмаммарной складки, каудально - отступают расстояние равное расстоянию от проекции субмаммарной складки до края большой грудной мышцы (5) (чаще всего это расстояние примерно соответствует краю реберной дуги (7)). Далее выделяют фасциальный лоскут (8) по границам, описанным медиально, латерально и каудально, а краниальная граница является основанием лоскута и его питающей ножкой (проекция перемещения лоскута - (6). Края сформированных лоскутов (фасциального лоскута и края большой грудной мышцы) сшиваются одиночными узловыми швами, формируя «гамак» (4) . Предварительно подготовленный Ботулотоксин типа А (в разведении с 5 мл физиологического раствора на 50 Ед токсина) под контролем зрения равномерно инфильтрируется в большую грудную мышцу посредством инъекции. Далее в сформированный субмускулярный карман помещают новый имплант (12). Послеоперационная рана ушивается послойно.

Пример осуществления способа. Пациентка Н., 42 года. Обратилась с жалобами на асимметрию молочных желез, проявляющуюся особенно ярко при нагрузке на верхний плечевой пояс и выражающейся в контурировании верхнего полюса импланта левой молочной железы. При симметричных движениях руками импланты движутся несимметрично, пальпаторно контуры правого импланта контурируют в области внутренних квадрантов молочной железы. Пациентке ранее, около 3 месяцев назад, была выполнена первичная аугментация молочных желез, описанные жалобы появились спустя месяц после операции, сразу после снятия компрессионного белья. Жалоб на правую молочную железу нет.

Принято решение об одностороннем вмешательстве на левой молочной железе с целью коррекции положения импланта. Операция: согласно предварительной разметке сделали разрез кожи по субмаммарной складке левой молочной железы, электроножом рассекли ткани до капсулы эндопротеза (капсула тонкая, неизмененная), рассекли капсулу эндопротеза. Извлекли эндопротез Ментор 300 сс, оценили карман импланта. Волокна большой грудной мышцы в месте их прикрепления к грудине отсечены до проекции 9 часов (Фиг. 2), что не позволяет зафиксировать имплант под мышцей. Выделили нижний край культи большой грудной мышцы. Далее измерили расстояние от проекции субмаммарной складки до проекции нижнего края большой грудной мышцы по парастернальной линии, оно равно 7 см (Фиг. 3). В проекции субмаммарной складки выполнили доступ к собственной грудной фасции, шириной 4 см (Фиг. 4). Выполнили супрафасциальную диссекциию каудально до 7 см, медиально по парастернальной линии, латерально по сосковой линии (Фиг. 5). Выделили фасциальный лоскут согласно границам диссекции (Фиг. 6). Лоскут имел хорошее кровоснабжение и достаточную мобильность. Края сформированных лоскутов сшили одиночными узловыми швами Викрил 3-0, формируя «гамак». Предварительно подготовленный Ботулотоксин типа А (в разведении с 5 мл физиологического раствора на 50 Ед токсина) под контролем зрения равномерно инфильтрировали в большую грудную мышцу. Далее в сформированный субмускулярный карман поместили новый имплант (Фиг. 7). Послеоперацинная рана ушивается послойно. Компрессионное белье.

Через 1 месяц: жалоб после операции нет. Правая и левая молочные железы симметричны как в положении покоя, так и при движении руками.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической и эстетической хирургии. Осуществляют доступ к эндопротезу путем разреза кожи, рассечение тканей, рассечение капсулы эндопротеза и извлечение эндопротеза. При этом оценивают положение прикрепления волокон большой грудной мышцы к грудине. В случае, когда большая грудная мышца отсечена от грудины выше проекции трех часов справа или девяти часов слева, по циферблату, как показано на фиг. 3, мобилизуют нижний край мышечной культи большой грудной мышцы. Затем в проекции субмаммарной складки электроножом осуществляют доступ к собственной грудной фасции и производят каудальную диссекцию супрафасциально, формируя субмускулярный карман, по границам: медиально - парастернальная линия, латерально-сосковая линия, краниально - проекция субмаммарной складки, каудально - отступают расстояние равное расстоянию от проекции субмаммарной складки до края большой грудной мышцы. Затем выделяют фасциальный лоскут по медиальной, латеральной и каудальной границам, а краниальная граница является основанием лоскута и его питающей ножкой, затем края сформированного фасциального лоскута и большой грудной мышцы сшивают одиночными узловыми швами, формируя «гамак». Далее в большую грудную мышцу посредством инъекции равномерно вводят 50 ед. ботулотоксина типа А в разведении с 5 мл физиологического раствора под контролем зрения, в сформированный субмускулярный карман помещают новый имплант и послеоперационную рану ушивают послойно. Способ позволяет обеспечить правильное позиционирование имплантатов молочных желез при повторных операциях на молочных железах для достижения максимального эстетического и функционального результата. 7 ил., 1 пр.

Способ вторичной маммопластики, включающий доступ к эндопротезу путем разреза кожи, рассечение тканей, рассечение капсулы эндопротеза и извлечение эндопротеза, отличающийся тем, что оценивают положение прикрепления волокон большой грудной мышцы к грудине: в случае, когда большая грудная мышца отсечена от грудины выше проекции трех часов справа или девяти часов слева, по циферблату, как показано на фиг. 3, мобилизуют нижний край мышечной культи большой грудной мышцы; затем в проекции субмаммарной складки электроножом осуществляют доступ к собственной грудной фасции и производят каудальную диссекцию супрафасциально, формируя субмускулярный карман, по границам: медиально - парастернальная линия, латерально-сосковая линия, краниально - проекция субмаммарной складки, каудально - отступают расстояние равное расстоянию от проекции субмаммарной складки до края большой грудной мышцы; затем выделяют фасциальный лоскут по медиальной, латеральной и каудальной границам, а краниальная граница является основанием лоскута и его питающей ножкой, затем края сформированного фасциального лоскута и большой грудной мышцы сшивают одиночными узловыми швами, формируя «гамак»; затем в большую грудную мышцу посредством инъекции равномерно вводят 50 ед. ботулотоксина типа А в разведении с 5 мл физиологического раствора под контролем зрения, в сформированный субмускулярный карман помещают новый имплант и послеоперационную рану ушивают послойно.