СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ РОГОВИЧНОЙ ЯЗВЫ Российский патент 1996 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при лечении перфоративных язв и фистул роговицы.

Известен способ лечения перфоративной фазы роговицы путем полного удаления пораженного участка роговицы трепаном соответствующего диаметра и проведения лечебной сквозной кератопластики донорской роговицей (руководство по глазной хирургии, 1988).

Согласно этому способу, полное удаление очага язвенного процесса способствует не только уменьшению угрозы дальнейшего некротического распада ткани роговицы и развития внутриглазной инфекции, но и создает благоприятные условия для приживления трансплантата и получения лечебного терапевтического эффекта.

Однако, способ имеет ряд недостатков. Так, усиленное фибринообразование при сквозной пересадке роговицы на глазах с активным воспалительным процессом ведет к закрытию дренажной системы глаза, образованию синехий, развитию вторичной глаукомы, эктазии трансплантата и, в конечном итоге, к его истончению при непрозрачном приживлении. В такой ситуации всегда требуется выполнение дополнительного вмешательства для лечения глаукомы, нередко по неотложным показаниям. Частым осложнением способа является расхождение швов после сквозной кератопластики в результате отека, инфильтрации окружающих трансплантат тканей, сопровождающихся распадом ткани на фоне повышения внутриглазного давления, что также требует повторного наложения швов либо проведения дополнительного вмешательства в виде укрепляющей трансплантат частичной кератопластики.

Существенными недостатками способа являются сложность и травматичность проведения трепанации роговицы в условиях гипотонии глаза, (вызванной перфорацией), а также затруднения при формировании соразмерно-адаптируемого к трепанационному дефекту роговицы трансплантата. Эти недостатки приводят к таким серьезным осложнениям, как недостаточно полная адаптация сшиваемых тканей глаза, в связи с чем создаются условия для фильтрации водянистой влаги, а это чревато опасностью сращения радужки с краями раны роговицы, запрещения радужно-роговичного угла и развития вторичной глаукомы. В такой ситуации возможно развитие внутриглазной инфекции, тяжелого иридоциклита с последующей гипотонией и атрофией глаза.

Кроме того, при сквозной пересадке роговицы в условиях активного воспалительного процесса даже незначительная компрессия остатков роговицы трепаном или другим инструментом может привести к выпадению хрусталика и стекловидного тела, а в ряде случае и к экспульсивному кровотечению.

Несмотря на полное иссечение распадающейся ткани при перфоративных язвах роговицы и проведение лечебной сквозной кератопластики здоровой донорской роговицей, ее терапевтический эффект не устраняет возможности рецидивов язвенного процесса, дальнейшего распространения инфекции, развития эндофтальмита, потери глаза.

Вместе с тем, почва в которую помещают трансплантат из-за отека и воспалительной инфильтрации материнской роговицы является неблагоприятной для приживления трансплантата, в связи с чем, резче чем обычно проявляются и имунные реакции глаза, что приводит к отторжению трансплантата или его непрозрачному приживлению. С учетом этого обстоятельства, согласно способу, площадь иссечения распадающейся ткани роговицы значительно превышает размеры язвенного дефекта роговицы, что следует также отнести к недостаткам способа.

Следует отметить, что процент прозрачного приживления трансплантатов при перфоративных язвах роговицы после сквозной кератопластики по данным различных авторов составляет лишь 15-20% в то время как та же сквозная пересадка роговицы, произведенная в отдаленные сроки после купирования язвенного процесса роговицы и рубцевания ее дефекта дает 65-95% прозрачного приживления трансплантатов.

Целью изобретения является снижение послеоперационных осложнений.

Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения перфоративной роговичной язвы, включающем сквозную кератопластику, предварительно в роговицу интраламеллярно вводят пленку из коллагена, химически связанного с β-5-нитрофурил-2-акролеином, при этом сквозную кератопластику производят после стихания воспалительной реакции.

Способ осуществляется следующим образом. Производят предварительную эпибульбарную анестезию 0,25% раствором дикаина, ретробульбарное введение 2,0 мл 2% -ного раствора новокаина. Под контролем операционного микроскопа хирургическим шпателем очищают края язвы от некротических масс. Со стороны краев язвенного дефекта роговицы в средних слоях собственного ее вещества круглым ножом расслаивают роговицу вокруг дефекта на 1,5 мм и образуют "карман", в который с помощью пинцета вводят коллагеновую пленку в виде полусферы толщиной 0,1 мм, площадью равной величине сформированного "кармана" в толще роговицы. На глаз накладывают асептическую повязку. Больному назначают постельный режим в вынужденном положении на спине в течение суток.

В разные сроки после операции (начиная от 2 месяцев), при отсутствии на глазу воспалительных изменений и в условиях полного рубцевания дефекта роговицы больному производят сквозную кератопластику донорской роговицей с оптической целью по известному способу.

Предлагаемый нами для реализации способа коллаген предназначен для офтальмохируругии (а. с. N 1251910, СССР) и имеет следующую молекулярную формулу:

Антимикробные свойства коллагеновой пленки обусловлены закреплением на белковой молекуле коллагена ионной, ковалентной с координационными связями бактерицидного препарата, относящегося к группе нитрофугановых соединений - β-5-нитрофурил-2-акролеина к группе (НФА), обладающего широким спектром антимикробной и антимикозной активности (Васильев М.П. 1988, Вегерт Я.Д. Страдний М. В. 1968, Пухова З.И. 1986, Густова Л.И. 1984). Препарат имеет следующую молекулярную формулу:

Такой способ введения в коллаген антимикробного препарата обеспечивает длительное сохранение материалом своих бактерицидных свойств, что придает ему высокую терапевтическую активность при его имплантации в очаг язвенного поражения роговицы.

Стерилизацию коллагеновых пленок, упакованных в полиэтиленовые пакеты, проводят гамма -излучением радиоактивного мощностью 0,8-10^-7 Грей при общей дозе облучения 2,5- 0^-7 Грей.

Включение в молекулу коллагена НФА обеспечивает также дубление коллагена, что позволяет регулировать степень резорбции его в широких пределах в зависимости от длительности обработки пленки НФА.

Для реализации способа обработку коллагеновых пленок НФА производят в течение 6 часов. Этот срок дубления коллагена является оптимальным, поскольку обеспечивает время рассасывания имплантата в слоях роговицы в течение 30 35 дней, что дает возможность проведения надежной герметизации фистулы роговицы в сроки, необходимые для полного ее рубцевания, а также получения пролонгированного биостимулирующего антимикробного эффекта. Умеренное набухание коллагеновой пленки способствует усилению ее фиксации в межслойном кармане роговицы и надежности герметизации глаза.

Клинические и морфологические наблюдения в течение 1,5 месяцев после операции за характером заживления дефекта роговицы показали, что межслойная пластика роговичного дефекта антимикробным имплантатом оказывает лечебное воздействие на ткани роговицы по всей ее строме, при этом имплантат, расположенный в толще роговицы, является направляющим каркасом для формирования рубцовой ткани по всей толще роговичного дефекта, исключающим избыточную пролиферацию в переднюю камеру и способствующий образованию надежного полноценного рубца роговицы. Коллагеновые покрытия, способствуя ускорению репаративных процессов в ране, при наличии дефекта ткани не в состоянии без дополнительных средств оказывает герметизирующее действие. Репаративные процессы существенно ускорялись под влиянием коллагенового покрытия, как и при межслойном введении материала, однако, при этом они носят не системный характер и не устраняется возможность роста пролифераций в переднюю камеру. В отличие от межслойного способа герметизации при коллагеновом покрытии дефекта в итоге формируется тонкий малопрозрачный рубец на месте бывшего дефекта роговицы, сращенный с тканью радужки толщиной 0,1 - 0,2 мм, не обладающий надежностью и эффективностью в условиях язвенного поражения ткани роговицы.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная К. 67 лет (история болезни N 4487) поступила в клинику с диагнозом: перфоративная язва роговицы правого глаза, иридоциклит, начальная возрастная катаракта.

Две недели назад появились боли в правом глазу, слезотечение, светобоязнь, резко снизилось зрение этого глаза. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение все эти явления постепенно усиливались, что потребовало госпитализации больной в стационар. При поступлении жалобы на головную боль, светобоязнь, слезотечение, резкое снижение зрения правого глаза.

Клинико-биомикроскопически: правый глаз смешенная инъекция глазного яблока. Передний отрезок глаза несколько уплощен. Роговица мутная из-за резкой гнойной инфильтрации ее стромы, захватывающей 2/3 ее площади. В оптической зоне роговицы глубокая перфорирующая все слои язва диаметром 3,0 мм в форме диска с неровными, подрытыми, резко инфильтрованными и отечными краями. Передняя камера отсутствует, ее влага вытекает через образованную язвой фистулу роговицы. Зрачок круглый, задние синехии по краю зрачка, частичное помутнение хрусталика. Глазное дно рассмотреть не удается. Внутриглазное давление, судя по уплощению переднего отдела глаза, соответствует Т-2. Острота зрения движения руки у лица. Левый глаз начальная возрастная катаракта. Острота зрения 0,8 не коррегируется.

Учитывая большой объем распространения воспалительной инфильтрации (на 2/3 площади роговицы), возраст больной, остроту иридоциклита предпочли применить разработанный метод лечения перфоративной язвы роговицы. Для этого на 1-м этапе лечения больной по неотложным показаниям проведена интралемеллярная пластика фистулы роговицы коллагеновой пленкой по предлагаемому способу.

После местной анестезии с помощью микрохирургического шпателя с поверхности язвы удалены некротические массы, а затем круглым ножом вокруг язвы расслоили роговицу в средней части ее стромы на 1,5 мм вокруг от краев язвенного дефекта. В образованный внутрироговичный карман ввели коллагеновую пленку диаметром 6,0 мм. В конъюнктивальный мешок инстиллировали 20%-ый раствор сульфацила натрия и на глаз наложили асептическую повязку.

Послеоперационный период протекал благоприятно. В течение первых трех дней после операции отмечали заметное снижение явлений иридоциклита с постепенным исчезновением субъективных симптомов воспалительного процесса (светобоязни, слезотечения, болей в глазу), восстановление тонуса глаза, уменьшение уровня гнойной инфильтрации роговицы. Передняя камера полностью восстановилась в ходе операции. Признаков фильтрации водянистой влаги через фистулу не отмечали. Поверхностный дефект роговицы закрыт фибринной пленкой. В последующие 6 7 дней отмечали уменьшение воспалительной инфоринфильтрации и отсеку роговица, сокращение размеров язвенного дефекта и его эпителизацию. Через дне недели после операции воспалительные измерения глаза полностью исчезли. Эпителизация роговицы полная. Умеренная клеточная инфильтрация роговицы сохраняется лишь в окружности бывшего дефекта роговицы, который заполнен остатками коллагенового имплантата и полупрозрачной фиброзной тканью. Признаков васкуляризации роговицы не отмечено.

При выписке: правый глаз спокоен. Эпителизация роговицы полная. На месте язвенного дефекта полупрозрачное рубцовое помутнение собственного вещества роговицы диаметром 3,5 мм. Поверхность роговицы блестящая. Острота зрения 0,03 не коррегируется.

Через 6 месяцев после интраламеллярной пластики фистулы роговицы больной произведена оптическая сквозная кератопластика.

С помощью трепана 6,0 мм удалено бельмо роговицы с участком здоровой ткани и пересажен донорский трансплантат свежей кадеверозной роговицы, диаметром которого на 0,5 мм превышал иссеченный диск.

При морфологическом исследовании иссеченного диска роговицы отмечали сохранение эпителиального слоя на всем протяжении роговицы. Зона бывшего дефекта представлена, в основном, фиброзной тканью, волокна которой ориентированы вдоль поверхности роговицы и лишь в передних ее отделах разрастание фиброзной ткани носит хаотический характер. Новообразованные коллагеновые волокна без признаков деструкции. В периферической части роговицы большое количество керотоцитов. Число их заметно уменьшается в центральной зоне. Метахроматическая окраска стромы периферии роговицы и фиброзной ткани в зоне дефекта выражена в одинаковой степени.

При выписке больной из стационара отмечали прозрачное приживление трансплантата и наличие начальной возрастной катаракты оперированного глаза. Острота зрения правого глаза 0,8 не коррегируется. В течение трех лет трансплантат остается прозрачным, острота зрения правого лаза сохраняется на прежнем уровне.

С помощью предшествовавшей сквозной кератопластике интраламеллярной пластики фистулы роговицы коллагеновой антимикробной пленкой у больной удалось избежать ряд послеоперационных осложнений, связанных с развитием воспалительного и инфекционного процессов, добиться выраженного лечебного противовоспалительного, антибактериального и болеутоляющего эффекта. Предварительная коллагенопластика дефекта роговицы позволили на первом этапе сохранить глаз, как анатомический орган, и подготовить условия для последующей успешной сквозной кератопластики с оптической целью.

Пример 2. Больной Е. 53 года (история болезни N 5667) поступил с диагнозом: левый глаз рецидив герпетического кератита, перфоративная язва роговицы. В течение 18 месяцев лечился амбулаторно и в стационаре по поводу рецидивов герпетического кератита. В связи с обострением герпетического кератита и перфорацией роговицы поступил для сквозной лечебной кератопластики, как это было указано в направлении больного.

Правый глаз слепой, с неправильной светопроекцией вследствие открытоугольной субкомпенсированной терминальной глаукомы этого глаза. При поступлении жалобы на боль в левом глазу, слезотечение, светобоязнь.

Клинико-биомикроскопически: левый глаз смешанная инъекция глазного яблока, умеренное уплощение переднего отдела глаза, резкое истончение роговицы по всей ее площади, резкое снижение ее чувствительности. В центре роговицы кратерообразная язва с отечными и инфильтрованными краями диаметром 3,0 мм. Передняя камера отсутствует. При проведении пробы с флюоресцеином отмечается активная фильтрация водянистой влаги через фистулу роговицы в центре язвенного дефекта. Судя по уплощению переднего отдела глаза, внутриглазное давление соответствует Т-2. Острота зрения 0,005 не коррегируется.

Учитывая наличие у больного выраженных трофических нарушений роговицы левого глаза в сочетании с резкими воспалительными изменениями ее, а также то, что этот глаз является для больного единственным зрячим глазом, мы отказались от одномоментной сквозной кератопластики и провели лечение по предлагаемому способу.

Под местной анестезией больному произведена операция: интраламеллярная пластика фистулы роговицы коллагеновой пленкой по описанной методике. Уже на следующий день после операции отмечали исчезновение болей в глазу, уменьшение слезотечения и светобоязни. Форма глаза правильная, передняя камера полностью восстановлена, фильтрация водянистой влаги отсутствует. В последующие 7 дней после операции отмечали постепенную эпителизацию роговичного эффекта, восстановление тонуса глаза, уменьшение воспалительной инъекции глаза, уменьшение воспалительной инфильтрации и отека роговицы.

Через 15 дней после операции отмечали исчезновение углубления на месте бывшего язвенного дефекта, его эпителизацию и формирование полупрозрачного рубца с остатками рассасывающегося коллагенового имплантата. Острота зрения больного при выписке из стационара 0,04 не коррегируется.

Через 3 месяца после операции больной вновь поступил в клинику для частичной сквозной кератопластики. Больному в ходе операции был удален диск непрозрачной роговицы диаметром 6,0 мм и пересажен диск свежей донорской роговицы диаметром 6,5 мм. Приживление роговичного трансплантата прозрачное. Острота зрения при выписке из стационара 0,7 не коррегируется. Через 6 месяцев после кератопластики отмечали улучшение состояния трансплантата роговицы и улучшение зрения до 0,9 м.

В клинике хирургическое лечение перфоративных язв роговицы различной этиологии по предлагаемому способу было проведено 14-ти больным (основная группа), а по прототипу одномоментная сквозная лечебная кератопластика проведена у 18 больных (контрольная группа).

У всех 32 больных перфорация роговицы произошла в результате тяжелого язвенного процесса в роговице и сопровождалась выраженной воспалительной реакцией глаза, резкой воспалительной инфильтрацией большей части роговицы, опорожнением передней камеры, гипотонией глаза. Все это требовало неотложного хирургического вмешательства.

В основной группе больных (14 человек) при выполнении первого и второго этапов лечения по предлагаемому способу осложнений не наблюдали. Приживление донорского трансплантата после сквозной кератопластики у 12 из 14 больных было прозрачное. Только у двух больных с выраженными трофическими нарушениями роговицы после перенесенного длительного рецидивирующего стромального герпетического кератита приживление трансплантата было полупрозрачное. После проведенного хирургического лечения по предлагаемому способу рецидивов воспалительного процесса не отмечали.

В контрольной группе (18 человек) при выполнении одномоментной сквозной пересадки роговицы по прототипу у двух больных были тяжелые операционные осложнения. У одного из них отмечали развитие экспульсивной геморрагии, а у другого выпадение прозрачного хрусталика и стекловидного тела. В обоих случаях развитие этих осложнений привело к гибели глаза.

После операции только у 4 больных было получено прозрачное приживление донорской роговицы. У этих больных послеоперационный период протекал без осложнений. У остальных 12 больных в послеоперационном периоде отмечали осложнения в виде рецидива воспалительного процесса роговицы (5 больных), отторжение трансплантата (3 человека), прорезывание роговичных швов (4 человека). Из-за развития этих осложнений приживление трансплантатов у 7 больных было полупрозрачное, а у 5 больных непрозрачное.

Испытания предлагаемого способа лечения перфоративной роговичной язвы в сравнении с прототипом выявили следующие его преимущества:
1. Сокращение операционных и послеоперационных осложнений за счет сужения объема вмешательства на I этапе и выполнения сквозной кератопластики на глазу без признаков воспалительного процесса;
2. Усиление лечебного эффекта операции за счет использования в качестве эластического материала антимикробного коллагена, обладающего стимулирующей и противовоспалительной активностью;
3. Исключение рецидивов воспалительного процесса за счет пролонгированного антимикробного противовоспалительного воздействия β-5-нитрофурил-2-акролеина в составе коллагенового имплантата, поступающего в ткань роговицы по мере деполимеризации коллагена;
4. Обеспечение надежности герметизации дефекта роговицы без дополнительной фиксации имплантата за счет его межслойного положения, а также за счет частичного набухания коллагена в роговичном кармане;
5. Улучшение исходов лечения за счет выполнения заключительного этапа лечения сквозной кератопластики с оптической целью на глазу без признаков воспалительного процесса в плановом порядке;
6. Расширение возможности выполнения хирургического лечения за счет использования для пластики фистулы роговицы коллагена, при отсутствии консервированного или свежего донорского материала в неотложных ситуациях, а также за счет возможности выполнения операции в случаях обширной воспалительной инфильтрации, захватывающей всю ее площадь, или в случаях выраженных трофических нарушений роговицы, ее истончения, когда операцию по прототипу, практически, выполнить или невозможно, или она приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до гибели глаза.

Использование: в медицине, в частности в офтальмологии, и может быть использовано при лечении перфоративной язвы и фистулы роговицы. Сущность: в роговицу интраламеллярно вводят пленку из коллагена, химически связанного с β-5-нитрофурил-2-акролеином, при этом сквозную кератопластику производят после стихания воспалительной реакции. Положительный эффект: данный способ ведет к сокращению операционных и послеоперационных осложнений и улучшает исход операции.

Способ лечения перфоративной роговичной язвы, включающий сквозную кератопластику, отличающийся тем, что, с целью снижения послеоперационных осложнений, предварительно в роговицу интраламелярно вводят пленку из коллагена, химически связанного с β-5-нитрофурил-2-акролеином, при этом сквозную кератопластику производят после стихания воспалительной реакции.