СПОСОБ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Российский патент 1995 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, преимущественно при обезболивании операций на желудочно-кишечном тракте, в нейрохирургии, сосудистой и торакальной хирургии.

Известен способ общего обезболивания, который заключается в использовании для вводного наркоза оксибутирата натрия в дозе 100-200 мг/кг, а для введения наркоза оксибутирата лития в дозе 20-30 мг/кг в 500 мл раствора на ход операции и фентанила в дозе 25-50 мкг на каждые 30-40 мин. Причем оксибутират лития используется как компонент нейровегетативной защиты [1]
Однако в известном способе для вводного наркоза используется большая доза оксибутирата натрия, концентрация раствора которого составляет 20% способная вызывать отек головного мозга и гипокалиемию. Это обусловлено тем, что геммааминомаслянная кислота и ионы натрия при нарушении функции печени и почек у больного (недостаточная перфузия, некроз, паренхимы органов) имеют тропность к клеткам головного мозга и увлекают за собой воду, что приводит к отеку клеток коры головного мозга, сопровождающегося общемозговой симптоматикой (потеря сознания, судороги, рвота, тремор, нестабильная гемодинамика и т.д.).

Используемый в известном способе оксибутират лития обладает слабым адренопозитивным действием и вряд ли может рассматриваться как компонент нейровегетативной защиты организма. А так же указанная доза оксибутирата лития не обладает и достаточным анальгетическим эффектом.

Используемая доза фентанила также мала для поддержания достаточной анальгезии.

Таким образом, комбинация препаратов в известном способе обезболивания обеспечивает слабый анальгетический эффект о чем свидетельствует рост общего периферического сопротивления сосудов на 20% снижение сердечного индекса на 10% увеличение среднего артериального давления на 9% что изменяет основные критерии эффективности анестезии (МОК-минутный объем кровообращения, УО-ударный объем сердца, частоту пульса в сторону неадекватности).

Кроме того, отмечает и сам автор известного способа обезболивания: снижение температуры тела в момент основных манипуляций хирурга. Вероятно, это способствует угнетению сердечной деятельности, тахикардии, нарушениям ритма сердца, появлению гипогипертермических реакций в послеоперационном периоде, приводящих к тромботизации, спленомегалии, аденопатии, потере массы тела. К тому же снижение температуры тела способствует продленному апноэ вследствие угнетения механизмов расщепления релаксантов.

В основу изобретения положена задача получить способ общего обезболивания при хирургических операциях безопасного для здоровья человека за счет подбора оптимальных доз препаратов, а именно, фентанила и оксибутирата лития, вводимых в/в в ходе анестезии.

Согласно изобретению, эта задача решается способом включающим введение фентанила, оксибутирата лития, фентанил вводят в дозе 0,001-0,003 мг/кг, а оксибутират лития вводят в дозе 30-100 мг/кг капельным путем.

Способа общего обезболивания автор не обнаружил при поиске по имеющемуся фонду и поэтому считает его новым.

Для определения критерия "изобретательский уровень" автором проведен поиск и анализ отобранных материалов в области анестезиологии и реаниматологии.

Известно применение оксибутирата лития для наркоза в прототипе. Однако оксибутират лития используется в малой дозе как компонент нейровегетативной защиты.

В предложенном же способе увеличена доза оксибутирата лития и наркоз стал обладать не только адекватным аналитическим действием, но и получил новое качество, а именно лечебное свойство во время наркоза: противоотечное, микроциркулярное и иммуномодулирующее действие.

Поскольку для вводного наркоза использован тиопентал натрия, имеющий низкую концентрацию ионов натрия (1% раствор), то возможность осложнений в виде осмолярного отека клеток коры головного мозга значительно ниже по сравнению с оксибутиратом-натрия. Используемая доза оксибутирата лития достаточна, чтобы блокировать поступление ионов натрия в клетку коры головного мозга, оказывая профилактику его отека. Это обусловлено тем, что ионы лития имеют тропность к клеткам головного мозга, но не имеют тропности к воде.

В предложенном способе увеличена доза фентанила до 0,001-0,003 мг/кг по сравнению с прототипом, но уменьшена по сравнению с известным способом (М.И. Кузин, Н.В.Ефремова, Н.А.Осипова). Нейролептанальгезия в хирургии, в котором доза фентанила составила 0,006 мг/кг.

Применение больших доз фентанила вызывает нарушение ритма сердца, судороги во время выхода из наркоза, не предотвращает гипо и гипертензии, что может провоцировать ишемию миокарда. Сочетанное применение наpконейролептанальгезии даже при использовании небольших доз дроперидола вызывает приступы экстрапирамидных расстройств и повышение черепно-мозгового давления, а также гипертермических реакций и волдырей после ведения фентанила и опиоидов за счет прямого действия опиатов на сосудистую сеть и выброса гистамина, приводящего к вазогенному отеку капилляров и развитию клинических проявлений аллергических реакций.

Известный способ способствует нарушению транзита в толстой кишке, вызывает парез кишечника в послеоперационном периоде на 48 ч, что нежелательно после операций на желудочно-кишечном тракте. Кроме того, в известном способе НЛА (нейролептанальгезии) большие дозы фентанила и дроперидола приводят к снижению уровня Т и В лимфоцитов, падению их функциональной активности, снижению антителообразования, что может быть полезным при реакциях аллергии III типа, но не приемлемы в условиях первичного и вторичного иммунодефицита (сепсис, опухолевые процессы с кахексией, критические состояния в хирургии, ОППН), когда отсутствие роста блокирующих антител способствует инфицированию и усилению воспалительного процесса. Большие дозы фентанила и дроперидола снижает титр IgА, М, С, уменьшают фагоцитоз и фагоцитарную активность нейтрофиллов крови, способствуя генерализации бактериального и небактериального воспаления органов и тканей.

В предложенном способе наряду с эндотрахеальной интубацией трахеи и релаксацией мышц известными дозами релаксатов поддержанием наркоза закисью азота и кислорода в сочетании 2:1 используется фентанил в дозе 0,001-0,003 мг/кг в сочетании с оксибутиратом лития в дозе 30-100 мг/кг растворенного в 400-800 мл физиологического раствора. При этом оксибутират лития также обладает анальгетическим свойством.

Поскольку максимальная доза оксибутирата лития должна превышать 100 мг/кг веса в сутки, то дозы подбираются в зависимости от указанного количества на время операции.

Для этого накануне согласуется продолжительность операции и предельно допустимая суточная доза (100 мг/кг веса) не достигается в момент операционного периода из-за опасности токсических осложнений (Г.А.Максимов, Л.Н.Синицын, В. А.Беляков и др. Эффективность лития оксибутирата при шоке и кровопотере в эксперименте //Всесоюзный симпозиум коррекция острых невротических состояний с помощью оксибутирата лития: Тезисы докладов 6-7 апреля 1983 (г. Таллин) М. 1983, с.72-73), так как продолжительность хирургического вмешательства составляет от 1 до 6 ч.

Кроме того, оксибутират лития улучшает микроциркуляцию крови, обеспечивая доставку кислорода на периферию, повышая выживаемость поврежденных органов и тканей и уже во время операции ведется подготовка поврежденных органов и тканей к заживлению, профилактике послеоперационных осложнений в виде отека магистральных и периферических сосудов, отека анастомозов за счет снижения объема желудочной секреции, улучшению микроциркуляции в зоне анастомозов.

Поскольку ионы лития влияют на мембраны и иммунокомпетентных клеток, способствуя их функциональной активности, обеспечивается усиление клеточного и гуморального иммунитета, проявляющегося повышением Т-супрессоров, В-лимфоцитов и антителообразованием с усилением фагацитарной активности крови, что значительно снижает активность воспалительных реакций и в послеоперационном периоде.

Таким образом, указанная доза оксибутирата лития предложенного способа анальгезии устраняет недостатки вводного наркоза и больших доз фентанила, а именно не приводит к снижению температуры тела, не сопровождается клиническими проявлениями нейролептического синдрома, способствует быстрому пробуждению, не угнетает функцию внешнего дыхания, не сопровождает нарушениями сердечного ритма, выраженной гипертензией и повышением внутричерепного давления, не способствует нарушению транзита в толстой кишке в послеоперационном периоде. Выход из наркоза был мягким, без продленного апноэ и признаков нейролептического синдрома в виде экстрапирамидных расстройств, судорог, потери сознания на фоне озноба. По ЭКГ не отмечалось признаков нарушения сердечного ритма, АД сист. и АД диас, САД, МОК, СИ, СДД на протяжении анастезии и по выходе из наркоза отклонялось в пределах 5-10% от исходных значений. ОЦК, ФОВЖ фактически не отклонялись от исходных значений. Кровопотеря во время операции не превышала 200-250 мл при холецистоэктомии и резекции желудка Нв, эритроциты, тромбоциты, время свертывания крови, длительность кровотечения существенно не менялись по сравнению с исходным уровнем. Аллергических реакций при осуществлении способа не отмечено. Осложнений в постнаркозном периоде не отмечено. Сознание больных было ясным, функция внешнего дыхания не страдала: ДО 650-700 мл, МОД 14 л/мин. Перистальтика кишечника появлялась через 12 ч. Не наблюдалось расхождения швов, анастамозита, послеоперационных кровотечений и других осложнений.

Исходя из вышеизложенного изобретение явным образом не следует из уровня медицины, следовательно имеет изобретательский уровень.

Предложенный способ может быть использован в хирургических отделениях медицинских учреждений.

П р и м е р. Больная Осипова, 42 г. (N ист. б-ни 3505).

Диагноз: хронический калькулезный холецистит. Гипертоническая болезнь II А ст. Вес 87 кг. Ожирение. Рост 175 см. Выполнена холецистэктомия, рассечение связки Трейца. Дренирование брюшной полости продолжительностью 1 ч.5 мин. АД рабочее 180/100 мм Hg.

Перед операцией осуществлена премедикация: атропин 1 мг, димедрол 1,0 мг. При поступлении в операционную АД 200/100 мм Hg, Пульс 120 в 1 мин. Больной внутривенно введено 7 мг/кг веса тиопентала-Na фракционно для индукции в наркозе. После достижения наркоза, сукцинилхолином (листеноном) в дозе 1,2 мг/кг веса включено спонтанное дыхание и произведена интубация трахеи термопластической трубкой N 8. Базис наркоз осуществлен закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 через контур наркозно-дыхательной аппаратуры Наркон-П-РО-6. После интубации АД 230/130 мм Hg, пульс 90 в 1 мин. Внутривенно введены релаксанты длительного действия ардуpан в дозе 0,05 мг/кг на 20 мин операции. Общая доза ардурана составила за операцию 1 мг/кг веса и была достаточной для релаксации мышц и проведения искусственной вентиляции легких. Аналгезию осуществляли фентанилом в дозе 0,01 мг/кг за период операции и оксибутиратом лития в дозе 36,7 мг/кг. За период операции путем постоянно внутривенной инфузии до наложения швов на кожу спонтанное сознание и самостоятельное дыхание восстановилось через 5-10 мин после окончания операции. Произведена экстубация трахеи. АД после экстубации 200/130, пульс 80 в 1 мин. Переведена в палату с АД 180/100, пульс 80 в 1 мин. Продолжительность операции составила 1 ч.5 мин.

Показатели адекватности анестезии приведены в таблице.

Из данных таблицы видно, что при предлагаемом способе анестезия являлась адекватной, так как в ходе операции и после нее регистрировались нормальные значения УО, МОК и ЧСС (пульса), несмотря на наличие гипертонической болезни у пациентки. Анестезия не сопровождалась угнетением гуморального иммунитета, о чем свидетельствует отсутствие изменений Ig А, М, С до и после операции. Отмечалось незначительное снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение уровня В-лимфоцитов, функциональная активность Т-лимфоцитов значительно не изменялась. Отмечалось повышение уровня нейтрофильных гранулоцитов в крови и увеличение абсолютного фагоцитарного показателя, фагоцитоза и фагоцитарного числа, а также показателя завершенного фагоцитоза, что говорят о стимулирующем эффекте анастезии на мононуклеарную фагоцитарную систему. Повышение данных показателей невозможно при наличии эндотоксемии, метаболической энцефалопатии, лекарственной токсемии. Следовательно, анестезия не сопровождалась токсическим эффектом, а стимуляция клеток РЭС полезна в послеоперационном периоде для скорейшего заживления поврежденных органов и тканей.

Использование: медицина, анестезиология для проведения общего обезболивания при хирургических операциях. Сущность изобретения: в период поддержания общего обезболивания внутривенно капельно вводят фентанил в дозе 0,001 0,003 мг/кг и оксибутират лития в дозе 30 - 100 мг/кг. 1 табл.

СПОСОБ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ, включающий поддержание анестезии внутривенным введением фентанила и оксибутирата лития, отличающийся тем, что фентанил вводят в дозе 0,001 0,003 мг/кг, а оксибутират лития в дозе 30 300 мг/кг капельно.