СПОСОБ ПЛАСТИКИ КУЛЬТИ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПРИ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИИ В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/00 A61B17/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при необходимости пересечения грудного лимфатического протока в шейном его отделе во время выполнения операций по поводу онкологических заболеваний челюстно-лицевой и ЛОР-областей, метастазов злокачественных опухолей органов грудной и брюшной полостей в нижние шейные лимфоузлы, а также при повреждениях этой части грудного протока другого происхождения.

Известны способы лигирования шейного отдела грудного лимфатического протока [1] Эти способы не могут предупредить разрыв стенки культи грудного лимфатического протока при его перерастяжении скапливающейся лимфой.

Известен также способ лигирования шейного отдела грудного лимфатического протока, выбранный нами в качестве прототипа [2] По способу-прототипу производят перевязку центрального и периферического концов грудного лимфатического протока, а при выделении блока тканей в месте прохождения протока пересечение отдельных участков жировой клетчатки и проходящих в ней тяжей производят только после наложения на них кетгутовых лигатур.

Способ не является радикальным в связи с тем, что не предупреждает разрыв стенки культи протока при перерастяжении его скапливающейся лимфой. Он эффективен лишь в случаях, когда шейная часть грудного лимфатического протока разделена на несколько русел и повреждено одно из них.

Использование лоскута из передней лестничной мышцы не обеспечивает достаточного противодействия давлению скапливающейся лимфы на стенку культи грудного протока в связи с разволокненностью этого лоскута, лишенного перемизия, удаляемого по ходу операции.

При большом истечении лимфы из культи шейного отдела грудного лимфатического протока тугая тампонада раны может привести к хилотораксу, угрожающему жизни больного.

Длительное обильное истечение лимфы приводит к истощению больного. Возможны серьезные осложнения и даже смерть больного.

Вышеизложенное подтверждает выписка из истории болезни.

Больной Г-а И.В. 51 год, ист. бол. N 1364 госпитализирован в чел.-лицевой отделение б-цы N 1 г. Донецка 15.08.1990 г. с жалобами на наличие опухоли в области шеи слева.

В мае 1990 г. обнаружил опухоль в левой поднижнечелюстной области. Обратился к лор-врачу по месту жительства (г. Мариуполь). Был направлен в горонкодиспансер, где 08.06.90 г. произведена биопсия. Гистологическое заключение N 7739-41 от 11.06.90 г. злокачественная мукоэпидермоидная опухоль левой поднижнечелюстной слюнной железы. Направлен на оперативное лечение в чел.-лицевое отделение Г.Донецка.

При поступлении в левом поднижнечелюстном треугольнике определяется опухоль размерами 2,5х1,5х1,5, плотная, бугристая, безболезненная неподвижная. Вторая такого же размера опухоль располагается по ходу добавочного нерва. Здесь она сращена с кожей. Кожа над ней слегка гиперемирована. Пальпируются увеличенные, плотные узлы под кивательной мышцей и по ходу плечевого сплетения. Диагноз: мукоэпидермоидная опухоль левой поднижнечелюстной слюнной железы с метастазами в шейные лимфатические узлы.

16.08.1990 г. (протокол N 435) выполнена операция Крайла слева.

Под наркозом произведен разрез по Мартину слева. Отслоены кожножировые лоскуты.

Последовательно методически выполнены все этапы операции Крайла. Гемостаз по ходу операции. Из особенностей операции необходимо отметить:
1. Трудности выделения клетчатки с лимфоузлами по ходу плечевого сплетения, в области впадения грудного лимфатического протока во внутреннюю яремную вену и под общей сонной артерией. В связи с этим пришлось на значительном протяжении освободить плечевое сплетение от окружающей клетчатки. Пришлось также пересечь грудной лимфатический проток. Последний предварительно перевязан, а культя протока закрыта лоскутом на кожке, выкроенным из передней лестничной мышцы.

2. В блоке тканей иссечена кожа над лимфоузлами, располагавшимися по ходу добавочного нерва.

3. Также в блоке тканей удалена клетчатка вместе с лимфузлом, располагавшимся под трапециевидной мышцей и над мышцей, поднимающей лопатку, и ременной мышцей головы.

Швы на кожу из шелка. Дренажи. Ас. повязка.

Во время операции отмечалось нарастающее значительное расширение культи перевязанного грудного лимфатического протока из-за растяжения его скапливающейся лимфой. На следующий день после операции повязка обильно пропитана кровью, а по дренажам из раны выделялась лимфа в обычном количестве. Черед двое суток после операции лимфа по дренажам стала изливаться в большом количестве и вытекать непрерывно. На четвертый день после операции она стала молочно-белого цвета, а еще через день в ней появились белые творожистые комочки. Левая половина шеи значительно больше правой из-за скопления этих комочков под кожно-жировыми лоскутами. Лимфа истекала между швами по всей длине раны. Через неделю лимфа стала обычного цвета и консистенции, но продолжала обильно изливаться из раны. Через две недели после операции определился участок некроза кожного лоскута по линии швов в надключичной области, в проекции культи грудного протока. Произведена некрэктомия. Рана здесь стала заживать путем гранулирования. В остальных участках она зажила первичным натяжением. Постепенно сформулировался свищевой ход, из которого обильно изливалась лимфа. Лишь через месяц после операции количество истекаемой лимфы стало постепенно уменьшаться, к концу второго месяца после операции стало скудным и прекратилось.

Результат гистологического исследования опухоли N 15786-91 от 22.08.90 г. малодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль.

На фоне лимфопотери больной истощался, перенес правостороннюю пневмонию. При анализе крови на стерильности от 28.09.90 г. (почти полтора месяца после операции) высеяна синегнойная палочка, чувствительная к гентамицину, карбенициллину, стрептомицину. Больной получал гипосенсибилизирующую терапию, аналгетики, антибиотики, нистатин, леворин, аминокровин, глюкозу, солевые растворы, переливание одногруппной крови и эритромассы, альбумина. Во время пребывания в клинике трижды производилась рентгенография органов грудной клетки, консультирован неоднократно реаниматологом, торакальным хирургом, терапевтом, хирургом, ЛОР.

Выписан из клиники 24.10.90 г. в удовлетворительном состоянии, без лимфорреи с гранулирующей раной 4х5х5 см в медиальном отделе надключичной области. Проведено в больнице койко-дней 70.

Целью изобретения является предупреждение разрыва стенки культи лигированного в шейном отделе грудного лимфатического протока.

Цель достигается тем, что культю лигированного центрального конца грудного лимфатического протока покрывают мышечно-сухожильно-надкостничным лоскутом, выкроенным из участка большой грудной мышцы и надкостницы наружной и верхней поверхности ключицы с питающей ножкой на ее внутренней поверхности, опрокинутым на 180^o и плотно сшитым с передней лестничной мышцей. Вокруг культи грудного лимфатического протока создают каркас, способный принять на себя давление лимфы, растягивающей культю грудного лимфатического протока и предупредить разрыв ее стенки.

Сущность способа состоит в следующем. Укладывают больного на спину с валиком под плечевым поясом и головой повернутой в правую сторону. Выполняют операцию Крайла. В случае сращения увеличенного лимфатического узла с грудным лимфатическим протоком его пересекают между двумя зажимами и лигируют. Рядом с культей протока дугообразным разрезом на наружной поверхности ключицы выкраивают лоскут, включающий участок большой грудной мышцы с ее сухожилием и надкостницей, покрывающей наружную поверхность ключицы, отслаивают его от подлежащей кости до верхнего края ключицы и перехода на ее внутреннюю поверхность. Выкроенный лоскут опрокидывают на 180^o, укладывают на культю грудного лимфатического протока и фиксируют кетгутом к передней лестничной мышце.

Пример конкретного выполнения способа. Больной Бон-ко И.Т. 60 лет, ист. бол. N 2209 госпитализирован в чел.-лицевое отделение б-цы N 1 г. Донецка 24.12.1990 г. с жалобами на наличие опухоли в левой поднижнечелюстной области и периодически возникающие боли в ней.

Болеет в течение трех лет. К врачу обратился в августе 1990 г. Цитологическое исследование N 3594 от 13.08.90 г. Элементы рака слюнной железы. Получил курс лучевой терапии в дозе 55 Гр.

При поступлении в левом поднижнечелюстном треугольнике и верхней трети шеи определяется плотная бугристая, мало подвижная опухоль размерами 10х15х5 см. С кожей опухоль не сращена. Пальпируются плотные, увеличенные, безболезненные лимфатические узлы под кивательной мышцей и в надключичной области. Диагноз: рак левой поднижнечелюстной слюнной железы с метастазами в шейные лимфузлы.

25.12.1990 г. (протокол N 827) выполнена операция Крайла слева. Под наркозом произведен слева разрез по Мартину. Отслоены кожножировые лоскуты. Методически, последовательно выполнены все этапы операции Крайла. Особенности операции состояли в том, что в связи с распространенностью опухоли и метастазов произведено:
1. Перевязка и пересечение грудного лимфатического протока. Ткани здесь тщательно ушиты кетгутом и культя протока прикрыта лоскутом, состоящим из большой грудной мышцы и надкостницы ключицы, опрокинутым на 180^o и фиксированным кетгутом к передней лестничной мышце.

2. Частично резецирована мышца дна полости рта, заднее брюшко двубрюшной мышцы и участок наружной сонной артерии. Гемостаз по ходу операции. Швы на кожу из шелка и волоса. Дренажи. Ас. повязка с валиком.

Результаты гистологического исследования:
1. Опухоли N 24818-821 от 02.01.91 г. среди фиброзной ткани комплексы опухолевых клеток с признаками лучевого патоморфоза.

Лимфатического узла, сраставшегося с грудным лимфатическим протоком, N 24817 от 02.01.91 г. в лимфатическом узле метастазов опухоли не найдено.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Лимфоррея по дренажам не превышала обычных объемов и прекратилась к концу второй недели после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписан из клиники 17.01.91 г. Проведено в больнице койко-дней 24.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что вокруг культи грудного лимфатического протока создается дополнительный мышечно-сухожильно-надкостничный футляр, который при растягивании культи протока собирающейся лимфой принимает на себя ее давление и предупреждает разрыв стенки культи грудного лимфатического протока.

Способ пластики культи грудного лимфатического протока в шейном отделе может быть использован при необходимости его пересечения во время выполнения лимфаденэктомии по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и ЛОР-органов, а также при повреждениях протока другого происхождения.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при необходимости пересечения грудного лимфатического протока во время выполнения шейной лимфаденэктомии, а также при повреждении протока грудного происхождения. Сущность способа заключается в том, что в шейном отделе грудного лимфатического протока выкраивают мышечно-сухожильно-надкостничный лоскут, состоящий из участка большой грудной мышцы и надкостницы, покрывающей наружную, верхнюю и частично внутреннюю поверхности ключицы. Опрокидывают этот лоскут на 180^o на надкостничной ножке и плотно фиксируют к тканям вокруг культи грудного лимфатического протока.

Способ пластики культи грудного лимфатического протока при его повреждении в шейном отделе, включающий лигирование протока, отличающийся тем, что выкраивают мышечно-сухожильно-надкостичный лоскут, состоящий из участка большой грудной мышцы и надкостницы, покрывающей наружную, верхнюю и частично внутреннюю поверхности ключицы, опрокидывают этот лоскут на 180^o на надкостничной ножке и плотно фиксируют к тканям вокруг культи грудного лимфатического протока.