СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения срединных послеоперационных грыж больших размеров. Известен способ хирургического лечения грыж белой линии живота, заключающийся в мобилизации левой прямой мышцы до середины ее ширины, пришивании левого брюшинно-апоневротического лоскута со стороны брюшной полости к задней стенки правой прямой мышцы, непосредственно на заднюю стенку и пришивании к ней, сшивании между собой прямых мышц и их влагалищ. (Авторское свидетельство N 1801380. Бюл. N 10, 1993. Загиров У.3., Гиреев Г.И., Шахназаров А.М.).

Несмотря на убедительность укрепления задних стенок влагалищ прямых мышц живота, передние вместе с самими мышцами сшиваются, чего без натяжения выполнить не удастся; добиться "оптимального" функционирования сшитых между собой прямых мышц вряд ли возможно; в гипогастральной области задние стенки прямых мышц представлены тонкими листками поперечной фасции, легкого повреждающимися при мобилизации и сшивании.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения гигантских вентральных грыж, заключающийся в устранении грыжевого дефекта за счет двух послойно сшиваемых дубликатур грыжевого мешка. (Авторское свидетельство N 1598977 Бюл. N 38. 1990 г.)
Указанный способ имеет ряд недостатков. Грыжевой мешок, зачастую, имеет не шаровидную, а плоскую, неправильную геометрическую форму, имеющие место гранулемы и сращения с органами брюшной полости приводят к необходимости частичного иссечения мешка, что, в совокупности, не позволяет получить достаточных по размеру лоскутов, чтобы устранить грыжевой дефект без натяжения. Неравномерная толщина мешка, представленного порой рубцовой тканью, не создает условий для полноценного сращения и образования прочного рубца в зоне герниопластики.

Задача изобретения: повышение эффективности герниопластики срединных послеоперационных грыж больших размеров, за счет однородных тканей, устранение натяжения при сшивании и отрицательного физического воздействия мышц передней брюшной стенки на зону вмешательства, стимулирование образования в ней прочного рубца.

Поставленная задача осуществляется путем отсепаровывания передних и задних стенок влагалищ прямых мышц живота до дугообразных(спигелиевых) линий; вдоль места перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц - выполняется послабляющий разрез до полулунной (дугласовой) линии; герниопластика осуществляется за счет дубликатур остатков грыжевого мешка, подсшиваемых к передним и задним листкам влагалищ прямых мышц живота, между которыми укладываются и выводятся через контрапертуру тонкий трубчатый дренаж; на 5-7 сутки послеоперационного периода по дренажу в зону герниопластики вводят 0,5-0,7 г аутофибриногена на 100-150 мл физиологического раствора.

На фиг. 1 изображен вскрытый грыжевой мешок, отсепарированные листки влагалищ обеих прямых мышц живота до дугообразных (спигелиевых) линий, вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота, с обеих сторон - послабляющие разрезы, видны неповрежденные нервы к обеим прямым мышцам со стороны дугообразных линий.

На фиг. 2. изображены подшитые узловыми швами к передним и задним стенкам влагалищ обеих прямых мышц живота дубликатуры из остатков грыжевого мешка, между которыми уложен трубчатый дренаж, выведенный наружу.

Заявленный способ заключается в том, что сохраняются части грыжевого мешка, фиксированные с одной стороны к задней стенке прямой мышцы живота, а с другой - к передней; отсепаровываются стенки влагалищ обеих мышц живота до дугообразных (спигелиевых) линий; и лоскуты из грыжевых мешков складываются в виде дубликатуры и подшиваются к передним и задним стенкам влагалищ прямых мышц: между листками, вдоль, укладывается тонкий трубчатый дренаж, по которому на 5-7 сутки послеоперационного периода вводится 0,5 - 0,7 г аутофибриногена, растворенного в 100-150 мл физиологического раствора; по линии перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота выполняется послабляющий разрез до полулунной (дугласовой) линии.

Способ выполняется следующим образом: за 7 - 21 сутки до операции методов плазмафереза осуществляется забор 250 мл плазмы крови больного, из которой по стандартной технологии, в условиях станций переливания крови, заготавливаются 0,5 - 0,7 г фибриногена, хранящегося при температуре -5 до +3^oC. Иссекается кожно-подкожный послеоперационный рубец. Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, истонченные и гранулематозно-измененные участки его иссекаются. Разделяются поривисцеральные сращения. Отсепаровываются передние и задние стенки влагалищ прямых мышц живота до дугообразных (спигелиевых) линий. Вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота выполняются послабляющие разрезы, до полулунной (дугласовой) линии. Остатки грыжевого мешка, фиксированные с одной стороны к передней, а с другой к задней стенкам влагалищ прямых мышц, складываются в виде дубликатуры, мезотелиальной поверхностью наружу, и подшиваются узловыми синтетическими швами к задней и передней стенкам противоположных влагалищ. Между листками - вдоль, укладывается тонкий трубчатым дренаж и выводится на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. Рана дренируется 1-2 трубчатыми дренажами, с подключением аспирационной системы на 2-3 суток, ушивается. Накладывается асептическая повязка и бандаж, соответствующих размеров. На 5-7 сутки послеоперационного периода, исходя из представлений о стадиях раневого процесса, с присущим каждой из них клеточным субстратом, - переход пролиферативной фазы стадии воспаления в стадию репарации, отмечаемый чаще всего в 4-7 сутки для ран, заживающих первичным натяжением, характеризуется преобладанием популяции фибробластов, выполняющих рубцово-образовательную функцию. Основным продуктом переработки последних является фибриноген, от качественного и количественного состава которого, характера размещения в ране, зависит прочность формируемого соединительнотканного рубца, замещающего грыжевой дефект. В зону герниопластики по дренажу вводится 0,5 - 0,7 г аутофибриногена на 100 - 150 мл физиологического раствора, дренаж постепенно извлекается.

Способ выполнен у 12 больных с послеоперационными срединными грыжами больших размеров.

Пример конкретного исполнения.

Больная М. 61 года (медицинская карта стационарного больного N 2477/498/1024) поступила в хирургическое отделение N 1 Белгородской городской больницы N 1 с диагнозом: Невправимая рецидивная послеоперационная срединная мезогипогстральная грыжа больших размеров. И.Б.С. Атеросклеротический кардиосклероз. Н.К. - 2 ст. Гипертоническая болезнь - 2 ст. Ожирение 4 ст.

Лечение сопутствующих заболеваний: осуществлено в условиях терапевтического отделения. Из анамнеза: в 1989 г. - нижнесрединная лапаратония, экстирпация матки с придатками. В 1991 г. - грыжесечение по поводу послеоперационной грыжи с пластикой "местными тканями". Рецидив через 6 месяцев.

За 7 суток до операции, в условиях областной станции переливания крови проведен одинарный сеанс плазмафереза. Взято нативной плазмы 255 мл. Перелито эритроцитарной массы 255 мл. Заготовлено 0,5 г нативного фибриногена.

Под эндотрахеальным многокомпонентным наркозом выполнена операция. Поперечными окаймляющими разрезами удален кожно-подкожный фартукообразный лоскут в мезогипогастрии со срединным послеоперационным рубцом. Выделен многокамерный грыжевой мешок размерили 25-20-20 см. Вскрыт. Разделены перивисцеральные сращения, резицирован большой сальник. Отсепарованы брюшинно-фасциально-апоневротические стенки влагалищ обеих прямых мышц живота до дугообразных линий. Мышцы и апоневрозы в состоянии выраженной гипотрофии и рубцового замещения. Грыжевой дефект 25-18 см. Мешок резицирован, оставлены полоски шириной 6 см, фиксированные к переднему с одной стороны и заднему с другой листкам влагалищ прямых мышц. Последние подвернуты в виде дубликатуры и подшиты с одноименных сторон к передней и задней стенкам узловыми капроновыми швами N 3. Вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон наружных косых мышц живота, произведены 2 послабляющих разреза, до дугласовых линий. Дубликатура грыжевых мешков подшита к передней и задней стенкам влагалищ прямых мышц противоположных сторон узловыми капроновыми швами N 3. Между листками установлен и выведен через контрапертуру силиконовый дренаж диаметром 1 мм. Рана дренирована 2 трубчатыми дренажами, ушита. Подключена аспирационная система. На 6 сутки послеоперационного периода, по дренажу, в зону герниопластики введена 50 мг аутофибриногена на 100 мл физиологического раствора, с постеленным его извлечением. Швы сняты на 10 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Осмотрена через 6 месяцев после операции: жалоб, связанных с операцией, не предъявляет; рубец эластичный; рецидива нет.

Таким образом, поставленная задача : повышение эффективности герниопластики срединных послеоперационных грыж больших размеров, за счет однородных тканей, устранение натяжения при сшивании и отрицательного физического воздействия мышц передней брюшной стенки на зону вмешательства, стимулирование образования в ней прочного рубца достигнута за счет того, что аутогерниопластика выполняется однородными по своей структуре тканями с убедительной прочностью; устраняется натяжение при сшивании и отрицательное физическое воздействие прямых и наружных косых мышц живота на зону герниопластики; введение аутофибриногена в зону герниопластики, в стадии репарации раневого процесса, индуцирует формирование прочного соединительнотканного рубца; исключается необходимость использования дополнительных пластических материалов.

Использование: относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения послеоперационных срединных вентральных грыж больших размеров. Сущность: отсепаровывают стенки влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении до дугообразных линий, к передней с одной стороны и к задней с другой, стенкам влагалищ прямых мышц подшивают две дублинатуры из остатков грыжевого мешка, производят послабляющие разрезы вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокна обеих наружных косых мышц живота до полулужной линии, в послеоперационном периоде в зону герниопластики имплантируют раствор аутофибриногена, что устраняет натяжение тканей и приводит к образованию прочного рубца. 2 ил.

Способ лечение гигантских вентральных грыж за счет двух дубликатур из грыжевого мешка, отличающийся тем, что дополнительно отсепаровываются стенки влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении до дугообразных (спигелиевых) линий, к передней с одной стороны и к задней с другой, стенкам влагалищ прямых мышц, подшиваются две дубликатуры из остатков грыжевого мешка, производятся послабляющие разрезы вдоль мест перехода мышечных в апоневротические волокон обеих наружных косых мышц живота, до полулунной (дугласовой) линии, а затем в послеоперационном периоде в зону герниопластики имплантируют раствор аутофибриногена.