СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ РЕЦИДИВНЫХ СКОЛЬЗЯЩИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения рецидивных скользящих паховых грыж.

Изобретение создано в связи с личной инициативой.

Проблема хирургического лечения рецидивных пазовых грыж является одной из наиболее актуальных в современной герниологии. Это объясняется тем, что операции по поводу рецидивных паховых грыж составляют, в среднем, 6,7-9,7% от всех паховых грыжесечений, в 29% случаев они рецидивируют повторно (7).

Особенностью этой разновидности грыж является значительная деструкция всех стенок пахового канала, вплоть до рубцового замещения и разрушения, высокие (5,5-7,5 см и более) паховые промежутки треугольной формы (1).

Применение для лечения рецидивных паховых грыж традиционных способов паховой аутогерниопластики (Кукуджанова, Bassini, McVay, Postempski, Andrews) выявило общий существенный недостаток. А именно: использование для пластики тканей с выраженными морфо-функциональными недостатками, путем их перемещения, дезорганизует переднюю брюшную стенку, ставит последние в еще более невыгодные условия, что неблагоприятно сказывается на их состоянии; большие размеры грыжевых ворот приводят к необходимости ушивать их со значительным натяжением, что отрицательно сказывается на качестве сращения (2). Призванные целью устранения этих недостатков аллопластические методы не нашли широкого применения и используются не как "операция выбора", а как вынужденная мера (9). Причиной тому явились сложность и травматичность одних методов, частые осложнения и нередкие рецидивы, сопряженные с другими (7). Этим оправдана целесообразность создания способов, сочетающих положительные качества ауто- и аллопластических методов пластики, лишенных их недостатков.

Известны способы Маттсона и Орра (4), заключающиеся в укреплении задней стенки пахового канала путем подшивания к гребешковой связке апоневротического лоскута треугольной формы из влагалища прямой мышцы живота. К сожалению, в современной литературе нет сообщений об эффективности использования данных методов. Согласно представлениям об анатомо-топографических особенностях паховой области (3), треугольная форма лоскута, с одной из фиксированных сторон, является не адекватной для укрепления пахового промежутка, особенно в случае сложных форм паховых грыж.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ Ороховского В. И. Папазова Ф.К. Васильченко В.Г. и соавт. (5). Он заключается в укреплении и восстановлении поперечной фасции прямоугольным лоскутом из влагалища прямой мышцы живота; подшивании сухожильного основания перемещенной пирамидальной мышцы к гребешковой или паховой связкам под семенным канатиком; укреплении передней стенки пахового канала сшиванием листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Названный способ имеет ряд существенных недостатков: 1). сшивание апоневротического лоскута, в том числе, с паховой связкой, рубцово измененной или разрушенной при рецидивных паховых грыжах, негативно скажется на качестве сращения; явное несоответствие длины пахового промежутка (в среднем 5,6 см) и ширины основания пирамидальной мышцы (в среднем 2,2 см) приводит к образованию неукрепленных зон пахового промежутка; перемещение пирамидальной мышцы не может не сказаться на ее морфо-функциональном состоянии; техническая сложность способа; недостаточная эффективность (1,8% рецидивов).

Цель изобретения: устранение грыжевого дефекта скользящей рецидивной паховой грыжи за счет местных тканей с убедительной прочностью, адекватными размерами, сшиваемых без натяжения, в случаях, когда рубцово-дегенеративные изменения элементов пахового промежутка приводят к необходимости использования дополнительных пластических материалов (трансплантатов).

Указанная цель достигается тем, что в предлагаемом способе, после вправления грыжевого содержимого, отсепаровывается, на небольшом протяжении, тазовая брюшина и подшивается к париетальной брюшине передней брюшной стенки; выкраиваются соответствующих размеров, два лоскута прямоугольной формы, из апоневроза наружной косой мышцы и влагалища прямой мышцы живота; подшиваются, поочередно, к гребешковой связке, закрывая паховой промежуток и суживая глубокое паховое кольцо.

Заявленный способ глубокой паховой лоскутной апоневротической аутогерниопластики заключается в устранении грыжевого дефекта скользящей рецидивной паховой грыжи путем подшивания отсепарованной тазовой брюшины к париетальной брюшине передней брюшной стенки; выкраивании двух лоскутов, соответствующих размеров, прямоугольной формы из апоневроза наружной косой мышцы живота и влагалища прямой; послойном сшивании их гребешковой связкой; суживании глубокого пахового кольца; подшивании к вновь сформированной задней стенке пахового канала нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота; выведение под кожу семенного канатика.

Сопоставление с прототипом позволяет признать данное техническое решение соответствующим критерию "новизна".

В заявленном способе решается задача единения принципов ауто- и аллогерниопластик для устранения грыжевых дефектов рецидивных скользящих паховых грыж. При сравнении заявленного решения не только с прототипом, но и с другими техническими решениями не обнаружены решения, обладающие сходными признаками. Это позволяет сделать вывод о соответствии данного технического решения критерию "существенные отличия".

Заявленный способ обладает следующими положительными качествами: 1. Техническая простота; 2. Устраняется грыжевой дефект за счет тканей с несомненной прочностью; 3. Ткани сшиваются без натяжения; 4. Суживается глубокое паховое кольцо; 5. Выпрямляется угол наклона передней брюшной стенки по отношению к лонной кости, что патогенетически обосновано; 6. В паховую область перемещается нескомпрометированная брюшина; 7. Исключается необходимость использования дополнительных пластических материалов; 8. Сшиваются однородные по своей структуре ткани.

На фиг.1 изображен вскрытый паховый канал, семенной канатик отведен книзу. Паховая связка, нижний край поперечной и внутренней косой мышц живота рубцово изменены. К париетальной брюшине передней брюшной стенки паховой области подшита отсепарованная тазовая брюшина. Из апоневроза наружной косой мышцы живота выкраивается лоскут прямоугольной формы, соответствующий размерам пахового промежутка.

На фиг. 2 изображен подшитый к гребешковой связке лоскут из апоневроза наружной косой мышцы живота. Сужено глубокое паховое кольцо. Лоскут подшит редкими швами к латеральному краю влагалища прямой мышцы, из которого выкраивается второй лоскут аналогичной формы и размеров.

На фиг.3 изображен подшитый к гребешковой связке и предыдущему лоскуту, лоскут из влагалища прямой мышцы живота. Внутренняя косая и прямая мышцы живота ограничено оголены.

Способ выполняется следующим образом.

Иссекается старый кожно подкожно-фасциальный рубец. Рассекается рубцово измененный апоневроз наружной косой мышцы живота над верхним краем грыжевого выпячивания. Семенной канатик отсепаровывается, отводится держалками книзу. В случае его подкожного расположения оставляют на месте. Из рубцовых тканей выделяется грыжевое содержимое соскользнувший орган, с грыжевым мешком или без него, при экстраперитонеальных грыжах. Содержимое (орган) погружается, выделяется близь лежащая брюшина, вскрывается. Тазовая брюшина тупо отсепаровывается, что не вызывает затруднений, на незначительном участке. Подшивается к париетальной брюшине верхнемедиальных границ пахового промежутка редкими швами. Выделяется гребешковая связка от лонного бугра до подвздошных сосудов. Из апоневроза наружной косой мышцы живота выкраивается прямоугольной формы лоскут, нижний край которого фиксирован к рубцово измененному нижнему краю внутренней косой мышцы. Оптимальные размеры последнего (длина и высота) 6 и 5 см. Границы латеральный край влагалища прямой мышцы, место соединения паховой связки с внутренней косой мышцей живота. Лоскут перегибается и подшивается к гребешковой связке (3-4 шва) от лонного бугра до лежащего медиальнее наружной подвздошной вены лимфатического узла. Нити швов не срезаются. Из влагалища прямой мышцы выкраивают аналогичных размеров и формы лоскут, фиксированный к латеральному краю. Последний перегибают и подшивают к гребешковой связке предварительно наложенными нитями швов. Оба лоскута подшивают к внутренней косой мышце и паховой связке (2 шва), максимально суживая глубокое паховое кольцо. Сверху, к вновь сформированной задней стенке пахового канала, подшивают редкими швами нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, продолжая суживать глубокое паховое кольцо. Семенной канатик выводится под кожу, над ним сшивается фасция Томпсона. Рана дренируется трубчатым дренажем через контраппертуру, ушивается.

Способ выполнен у двух больных мужского пола с рецидивными скользящими параперитонеальными паховыми грыжами мочевого пузыря.

Пример конкретного выполнения.

Больной М. 58 лет поступил в хирургическое отделение N 1 Белгородской городской больницы 12.09.1991 г. с диагнозом: рецидивная правосторонняя паховая грыжа. Операция 12.09.1991 г. Под местной анестезией иссечен старый послеоперационный рубец длиной 10 см в правой пазовой области, разрез продлен до 12 см, выше на 2 см и параллельно правой паховой складки. Семенной канатик расположен в подкожной жировой клетчатке (предыдущая герниопластика способом Постемпского). Апоневроз наружной косой мышцы живота рубцово изменен. Грыжевое выпячивание выходит через дефект в апоневрозе вблизи семенного канатика и медиальнее его (через новое наружное паховое кольцо). Апоневроз рассечен выше старого рубца вдоль верхних границ пахового промежутка, нижний листок его отсепарован. Паховая связка рубцово изменена, частично разрушена. Грыжевая ворота диаметром 6 см, нижний край внутренней косой мышцы рубцово изменен, "отошел" от паховой связки на всем протяжении пахового промежутка. Выделен грыжевой мешок размерами 8х6х6 см, вскрыт, содержимого нет. Медиальной стенкой его является околобрюшинно расположенный мочевой пузырь, на протяжении 8 см. Мешок частично иссечен, погружен мочевой пузырь. Отсепарирована тазовая брюшина вдоль нижнего края мешка. Край брюшины (нижний край грыжевого мешка) подшит к париетальной брюшине верхне-медиальных границ пахового промежутка. Поперечная фасция разрушена. Выделена гребешковая связка. Из апоневроза наружной косой мышцы и влагалища прямой выкроены два фиксированных лоскута прямоугольной формы размерами 6х5 см. Последние поочередно подшиты к гребешковой связке 4 швами, сужено глубокое паховое кольцо. Сверху уложен и подшит нижний листок апоневроза. Рана дренирована резиновой трубкой через контраппертуру, ушита. Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на третьи сутки, швы сняты на девятые сутки. Выписан 22.09.1991 г. Из анамнеза: грыженосительство 7 лет. Предыдущая операция в 1988 г. Рецидив в 1990 г. Осмотрен через 8 месяцев. Жалуется на умеренные боли в правой паховой области, связанные с "подъемом тяжести" и переменой погоды. Рецидива нет.

Таким образом, теоретическое обоснование вновь разработанного способа получило практическое подтверждение. Решена поставленная задача: единение принципов ауто- и аллогерниопластик для устранения грыжевых дефектов рецидивных скользящих паховых грыж.

Использование в медицине, а именно к хирургии для лечения рецидивных скользящих паховых грыж. Сущность: грыжевой дефект устраняют подшиванием тазовой брюшины к париетальной брюшине в области верхне-медиальных границ пахового промежутка, а при формировании задней стенки пахового канала выкраивают два апоневротических лоскута прямоугольной формы, при этом один из апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль пахового канала, другой из влагалища прямой мышцы живота на уровне внутреннего пахового кольца, свободные края этих лоскутов последовательно фиксируют сначала из апоневроза наружной косой мышцы, затем из влагалища прямой мышцы живота к гребешковой связке между лонным бугорком и наружной подвздошной веной, к внутренней косой мышце живота, к паховой связке. 3 ил.

Способ герниопластики рецидивных скользящих паховых грыж, включающий вскрытие пахового канала, формирование его задней стенки с помощью выкроенного прямоугольной формы апоневротического лоскута из влагалища прямой мышцы живота на уровне внутреннего пахового кольца основанием по наружному краю этой мышцы, подкожное размещение семенного канатика, отличающийся тем, что перед формированием задней стенки пахового канала отсепаровывают по нижнему краю грыжевого мешка тазовую брюшину, которую фиксируют к париетальной брюшине в области верхнемедиальных границ пахового промежутка, а при формировании задней стенки выкраивают дополнительный апоневротический лоскут вдоль пахового канала из апоневроза наружной косой мышцы живота, фиксированного в месте рубцовых сращений с внутренней косой и поперечной мышцами, свободные края лоскутов последовательно фиксируют сначала из апоневроза наружной косой мышцы, затем из влагалища прямой мышцы живота к гребешковой связке между лонным бугорком и наружной подвздошной веной, к внутренней косой мышце живота, к паховой связке.