СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении и для предупреждения повторного возникновения всех видов грыж в паховой и бедренной областях.

Известен способ хирургического лечения паховых грыж, при котором под общей анестезией традиционным доступом рассекают кожу над паховым каналом (Осипов В. И. , Гусев А.И. Способ пластики при косой паховой грыже. Журн. Вестник хирургии имени И.И. Грекова, т. 158, 6, 1999, с. 83-85). Вскрывают паховый канал на всю его длину рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон, отступив на 0,5-1,0 см медиальнее от внутренней полуокружности наружного пахового канала, одновременно пересекают медиальную ножку апоневроза. Находят, отделяют, вскрывают грыжевой мешок и высоко его иссекают. Мобилизуют семенной канатик и с помощью лигатуры, подводимой под канатик, измеряют длину его полуокружности. Латерально и параллельно первому разрезу, отступив на расстояние, равное длине окружности канатика (26-38 мм), выполняют аналогичный второй разрез апоневроза. Медиальные концы разрезов соединяют поперечным разрезом, пересекая при этом латеральную ножку апоневроза. В результате образуют П-образный апоневротический лоскут на питающей ножке с основанием, обращенным проксимально. Выкроенным лоскутком обворачивают семенной канатик со всех сторон, а края его сшивают позади канатика, образуя трубку. Внутреннее кольцо пахового канала сужают до 1 мм, сшив отдельными швами поперечную фасцию живота с латеральным концом трубки, а наружное кольцо сужают, сшивая медиальный конец сформированной трубки с надкостницей симфиза и лонного бугорка. Медиальную сторону трубки фиксируют узловыми швами к нижнему краю внутренней косовой мышцы, а латеральную - к паховой связке. Края апоневроза наружной косой мышцы живота, образовавшиеся после выкраивания лоскута, сшивают над созданной трубкой по типу "край в край". Ушивают операционную рану.

Недостатком этого способа является то, что он не может быть применен при значительном разволокнении апоневроза, атрофии и разрушении как передней, так и задней стенок пахового канала. Способ не обеспечивает надежного уменьшения диаметра внутреннего пахового кольца ввиду использования ослабленных, дегенеративно измененных поперечной фасции и мышц переднемышечной стенки. Способ чреват риском последующего развития паховых и бедренных грыж.

Известен способ хирургичесокого лечения паховых грыж, осуществляемый под общим наркозом паховым доступом (Просяный Э.В. Аутодермальная пластика при операции по поводу бедренной грыжи. Журн. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. Медицина, 1976, т. 116, 1, с. 65-69), позволяющим высоко выделить и отсечь грыжевой мешок и закрыть грыжевые ворота в области внутреннего отверстия бедренного канала с использованием для пластики самых прочных образований - верхнюю лобковую и паховую связки.

При этом рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, круглую связку матки или семенной канатик поднимают на марлевой повязке. Оценивают состояние задней стенки пахового канала и выявляют наличие сопутствующей прямой или косой паховой грыжи, определяют возможность применения для пластики задней стенки пахового канала, нижних краев глубоких мышц живота, соединенного апоневроза и подвздошно-лобкового тяжа. Широко рассекают заднюю стенку пахового канала - от лонного бугорка до его глубокого кольца. Отодвигают вверх предбрюшинную клетчатку с брюшиной. В подкожной жировой клетчатке ниже паховой связки освобождают от сращений грыжевой мешок, тщательно выделяют от сращений позади паховой связки его шейку. Грыжевой мешок переводят в паховую область, чем обеспечивают возможность высокого удаления грыжевого мешка бедренной грыжи и грыжевых мешков сопутствующих грыж. Прошивают тремя-четырьмя, иногда пятью швами с интервалом 0,6-0,7 см верхнюю лобковую связку. При этом наружные подвздошные сосуды отодвигают кнаружи и защищают крючком. Пришивают заранее приготовленный аутодермальный лоскут верхним краем к нижним краям внутренней косой и поперечной мышцам живота, соединенному апоневрозу и влагалищу прямой мышцы живота шелковыми нитями.

Затем пришивают его к верхней связке ранее проведенными через нее нитями. Проводят как можно ближе к наружным подвздошным сосудам латеральные швы. Пришивают нижний край аутодермального лоскута к подвздошно-лобковому тяжу и заднему краю паховой связки, чем обеспечивают значительное сужение и надежное закрытие межсвязочного промежутка, в котором расположено кольцо бедренного канала. При этом один из швов нижнего края аутодермального лоскута располагают к подвздошно-лобковому тяжу и заднему краю паховой связки, напротив последнего шва, проведенного через верхнюю лобковую связку. Предпоследний шов, проведенный через верхнюю лобковую связку, проводят через паховую связку насквозь /выше поверхностного отверстия бедренного канала/ и завязывают его, чем обеспечивают надежное закрытие бедренного канала. Затем верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с поперечной фасцией пришивают к подвздошно-лобковому тяжу и заднему краю паховой связки, а нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к верхнему по типу дубликатуры. Послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу.

Недостатком способа является:
- выделение семенного канатика из переднего доступа, его смещение и натяжение;
- иссечение мышцы, поднимающей яичко;
- пересечение питающих сосудов и нервов;
- высокая травматичность способа при рецидивирующих грыжах;
- риск утери функции яичка;
- способ не обеспечивает достаточной прочности по линии подшивания кожного лоскута к нижнему краю мышц.

Задачами настоящего изобретения являются сохранение анатомических соотношений и состояния семенного канатика в целом, возможность применения способа при лечении всех разновидностей паховых и бедренных грыж, предупреждение их образования.

Технической сущностью изобретения является то, что типичные места выхождения паховых и бедренных грыж внутреннего кольца бедренного канала укрывают изнутри кожным лоскутом - аутотрансплантатом и фиксируют его к соединительным тканям через подвздошную область к верхнему краю лонной кости, внутренней поверхности прямой мышцы живота, объединенному сухожилию, затем после надсечения трансплантата его подводят под элементы семенного канатика, затем - к внутренней поверхности поперечной мышцы живота латеральнее ее прикрепления к паховой связке и латеральнее нижних эпигастральных сосудов с условием одновременного восстановления анатомических правильных соотношений пахового канала.

Способ осуществляют следующим образом.

После адекватной премедикации под общей или местной /по показаниям/ анестезией осуществляют разрез в паховой области до апоневроза наружной косой мышцы живота. Апоневроз рассекают с переходом на передний листок влагалища прямой мышцы живота, обнажая предбрюшинную клетчатку. Выделяют грыжевой мешок и усекают его с последующим ушиванием шейки мешка. Отсепаровывают поперечную фасцию, нижние эпигастральные сосуды. Выкраивают и подготавливают аутодермальный трансплантат размером, соответствующим показаниям. Тупо отделяют элементы семенного канатика перед входом во внутреннее кольцо пахового канала, обнажая подвздошно-лобковый тяж и верхний край лонной кости медиальнее подвздошных наружных сосудов. Изнутри подшивают трансплантат медиально к куперовой связке до уровня подвздошных сосудов, к паховому серпу и задней поверхности поперечной мышцы живота, а латеральнее семенного канатика - к подвздошно-лобковому тяжу. Затем кожный трансплантат рассекают в соответствии с необходимостью сохранения нормальных анатомических соотношений, нижний конец лоскута подводят под элементы семенного канатика, укладывая и фиксируя отдельными швами к подвздошно-лобковому тракту, латеральнее места прикрепления поперечной мышцы живота к паховой связке. Верхнюю прядь кожного лоскута подшивают к задней поверхности поперечной мышцы живота. Обе пряди лоскута сшивают между собой, формируя внутреннее кольцо пахового канала таким образом, чтобы семенной канатик находился в анатомически нормальном положении.

После туалета раны ее послойно ушивают и накладывают асептическую повязку.

Операции по предупреждению и лечению грыж по данному способу имеют очевидные преимущества:
- обеспечивают надежное излечение и профилактику образования грыж в паховом канале и бедренной области;
- сохраняют нормальные анатомо-функциональные соотношения в яичке и семенном канатике.

Способ расширяет объем применения при лечении грыж, так как позволяет осуществлять реабилитирующие операции у больных с рецидивными и многократно рецидивирующими грыжами этой зоны.

Как показали наблюдения за 43 пациентами в возрасте от 38 до 66 лет, перенесшими операции по лечению паховых грыж и грыж бедренных предлагаемым способом, проведенные в течение трех лет, рецидивов возникновения грыж не было.

Эти результаты указывают на то, что при хирургическом лечении грыж по предлагаемому способу решаются задачи, поставленные при разработке данного изобретения.

Пример. Больной Б., 1931 г.р., поступил в колопроктологическое отделение 16.12.97 г. Диагноз: рецидивирующая правосторонняя косая вправляемая грыжа. Назначено грыжесечение из предбрюшинного доступа, аутодермальная пластика пахового промежутка.

Под общей анестезией выполнен поперечный разрез в правой паховой области, обнажена предбрюшинная клетчатка. Остро и тупо выделен грыжевой мешок размером до 5•4 см. который уходит под кожу медиальнее семенного канатика. Латеральнее семенного канатика - треугольная щель 1,5•0,8 см. Отсепарованы подвздошно-лобковый тяж, нижние эпигастральные сосуды до наружных подвздошных, латеральный край прямой мышцы живота и лонный бугорок. Заготовлен кожный аутотрансплантат, который подшит изнутри в предбрюшинном слое с закрытием бедренной щели ли обеих паховых ямок с формированием внутреннего пахового кольца и сохранением анатомических нормальных соотношений. Выполнен контироль гемостаза. Рана мышечно-апоневротического слоя ушита тикроном. Кожно-подкожный слой ушит полигликолитом. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Выписан через 2 недели в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр 12.02.2001 г. : состояние здоровья хорошее, выполняет физические нагрузки без ограничений, жалоб не предъявляет.

Изобретение относится к хирургическому лечению паховых и бедренных грыж. Удаляют или вправляют грыжевой мешок. Медиально аутодермальный лоскут подшивают к куперовой связке до уровня подвздошных сосудов, к паховому серпу и задней поверхности поперечной мышцы живота. Латеральное семенного канатика аутодермальный лоскут подшивают к подвздошно-лобковому тракту. Затем кожный трансплантат рассекают. Нижний конец лоскута подводят под элементы семенного канатика, фиксируя отдельными швами к подвздошно-лобковому тракту. После этого верхнюю прядь кожного лоскута подшивают к задней поверхности поперечной мышцы живота. Способ позволяет сохранить анатомические соотношения в яичке и семенном канатике.

Способ хирургического лечения и предупреждения повторного образования паховых и бедренных грыж, включающий удаление или вправление грыжевого мешка и аутодермальную пластику грыжевых ворот, отличающийся тем, что медиально аутодермальный лоскут подшивают к куперовой связке до уровня подвздошных сосудов, к паховому серпу и задней поверхности поперечной мышцы живота, а латеральнее семенного канатика - к подвздошно-лобковому тракту, затем кожный трансплантат рассекают, нижний конец лоскута подводят под элементы семенного канатика, фиксируя отдельными швами к подвздошно-лобковому тракту, после чего верхнюю прядь кожного лоскута подшивают к задней поверхности поперечной мышцы живота.