СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ БЕЛЬМ Российский патент 1999 года по МПК A61F9/07 A61M27/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно офтальмохирургии, и может быть использовано при кератопластике васкуляризованных бельм различной этиологии.

Известен способ лечения бельма роговицы путем послойного иссечения мутной васкуляризированной части бельма и пересадки свободного аллотрансплантата [1].

Этот способ отличается своей универсальностью, стабильностью результатов, простотой выполнения, поэтому получил широкое распространение в офтальмологической практике.

Однако реализация этого способа при лечении васкуляризированных бельм приводит к целому ряду осложнений, одним из которых является врастание новообразованных сосудов в аллотрансплантат. Васкуляризацию аллотрансплантата связывают с гипоксией васкуляризированной роговицы и патологическим влиянием на аллотрансплантат ткани сосудистого бельма, связанным с накоплением на границе с аллотрансплантатом вазостимулирующих веществ различной природы, продуктов нарушенного метаболизма, а также с возникновением иммунного конфликта. Кроме того, васкуляризация трансплантата проводит к его помутнению, а нередко и к отторжению пересаженной роговицы [2].

Известен другой способ лечения сосудистого бельма по авторскому свидетельству N 975010 от 23.11.82 [3, 4], предусматривающий послойное иссечение мутных васкуляризированных слоев бельма и пересадку аллотрансплантата, в котором для предотвращения врастания в аллотрансплантат новообразованных сосудов между ним и краем ложа помещают аутохрящ уха в виде кольца, который выполняет роль барьера, отделяющего патологическую ткань бельма от трансплантата и защищающего его от врастания сосудов.

Использование аутохряща в этом способе в качестве механического и биохимического барьера позволяет устранить возможность врастания сосудов в роговичный аллотрансплантат, предупреждает его помутнение и позволяет проводить кератопластику даже при бельмах ожоговой этиологии IV категории.

Этот способ также не лишен недостатков. Так, сложность выполнения первого этапа кератопластики - получение, изготовление формы и укрепление кольца из хряща уха больного - требует дополнительного времени, специальной техники и навыков исполнения.

Кроме того, ввиду резкого истончения собственной ткани роговицы и ее рубцово-конъюнктивального перерождения при бельмах IV-V категории реализация этого способа либо практически невыполнима из-за невозможности прочной фиксации аутохрящевого кольца к истонченной ткани бельма, либо малоэффективна вследствие несамостоятельности хрящевого барьера и нарастания конъюнктивы поверх хрящевого кольца на трансплантат роговицы.

Поэтому применение этого способа возможно только при васкуляризированных бельмах, сохраняющих полный объем собственного вещества роговицы.

Наиболее близким к предлагаемому является способ послойной кератопластики при васкуляризированных бельмах роговицы по авторскому свидетельству N 1386193 от 21.03.86 [5, 6], в котором для устранения возможности врастания в трансплантат сосудов васкуляризированный мутный слой бельма не иссекают, а отслаивают к лимбу в виде лоскутов, которые вводят в сформированные эписклеральные карманы и там фиксируют швами, после чего производят послойную кератопластику.

Этот способ выбран нами в качестве прототипа.

В этом способе иссечение васкулярного слоя заменено его отслаиванием к лимбу с сохранением всей сети сосудов и перемещением их направления в сторону заднего полюса глаза. При этом исключается их пересечение, и послойная кератопластика производится на ткани собственного вещества роговицы, лишенной сосудов, что исключает патологическое влияние ткани бельма и обеспечивает возможность прозрачного приживления роговичного аллотрансплантата без врастания в него сосудов. Этот способ позволяет проводить кератопластику при бельмах III-IV и даже V категории, где традиционно применяется метод кератопротезирования бельма. Однако и этот способ имеет ряд недостатков.

Главным из них является необходимость выкраивания склероконъюнктивальных карманов для фиксации васкулярных лоскутов. Эта операция является травматичной и может быть причиной длительного послеоперационного иридоциклита, привести к помутнению трансплантата и даже его отторжению. В то же время процедура образования эписклеральных карманов у больных с истонченными, рубцово-измененными бельмами IV-V категории не исключает опасности перфорации склеры в момент выделения карманов, что может привести к внутриглазному кровотечению, гемофтальму и даже к гибели глаза.

Кроме того, при расслоении васкуляризированной эписклеры не исключено обильное кровотечение из ее сосудов, которое может не только осложнить проведение операции, но и может повлиять на ее исход.

Другим недостатком способа является необходимость шовной фиксации роговичного аллотрансплантата. Такая фиксация трансплантата к истонченному слою собственного вещества роговицы при бельмах IV-V категории ненадежна и может привести к расхождению швов, неполной адаптации краев раны, в результате чего возможно развитие внутриглазной инфекции, непрозрачное приживление трансплантата и даже его отторжение.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности операции, уменьшении числа ее осложнений.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения васкуляризированных бельм, включающем крестообразный разрез васкуляризированного слоя бельма, отслаивание его в сторону лимба в виде лоскутов и последующее проведение послойной кератопластики, согласно изобретению после кератопластики на трансплантат наносят коллагеновое покрытие, выполненное в виде сферы и обработанное раствором β-(5-нитрофурил-2)-акролеина в течение 1 ч, трансплантат фиксируют сформированными лоскутами путем сшивания их боковых сторон отступя 2-3 мм от их вершин, которые срезают.

Использование васкуляризированных лоскутов для фиксации аллотрансплантата позволяет исключить травматичную процедуру формирования эписклеральных карманов для фиксации лоскутом, тем самым исключается возможность появления целого ряда осложнений - внутриглазного кровотечения, перфорации склеры, внутриглазной инфекции, послеоперационного увеита.

Кроме того, сшивание выкроенных лоскутов над трансплантатом обеспечивает его надежную физиологическую фиксацию без применения травматичной процедуры накладывания швов. Тем самым обеспечивается надежность операции.

Использование коллагенового покрытия позволяет отделить васкулярный слой бельма от поверхности трансплантата, что дает возможность реализовать основной принцип предлагаемого способа - отделение васкулярных слоев бельма от его бессосудистых структур - и исключает патологическое влияние сосудистого бельма на трансплантат, предупреждая развитие в нем сосудов и его помутнение.

Кроме того, коллагеновое покрытие обеспечивает надежное положение трансплантата, усиливающее его фиксацию, защищает трансплантат от внешней механической травмы, способствует ускорению репаративных процессов и эпителизации трансплантата, играя роль биологической повязки.

Этим обеспечивается надежность вмешательства и сокращение числа осложнений в виде неоваскуляризации и помутнения трансплантата, его инфицирования.

Для покрытия трансплантата целесообразно использовать пленки из коллагена, выполненные в виде сферических линз с радиусом их кривизны 8,0 мм, диаметром 10,0 мм, толщиной 0,05-0,1 мм, модифицированные раствором β-(5-нитрофурил-2)-акролеина в течение 1 ч. Такие параметры коллагенового покрытия обеспечивают срок его рассасывания в течение 10-15 суток с сохранением его барьерных, репаративных и антимикробных свойств до полной эпителизации трансплантата.

Дубление коллагенового покрытия β-(5-нитрофурил-2)-акролеином - препаратом нитрофуранового ряда - приводит не только к стабилизации коллагена, но и придает ему антимикробные свойства, что обеспечивает надежную защиту глаза от инфекции.

Сшивание боковых сторон васкуляризированных лоскутов обеспечивает прочность и надежность фиксации трансплантата, способствует укреплению и обогащению рубцово-измененной истонченной ткани бельма вокруг трансплантата, исключает возможность его отторжения.

Срезание вершин лоскутов перед их сшиванием обеспечивает постоянное наблюдение над динамикой и характером приживления трансплантата через образованное, в результате, "окно" в центре роговицы, размеры которого составляют 4 х 4 мм и по мере эпителизации роговицы и сокращения лоскутов увеличиваются до 7-8 мм в диаметре, не вызывая косметического эффекта.

Все это вместе взятое повышает надежность операции, сокращая число ее осложнений и время проведения.

Изобретение поясняется чертежом с изображением схемы этапов операции (а, б, в), где 1 - васкуляризированный поверхностный слой бельма, 2 - крестообразный разрез роговицы, 3 - отсепарированные васкуляризированные лоскуты, 4 - ложе для трансплантации после иссечения мутной ткани бельма, 5 - уровни срезания вершин, 6 - швы на боковых сторонах лоскутов, 7 - "окно" между лоскутами.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят крестообразный разрез роговицы, рассекая рубцово-измененную васкуляризированную ткань бельма, включая тонкий мутный бессосудистый слой ее собственного вещества (чертеж, а). Отсепаровывают поверхностный васкуляризированный слой бельма в виде четырех лоскутов в сторону лимба, освобождая роговицу от рубцовой ткани по всей ее площади. Разводят выкроенные лоскуты в сторону лимба и производят максимальное иссечение мутных слоев бельма, пока не убеждаются в прозрачности глубжележащих слоев роговицы. Из роговицы свежего донорского глаза с помощью трепана выкраивают соразмерный послойный трансплантат и укладывают его в подготовленное ложе (чертеж, б).

Трансплантат покрывают коллагеновой линзой. Вершины разведенных лоскутов срезают на 2-3 мм, укладывают лоскуты на трансплантат с покрытием и соединяют боковые стороны соседних лоскутов одним или двумя узловыми швами (чертеж, в). На чертеже (а) представлена схема крестообразного рассечения васкуляризированных слоев бельма. На чертеже (б) представлена схема этапа разведения отсепарированных васкуляризированных лоскутов и подготовка ложа для трансплантации. На чертеже (в) представлена схема этапа укрепления трансплантата васкуляризированными лоскутами со срезанными вершинами.

Сущность способа поясняется примером.

Больной А. , 35 лет, и/б N 5929, поступил в городскую глазную больницу Ленинграда 16.12.87 г. с диагнозом: бельмо роговицы IV категории правого глаза.

Больной получил ожог правого глаза щелочью в 1985 году. Спустя год после ожога у больного сформировалось васкуляризированное бельмо. Острота зрения правого глаза при поступлении в стационар - движение руки у лица. Левый глаз здоров, острота зрения 1. При биомикроскопии роговицы правого глаза отмечается интенсивная васкуляризация и рубцовые помутнения, захватывающие глубокие слои роговичной ткани. Учитывая интенсивный характер васкуляризации роговицы, больному произведена послойная кератопластика по предлагаемому способу.

После ретробульбарной анестезии 2 мл 2%-ного раствора новокаина и акинезии верхняя прямая мышца фиксирована швом-держалкой. Лезвием бритвы произведен крестообразный разрез роговицы, рассечены преимущественно рубцово-измененные васкуляризированные ткани бельма, включая тонкий мутный бессосудистый слой собственного вещества роговицы. Этим же лезвием по надрезам отсепарован поверхностный васкуляризированный слой бельма в сторону лимба в виде четырех лоскутов. Выкроенные лоскуты разведены в сторону лимба и с помощью трепана диаметром 8 мм намечены границы и в их пределах произведено максимальное иссечение мутных слоев бельма под контролем щелевого освещения операционного микроскопа до прозрачной десцеметовой оболочки.

Из роговицы свежего донорского глаза с помощью трепана выкроен трансплантат диаметром 8,0 мм и уложен в подготовленное ложе. Трансплантат покрыт коллагеновой линзой, предварительно обработанной раствором β-(5-нитрофурил-2)-акролеина в течение 1 ч. Вершины разведенных лоскутов срезаны ножницами на 2 мм, лоскуты уложены на поверхность трансплантата с коллагеновой линзой, и боковые стороны лоскутов соединены двумя узловыми швами. Инъекция под конъюнктиву раствора антибиотика (гентамицин 20 мг). Наложена бинокулярная повязка на 2 дня.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилось симптоматическое лечение как при послойной кератопластике. Сразу после операции "окно" в центре трансплантата соответствовало 4 мм в диаметре, что давало возможность производить контроль за состоянием трансплантата и переднего отдела глаза. Швы с лоскутов сняты на 10 день после операции. Полное рассасывание коллагеновой линзы наступило недели через 2 после операции. При выписке: трансплантат роговицы был прозрачный, васкуляризация отсутствовала, диаметр "окна" в центре составил 8 мм. Острота зрения равнялась 0,2, что значительно превышало функциональные результаты у больных с такой же патологией, оперированных по традиционной методике кератопластики (послойной). Через 6 месяцев острота зрения правого глаза повысилась до 0,4, приживление трансплантата прозрачное. Внутриглазное давление в норме (20 мм рт. ст.).

Предлагаемым способом в глазной больнице N 7 нами прооперировано 9 больных с бельмами III-IV категории, у которых рубцовая васкуляризированная ткань полностью или почти полностью покрывала поверхность роговицы, а помутнение распространялось почти на всю толщу слоя собственного вещества роговицы с сохранением прозрачности только самых глубоких ее слоев. Острота зрения у этих больных при поступлении составляла от правильной проекции света до 0,005. В ходе вмешательства осложнений не наблюдали. Во всех случаях в ходе операции удавалось полностью иссечь мутные слои роговицы до задней пограничной пластины, не повредив ее. Предлагаемое укрепление трансплантата роговицы существенно облегчало выполнение операции и сокращало сроки ее проведения.

Послеоперационный период протекал без осложнений у 7 больных. Явления послеоперационного иридоциклита у них носили умеренный характер, имели тенденцию к ослаблению воспалительного процесса. У одного из 9 больных, несмотря на проводимую интенсивную терапию противовоспалительного характера, явления иридоциклита не стихали, имели вялотекущее течение, которое сопровождалось отеком роговичного трансплантата, его помутнением и частичной васкуляризацией. Еще у одного больного вследствие прорезывания швов на краях лоскутов, фиксирующих трансплантат, произошло смещение края диска пересаженной роговицы, которое потребовало дополнительной фиксации ее узловыми швами.

Во всех случаях состояние роговичного трансплантата контролировали через "окно" в центре роговицы. Отмечали надежность фиксации трансплантата у 8 из 9 больных. Полное рассасывание коллагенового покрытия в оптической зоне наблюдали спустя 2 недели после операции. В это время при биомикроскопии можно было наблюдать полную равномерную эпителизацию роговицы у всех оперированных больных.

При снятии швов с фиксирующих лоскутов через 10 дней после операции и их разведении в стороны под ними обнаружили остатки коллагенового покрытия и эпителизированные участки собственной роговицы и трансплантата под ними.

Прозрачное приживление трансплантата роговицы и повышение остроты зрения было отмечено у 8 из 9 больных. У 5 больных острота зрения повысилась до 0,1 - 0,4, а у 3 пациентов - от 0,06 до 0,08 в связи с обнаруженным у них после операции помутнением хрусталика, вызванным ожогом.

Изменение остроты зрения не произошло у 1 больного вследствие полупрозрачного приживления трансплантата и обскурационной амблиопии.

Предлагаемый способ лечения васкуляризированных бельм в сравнении с известными имеет следующие преимущества:
1. Сокращение времени проведения операции и упрощение техники ее выполнения за счет исключения процедуры выкраивания эписклеральных карманов и наложения швов.

2. Обеспечение более надежного атравматичного укрепления трансплантата, исключающего его отторжение за счет использования собственных васкуляризированных лоскутов.

3. Исключение развития таких осложнений, как наружное и внутреннее кровотечение.

4. Возможность исключения инфицирования за счет использования антимикробного коллагенового покрытия.

5. Исключение возможности повторной васкуляризации трансплантата за счет разделения васкуляризированного и бессосудистого слоев с помощью коллагенового покрытия.

6. Способ повышает надежность операции за счет сокращения числа осложнений, атравматичного и физиологического бесшовного укрепления трансплантата и использования коллагенового покрытия. Способ разработан на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и прошел клинические испытания в больнице N 7.

Литература
1. Пучковская Н.А., Бархаш С.А. и др. Основы пересадки роговой оболочки. - Киев: 1971, Здоровье, с. 129-145.

2. Ченцова Е.В., Бойко А.В. Васкуляризация роговицы. Вестник офтальмологии. - 1982, N 4, с. 74-77.

3. Авторское свидетельство СССР N 975010, 1982.

4. Ченцова Е.В. Применение аутохряща в хирургическом лечении васкуляризированных послеожоговых бельм. /Автореферат дис....к.м.н. - М., 1984.

5. Мороз З.И., Тоцкая Т.Д., Ковшун Е.В. Кератопластика в лечении ожоговых бельм / В сб. "Новое в лечении ожогов глаз", тезисы докл. симпозиума с участием иностр. специалистов, "Дагомыс", 27 ноября - 2 декабря 1989, с. 55.

6. Авторское свидетельство СССР N 1386193, 1986.

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения васкуляризированных бельм роговицы различной этиологии. Проводят послойную кератопластику. На трансплантат накладывают коллагеновую линзу, обработанную раствором β-(5-нитрофурил-2-)-акролеина в течение 1 ч. Трансплантат фиксируют сформированными лоскутами путем сшивания их боковых сторон отступя 2-3 мм от их вершин, которые срезают. Способ позволяет повысить надежность операции за счет сокращения времени ее проведения, уменьшения травматичности. 1 ил.

Способ лечения васкуляризированных бельм, включающий крестообразный разрез выскуляризированного слоя бельма, отслаивание его в сторону лимба в виде лоскутов и последующее проведение послойной кератопластики, отличающийся тем, что после кератопластики на трансплантат накладывают коллагеновую линзу, обработанную раствором β- (5-нитрофурил-2)-акролеина в течение 1 ч, а трансплантат фиксируют сформированными лоскутами путем сшивания их боковых сторон, отступя 2 - 3 мм от их вершин, которые срезают.