СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Российский патент 1998 года по МПК A61M21/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии.

Известен способ обезболивания операции кесарева сечения, который включает вводный наркоз калипсолом и применение фентанила, диазепама, дроперидола для постнатальной анестезии [1]. Данный способ принят за прототип - базовый объект.

Недостатком известного способа является то, что применение общепринятых доз фенталина, диазепама, дроперидола для постнатальной анестезии сопровождается снижением тонуса миометрия, избыточной кровоточивостью и кровопотерей в интра- и послеоперационном периодах, неадекватностью анестезии у значительного числа больных. В известном способе посленаркозный период сопровождается рядом осложнений со стороны гемоднамики, моторики желудочно-кишечного тракта, мочевых путей. Быстрое восстановление болевой чувствительности требует применения наркотических анальгетиков в раннем посленаркозном периоде.

Целью настоящего предложения является: предупреждение и уменьшение числа осложнений, связанных с применением наркотических анальгетиков и транквилизаторов в интра- и посленаркозном периодах, повышение качества анестезии.

Для достижения поставленной цели применяют уменьшенные дозы фентанила 2,67±0,33 мкг/кг•ч, диазепама 0,086±0,01 мг/кг•ч и дополнительно внутривенно вводят транэксаминовую кислоту в дозе 10 - 11 мг/кг.

Известно повышение эффективности обезболивания, уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, отека и воспаления тканей в результате введения в схему общей анестезии ингибиторов синтеза тканевых биологически активных веществ, в том числе кининов, простагландинов - медиаторов боли и воспаления [2].

Транэксаминовая кислота обладает широким спектром воздействия на организм: тормозит кининокинез, обладает гемостатическим, антиаллергическим и противовоспалительным действием [3]. Применение транэксаминовой кислоты для целей обезболивания не описано.

Способ осуществляют следующим образом.

Предмедикацию осуществляют атропином и димедролом, вводный наркоз - калипсолом 0,9 - 1,0 мг/кг или сомбревином 7 - 8 мг/кг, после введения деполяризующего миорелаксанта 1,2 - 1,5 мг/кг интубируют трахею, проводят ИВЛ газонаркотической смесью закиси азота с кислородом. После извлечения плода применяют фентанил в дозе 2,67±0,33 мкг/кг•ч, диазепам 0,086±0,01 мг/кг•ч и дополнительно внутривенно вводят транэксаминовую кислоту в дозе 10 - 11 мг/кг. Предложенный способ обеспечивает новое качество анестезии: высокую степень анальгезии и нейровегетативного торможения со стабильными показателями гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза, метаболизма. Об адекватности, стабильности анестезии, нейровегетативного торможения свидетельствуют показатели ФПГ, АМо, ИН, глюкозы, кортизола, калия, ЭКГ, ЭЭГ, диуреза, глазные признаки. Первоначальная доза фентанила составила 1,25 - 1,5 мкг/кг, диазепама - 0,06 - 0,075 мг/кг, последующие дозы (с учетом общей дозы) фентанила вводили через 30 - 40 мин, диазепама - через 40 - 60 мин. Одну треть общей дозы транэксаминовой кислоты вводили внутривенно струйно в течение 1,5 - 2 мин, две трети - внутривенно капельно в течение 10 - 15 мин после извлечения плода, что определялось травматичностью этапа операции. Особо обращали на себя внимание внешние признаки адекватности анестезии и нейровегетативного торможения: теплые, обычной влажности, розовые кожные покровы, зрачки узкие или слегка расширены, слезотечение отсутствовало. Указанные признаки были чрезвычайно стабильными и не претерпевали изменений при особо травматичных этапах операции и значительном увеличении ее длительности. Окончание действия миорелаксантов не сопровождалось значительным повышением мышечного тонуса, двигательной реакцией, напряжением кишечника и существенно не влияло на проведение операции и ИВЛ, что способствовало уменьшению расхода миорелаксантов. Плавное восстановление мышечного тонуса, рефлексов, самостоятельного дыхания позволяло за 10 - 15 мин до окончания операции переводить больных на самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку и произвести экстубацию трахеи после отключения закиси азота одновременно с окончанием операции и пробуждением роженицы. В момент окончания операции роженицы были достаточно хорошо ориентированы, адекватны, спокойны, их не беспокоили боли в ране, не отмечалось мышечной дрожи, озноба. Отсутствие озноба, мышечной дрожи было особенно благоприятным для больных с пороками сердца и тяжелыми формами гестоза. Для послеоперационного обезболивания было достаточно планового внутримышечного введения анальгина по 1 г три раза в сутки, димедрола 10 мг три раза в сутки, диазепама 10 мг на ночь. Через 0,01±0,04 ч после окончания операции у рожениц восстанавливалось материнское поведение, через 3 - 4 ч значительного числа рожениц возникало желание читать, сидеть.

У рожениц с наиболее неустойчивым уровнем компенсации, при анемии - II-III ст. (гемоглобин менее 100 г/л), кровотечении, технически сложных операциях, массе тела 80 кг и выше вводят 10,5-11 мг/кг транэксаминовой кислоты, в других случаях - 10,0-10,5 мг/кг.

Таким образом проведенные исследования у 107-и рожениц при обезболивании операции кесарева сечения позволили разработать новый способ анестезии и установить, что включение в схему анестезиологического пособия транэксаминовой кислоты в дозе 10 - 11 мг/кг повышает эффективность обезболивания при применении уменьшенных доз стандартных обезболивающих средств, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, что позволяет предупредить и уменьшить число осложнений, связанных с использованием стандартных доз наркотических анальгетиков и транквилизаторов в интра- и послеоперационных периодах, повысить качество обезболивания.

В табл. 1 показано, что поставленная цель достигается при применении транэксаминовой кислоты в дозе 10 - 11 мг/кг м.т. При дозе 8 - 9 мг/кг не выявлено существенного уменьшения дозировок фентанила, диазепама (p>0,05) по сравнению с анестезией НЛА. Показатели фотоплетизмограммы, АМо, ИН, диуреза свидетельствуют об аналогичном уровне анестезии, а показатели свертываемости крови не меняются. При дозе 10 - 11 мг/кг транэксаминовой кислоты имеет место значительное потенцирование действия фентанила, диазепама (p<0,05), доза которых уменьшается на 45-49%. Показатели фотоплетизмограммы, АМо, ИН, диуреза свидетельствуют о достижении более высокой степени анальгезии и нейровегетативного торможения (p<0,05) по сравнению с анестезией НЛА и применением транэксаминовой кислоты у рожениц с нормальными показателями свертывания или гиперкоагуляционным синдромом, а у рожениц с гипокоагуляционным синдромом имеет место нормализация свертываемости (увеличение свертываемости крови на 26,7±2,1% при P<0,05). При применении в качества компонента анестезии транэксаминовой кислоты в дозе 12 - 13 мг/кг не выявлено существенного (p>0,05) потенцирования действия фентанила, диазепама, не отмечено также существенной динамики амплитуды ФПГ, показателей АМо, ИН, диуреза, показателей свертываемости крови.

В табл. 2 приведены основные показатели состояния больных в интра- и послеоперационном периодах при проведении анестезии предлагаемым способом. Как видно из таблицы, применение предлагаемого способа анестезии позволяет предотвратить или значительно уменьшить число осложнений и побочных эффектов, присущих обезболиванию по способу прототипа. Как видно из таблицы, при применении предлагаемого способа обезболивания не выявлено случаев гипотонии матки с массивной кровопотерей, улучшилось течение послеоперационного периода, койко-день сократился на 29,5%.

Пример 1. А. , 25 лет, и/р 8986, берем. 39 недель, рубец на матке (кесарево сечение в 1992 г), носительство вируса гепатита C, хронический гепатит, хронический панкреатит, анемия I ст. (гемоглобин 105 г/л, миопия высокой степени. М.т. 61 кг. С применением предлагаемого способа анестезии произведено плановое абдоминальное родоразрешение, стерилизация. Длительность операции 85 мин, анестезии 90 мин. Премедикация атропином 0,3 мг, димедролом 10 мг в/в. Вводный наркоз калипсолом 55 мг. Интубация трахеи после введения 100 мг листенона. ИВЛ аппаратом РО-6Н газонаркотической смесью закиси азота с кислородом 66,5 об.%: 33,5 об.% с МОВ = 9,6 л/мин. В период пренатальной анестезии относительно стабильные показатели АД 120/75 - 135/85 - 130/85 мм рт.ст., пульса 90 - 104 - 96 уд. в мин, в связи с чем для коррекции нейровегетативного торможения интраназально дважды было введено по 0,5 мг нитроглицерина. Через 10 мин извлечен живой мальчик с оценкой по шкале Апгар 9 9 баллов. После извлечения плода в/в введено 1 мл метилэргометрина, 0,1 мг фентанила, 5 мг диазепама, 610 мг транэксаминовой кислоты. После отделения последа хорошо сократилась матка, не отмечено повышенной кровоточивости в ране. Операция закончена без технических трудностей. Для поддержания анальгезии и нейровегетативного торможения во время операции еще было введено 0,1 мг фентанила и 2 мг диазепама в/в. В течение анестезии стабильные показатели АД 120/85 - 115/80 - 120/80 - 115/75 мм рт.ст., пульса 88 - 75 - 70 - 72 уд. в мин, фотоплетизмограммы амплитуда 345 - 365% от исходного уровня, математического анализа ритма сердца: АМо 30 - 44%, ИН 130 - 150 усл. ед. , содержания в крови кортизола (колебания в пределах 3,5 - 4,5% от исходного уровня), глюкозы 4,0 - 4,2 мм/л, калия 4,1 - 4,4 мм/л. Другие показатели также свидетельствовали о чрезвычайно стабильном течении анестезии в постнатальном периоде: розовые, теплые, почти горячие кожные покровы дистальных отделов конечностей, узкие зрачки, слезотечение отсутствовало. Расход листенона составил 4,7 мг/кг•ч. Пробуждение с окончанием операции. Полное восстановление сознания, рефлексов, дыхания, мышечного тонуса. Экстубация. При пробуждении отсутствовали мышечная дрожь, озноб, боли в ране. Диурез составил 1,5 мл/мин. Во время операции в/в перелито 1250 мл жидкости: 400 мл физ. р-ра, 400 мл 5%-ного р-ра глюкозы, 450 мл желатиноля. Хирургом кровопотеря определена ориентировочно в 500 - 600 мл. В связи с излитием околоплодных вод во время операции определить кровопотерю весовым методом было невозможно. Расчетным способом по гематокриту кровопотеря определена в объеме 500 - 550 мл. Плановое послеоперационное обезболивание в/м введением анальгина 1 г три раза в сутки, димедрола 10 мг три раза в сутки, диазепам 10 мг на ночь. Через два часа роженица поворачивалась в постели, через 5 ч сидела. Самостоятельное мочеиспускание через 6 ч, восстановление перистальтики кишечника через 5 ч, самостоятельный стул через 50 ч. В послеоперационном периоде стабильные показатели: гемоглобина 101 - 103 - 102 г/л, гематокрита 36 - 33 - 34%, количества эритроцитов 3,6 - 3,5 - 3,6 млн/мл³, времени свертывания крови по Ли-Уайту 5 мин - 4 мин 40 с - 4 мин 30 с. Послеоперационный и период новорожденности протекали без осложнений, при нормальных температуре, заживлении раны, инволюции матки. Ребенок приложен к груди на вторые сутки. Роженица и ребенок выписаны на 8-е сут.

Пример 2. Д., 35 лет, берем. 39 недель, рубец на матке (кесарево сечение в 1993 г.), подозрение на несостоятельность рубца, врожденный порок сердца - открытое овальное окно, НК - 0, анемия I ст. (гемоглобин 107 г/л). М.т. 66 кг. и/р 3554. Предложенным способом обезболивания произведено экстренное абдомианальное родоразрешение. Длительность операции 60 мин, анестезии 62 мин. Премедикация атропином 0,3 мг, димедролом 10 мг. Вводный наркоз калипсолом 60 мг. Интубация трахеи после введения 100 мг листенона. ИВЛ аппаратом РО-6-Н газонаркотической смесью закиси азота с кислородом 66,5 об.% : 33,5 об. % с МОВ - 10,2 л/мин. В период пренатальной анестезии при относительно стабильных показателях АД 125/90 - 130/85 - 135/90 мм рт.ст., пульса 92 - 102 - 94 уд. в 1 мин для увеличения степени нейровегетативного торможения интраназально введено 0,5 нитроглицерина. Через 9 мин извлечена живая девочка м. т. 3520 г с оценкой по шкале Апгар 9 - 10 баллов. После извлечения плода в/в введено 1 мл метилэргометрина, 0,1 мг фентанила, 5 мг диазепама, 725 мг транэксаминовой кислоты (11 мг/кг). После отделения последа хорошо сократилась матка, не отмечено повышенной кровоточивости в ране. Для поддержания анальгезии дополнительно введено 0,05 мг фентанила (общая доза составила 2,72 мгк/кг•ч). В течении анестезии регистрировались стабильные показатели: АД 120/85 - 120/80 - 115/75 - 120/75 мм рт.ст., пульса 92 - 84 - 78 - 74 уд. в мин., фотоплетизмограммы (амплитуда составляла 350-370% от исходной), математического анализа ритма сердца АМо 30 - 42%, ИН 120 - 140 усл. ед. , концентрация в крови глюкозы 4,1 - 4,2 мм/л/, кортизола (колебания в пределах 4 - 5% от исходного уровня, калия 4,2 - 4,4 мм/л. Другие показатели также свидетельствовали о высокой степени стабильности анестезии в постнатальном периоде: розовые, теплые кожные покровы, зрачки узкие, слезотечение отсутствовало. Расход листенона составил 4,8 мг/кг•ч. Пробуждение с окончанием операции. Полное восстановление сознания, рефлексов, дыхания, мышечного тонуса. Экстубация. При пробуждении отсутствовали мышечная дрожь, озноб, боли в ране. Диурез составил 1,6 мл/мин. Во время операции в/в перелито 1250 мл жидкости: 400 мл физ. р-ра, 400 мл 5%-ным р-ра глюкозы, 450 мл желатиноля. Хирургом кровопотеря определена ориентировочно в объеме 600 - 700 мл. В объеме 550 - 600 мл кровопотеря определена расчетным гематокритным методом. Проведено плановое послеоперационное обезболивание в/м введением анальгина по 1 г три раза в сутки, димедролом по 10 мг три раза в сутки, диазепамом 10 мг на ночь. Через два часа роженица поворачивалась в постели, через 6 ч сидела, на вторые сутки ходила. Самостоятельное мочеиспускание через 6 ч, восстановление перистальтики кишечника 4 ч, самостоятельный стул через 40 ч. В послеоперационном периоде стабильные показатели: гемоглобина 114 - 110 г/л, гематокрита 36,0 - 34,8%, количества эритроцитов 3,7 - 3,7 млн/мл³, времени свертывания крови 4 мин 40 с - 4 мин 45 с - 4 мин 10 с при p>0,05. Послеоперационный и период новорожденности протекали без осложнений, при нормальной температуре, своевременном заживлении раны, инволюции матки. Ребенок приложен к груди на вторые сутки. Роженица и ребенок выписаны на 8 сут.

Таким образом, применение транэксаминовой кислоты в дозе 10 - 11 мг/кг в комплексе анестезиологического пособия при кесаревом сечении на этапе постнатальной анестезии обеспечивает новое качество анестезии, повышает эффективность обезболивания при применении уменьшенных доз фенталина, диазепама, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, что позволяет предупредить и уменьшить число осложнений, связанных с использованием стандартных доз наркотических анальгетиков и транквилизаторов в интра- и послеоперационном периодах, повысить качество обезболивания, сократить койко-день, уменьшить материальные затраты на лечение, способствует улучшению здоровья населения.

Клинические исследования были подтверждены экспериментальными исследованиями на мышах в тесте отдергивания хвоста методом горячей пластины, проведенными на кафедре фармакологии ММА им. И.М. Сеченова. Исследования показали увеличение порога болевой чувствительности (p<0,05) при применении транэксаминовой кислоты в общепринятых для экспериментальных животных доз 400 - 1500 мг/кг внутрибрюшинно по сравнению с животными в контрольной группе, что подтвердило потенцирование анальгетического эффекта наркотических анальгетиков.

Литература
1. Кулаков В.И., Прошина И.В., Экстренное родоразрешение, М., 1994, 272 с.

2. Свиридов С.В., Специальные неопиатные компоненты общего обезболивания при обширных абдоминальных операциях в онкологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1992.

3. Jmamoto M. Suvestigation tranexamic acid. - Trombosis. Diates. Hemorragia, - 1975, - vol. 33, - p. 573.

Использование: в медицине, акушерстве для обезболивания операции кесарева сечения. Сущность изобретения: вводят транэксаминовую кислоту в дозе 10 - 11 мг/кг в комплексе анестезиологического пособия при кесаревом сечении на этапе постнатальной анестезии, что обеспечивает новое качество анестезии, повышает эффективность обезболивания при применении уменьшенных доз фентанила, диазепама, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, что позволяет предупредить и уменьшить число осложнений, связанных с применением стандартных доз наркотических анальгетиков и транквилизаторов в интра- и послеоперационном периодах, повысить качество обезболивания, сократить койко-день, уменьшить материальные затраты на лечение, способствует улучшению здоровья населения 2 табл.

Способ обезболивания операции кесарева сечения, включающий вводный наркоз, применение фентанила, диазепама на этапе постнатальной анестезии, отличающийся тем, что применяют уменьшенные дозы фентанила (2,67 ± 0,3) мкг/(кг • ч), диазепама (0,086 ± 0,01) мг/кг • ч и дополнительно внутривенно вводят трансэксаминовую кислоту в дозе 10 - 11 мг/кг.