СПОСОБ ВЕРХНЕЙ ШЕЙНОЙ ЭКСЦИЗИИ ПРИ ПАЛЬПИРУЕМЫХ В ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ МЕТАСТАЗАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта и губ, когда в поднижнечелюстном треугольнике пальпируются один-два подвижных лимфатических узла и пальпаторно не определяются на шее другие лимфатические узлы.

Известен способ шейной лимфаденэктомии, называемой верхней шейной эксцизией по I варианту (операция Р.Х.Ванаха), при котором футлярно удаляют клетчатку надподъязычной области с расположенными в ней лимфатическими узлами одним блоком с поднижнечелюстными слюнными железами.

Эта операция оправдана при злокачественных опухолях переднего отдела языка, дна полости рта и губ в качестве борьбы с регионарными метастазами с профилактической целью, т.е. когда лимфатические узлы в надподъязычной области не пальпируются.

Известен также способ шейной лимфаденэктомии, называемой верхней шейной эксцизией по II варианту (верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки), выбранный нами в качестве прототипа. По способу-прототипу операцию выполняют следующим образом: кожу рассекают на 1 см ниже нижнего края челюсти и разрез продолжают в зачелюстные ямки; кожу с клетчаткой мобилизуют до уровня верхнего края щитовидного хряща. Фасциально-футлярное иссечение верхнего этажа шейной клетчатки начинают с продольного рассечения фасций над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Сверху резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы и разрез фасций продлевают вдоль нижнего края нижней челюсти. Снизу фасции рассекают на уровне верхнего края щитовидного хряща. Максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Выделяют добавочный нерв, приподнимают его и из под него иссекают клетчатку. Далее клетчатку удаляют вдоль сосудисто-нервного пучка (на уровне верхнего края щитовидного хряща) и наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Перевязывают и пересекают лицевую артерию. Иссекают клетчатку подчелюстного треугольника вместе с подчелюстной слюнной железой. После этого аналогично удаляют клетчатку с противоположной стороны. Операцию заканчивают иссчением клетчатки подбородочного треугольника.

Этот способ не является абластичным в связи с тем, что при наличии плотного явно метастатического лимфатического узла в поднижнечелюстном треугольнике во время операции в пределах сонного треугольника практически всегда находят увеличенные лимфатические узлы, которые при предоперационном обследовании пальпаторно не определялись. По способу-прототипу удается выкроить фасциальную ножку шириной до 2 3 см, включающую лишь бифуркационные лимфатические узлы сонного треугольника и при этом приходится работать почти в непосредственном контакте с подозрительными на метастазы лимфатическими узлами. Поэтому способ-прототип надо считать и недостаточно радикальным.

Из-за близкого прилегания кивательной мышцы возникают значительные затруднения при выделении клетчатки, расположенной позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, особенно при выделении верхних полюсов каротидных узлов и опасность развития имплантационных метастазов при повреждении каротидных лимфатических узлов.

Из-за недостатка места весьма реальна опасность повреждения подъязычного нерва и стенки внутренней яремной вены.

Целью изобретения является обеспечение достаточного радикализма и абластичности операции в связи с включением в блок удаляемых тканей всех лимфатических узлов средней и верхней яремной цепи и обеспечением адекватного операционного доступа к этим узлам.

Указанная цель достигается тем, что выполняют два кожных разреза: первый из них, похожий на разрез И.Ф.Березина, дугообразно проходит от заднего края одного сосцевидного отростка к заднему краю другого сосцевидного отростка через уровень щитовидного хряща; второй разрез, выполняемый на стороне пальпируемого в поднижнечелюстном треугольнике подозреваемого на метастаз лимфатического узла, идет от первого разреза к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. Отслаивают кожно-жировые лоскуты. По краю кожной раны рассекают подкожную мышцу шеи. В наружном верхнем и нижнем краях раны (на стороне пальпируемого лимфатического узла) перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Вскрывают по заднему краю влагалища грудино-ключично-сосцецидной мышцы от уровня пересечения ее с лопаточно-подъязычной мышцей до сосцевидного отростка.

Поперечными разрезами пересекают наружную пластину влагалища кивательной мышцы сзади наперед и отслаивают ее от наружной поверхности мышцы. Разделяют грудинную и ключичную порции мышцы и грудинную порцию отсекают вверху и внизу по местам пересечения наружной поверхности ее влагалища. Снизу вверх рассекают глубокий листок влагалища кивательной мышцы по уровню заднего края этой мышцы.

В среднем отделе нижнего края раны по ходу кожного разреза пересекают поверхностную пластинку собственной фасции шеи, лигируют и пересекают передние яремные вены и в слое средней пластинки собственной фасции шеи отсепаровывают пересеченные ткани до уровня подъязычной кости. Здесь пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и вдоль его медиальной поверхности в слое средней пластинки собственной фасции шеи над грудино-подъязычной мышцей рассекают ткани до нижнего пересечения грудинной порции кивательной мышцы.

В нижне-наружном крае раны пересекают глубокий листок влагалища кивательной мышцы, лопаточно-подъязычную мышцу и клетчатку над сосудисто-нервным пучком шеи.

Захватив зажимом внутренний листок влагалища кивательной мышцы и оттягивая кнаружи оставшуюся ключичную порцию кивательной мышцы, вместе с блоком освобождают от клетчатки сосудисто-нервный пучок шеи от уровня пересечения кивательной мышцы с лопаточно-подъязычной до впадения лицевой вены до внутреннюю яремную. Здесь лицевую вену пересекают между двумя лигатурами.

Пересекают нижний полюс околоушной слюнной железы (шило-челюстную связку), отделяют клетчатку от внутренней яремной вены до задней поверхности заднего брюшка двубрюшной и шило-подъязычной мышц, входят в поднижнечелюстной треугольник, пересекают между лигатурами лицевую артерию.

Вскрывают перимандибулярную клетчаточную щель. Над нижним краем нижней челюсти перевязывают лицевые артерию и вену. Освобождают верхнезадний полюс поднижнечелюстной слюнной железы, пересекая позадичелюстную вену.

Выделяют блок тканей до края челюстно-подъязычной мышцы, где пересекают проток поднижнечелюстной слюнной железы, и заканчивают выделение блока из поднижнечелюстного треугольника на уровне наружного края переднего брюшка двубрюшной мышцы.

В области поднижнечелюстного треугольника, где не пальпировались лимфатические узлы, выполняют объем типичной операции верхней шейной эксцизии по I варианту.

Заканчивают выделение блока типично от подъязычной кости в слое челюстно-подъязычной мышцы до подбородка и отсекают весь блок тканей.

Удаленный блок тканей содержит на стороне, где до операции пальпировался подозрительный на метастаз лимфатический узел в поднижнечелюстном треугольнике, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, участок грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы от пересечения ее с лопаточно-подъязычной мышцей до сосцевидного отростка, поверхностную пластинку собственной фасции шеи от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к средней линии шеи на уровне от пересечения этой мышцы с лопаточно-подъязычной до сосцевидного отростка, на этом же уровне клетчатку с верхними и средними лимфатическими узлами яремной цепи, заднюю наружную и переднюю стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи и полностью фасциальное влагалище внутренней яремной вены. Весь блок удаленных тканей включает в себя также оба подчелюстных и подподбородочный фасциальные футляры с их содержимым.

В случае, когда пальпаторно определяются подозрительные на метастазы лимфатические узлы в обоих поднижнечелюстных треугольниках и не находят пальпаторно увеличенных лимфатических узлов яремной цепи с обеих сторон шеи, в блок удаленных тканей включают, кроме обоих подчелюстных и подподбородочного фасциальных футляров с их содержимым, также и выше указанные анатомические образования вместе с лимфатическими узлами средней и верхней яремной цепи. С целью оперативного доступа, обеспечивающего возможность выполнения указанного объема операции дополнительно к дугообразному разрезу от задней поверхности одного сосцевидного отростка к аналогичной поверхности другого через уровень щитовидного хряща добавляют два кожных разреза, идущих от указанного над проекцией верхних брюшок лопаточно-подъязычных мышц до их пересечения с задними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной В-сов А.Н. 57 лет, ист.бол. N 150, поступил 27.01.93 в челюстно-лицевое хирургическое отделение N 1 первой клинической больницы г.Донецка с жалобами на наличие увеличенного лимфатического узла в правом поднижнечелюстном треугольнике.

Считает себя больным с августа 1992 г. когда заметил язву под языком в переднем отделе.

В поликлинике по месту жительства произведена биопсия. Гистологическое заключение N 9792: плоскоклеточный ороговевающий рак. Получил курс лучевой терапии в дозе 40 Гр.

10.12.92 произведена электрорезекция концевого отдела языка, дна полости рта и альвеолярного отростка на уровне 321/123 зубов одним блоком. Послеоперационное течение гладкое.

При осмотре во время поступления лицо симметрично. Рот открывает в полном объеме. Определяются мягкие безболезненные рубцы в области концевого отдела языка, переднем и боковых отделах подъязычной области. Признаков рецидива опухоли не определяется.

В правом поднижнечелюстном треугольнике пальпируется одиночный подвижный, плотный, округлой формы, диаметром около 1 см лимфатический узел.

Диагноз: рак переднего отдела дна полости рта с метастазом в лимфатический узел правого поднижнечелюстного треугольника. Состояние после лучевой терапии и электрорезекции первичного очага.

28.01.93 произведена верхняя шейная эксцизия (протокол операции N 65).

Под наркозом произведен кожный разрез по типу И.Ф.Березина и от края его второй разрез вдоль верхнего брюшка правой лопаточно-подъязычной мышцы до уровня заднего края кивательной мышцы. Отслоены кожно-жировые лоскуты. По краю кожного разреза рассечена подкожная мышца шеи.

По нижнему краю первого разреза горизонтально вскрыта поверхностная пластинка собственной фасции шеи с пересечением в фасциальной ножке и коагуляцией приводящих концов передних яремных вен.

Над средней пластинкой собственной фасции шеи выделены ткани до подъязычной кости. Здесь отсечена лопаточно-подъязычная мышца.

В пределах операционной раны резецирована грудинная порция правой кивательной мышцы: снизу в области пересечения с лопаточно-подъязычной, вверху на 0,5 см ниже сосцевидного отростка.

Вскрыт внутренний листок влагалища кивательной мышцы, отсечена в нижнем отделе раны лопаточно-подъязычная мышца. Снизу вверх освобожден от удаляемого блока тканей сосудисто-нервный пучок шеи до заднего брюшка двубрюшной мышцы таким образом, что в блоке удаляемых тканей оказались средние и верхние лимфатические узлы яремной группы.

Перевязана лицевая артерия и в фасциальной ножке лицевая вена. Мобилизовано содержимое правого подчелюстного треугольника.

Выше нижнего края челюсти повторно перевязаны и пересечены лицевые сосуды.

На 1 см выше нижнего края челюсти рассечена надкостница, распатором отслоена до челюстно-подъязычной линии и отсечена.

Перевязан и пересечен стенонов проток. Закончено выделение блока из правого поднижнечелюстного треугольника.

В дальнейшем выполнены все этапы операции в левом поднижнечелюстном и подподбородочном треугольниках, предусмотренные верхней шейной эксцизией по I варианту. Гемостаз по ходу операции. Швы на кожу из капрона. Дренаж. Ас. повязка.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. 10.02.93 выписан из клиники.

Результат гистологического исследования блока удаленных тканей от N 1838 1841 2.02.93: в исследованном материале, представленном мышечной, жировой тканями, метастазов опухоли не обнаружено. В слюнной железе фиброз внутридольковой стромы.

Результаты гистологического исследования выделенного из блока удаленных тканей увеличенного лимфатического узла из верхней яремной группы N 1836 - 1837 от 2.02.93 в лимфатическом узле одиночные метастазы низкодифференцированного плоскоклеточного рака.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что обеспечивается адекватный доступ к удаляемым тканям и хорошая обозреваемость всего операционного поля.

При выполнении оперативного вмешательства по заявляемому способу в блок удаленных тканей включаются все верхние и средние лимфатические узлы яремной группы, что повышает радикализм операции.

В связи с обеспечением хорошей обозреваемости операционного поля и свободы манипуляций в ране практически исключается возможность повреждения внутренней яремной вены, подъязычного нерва и лимфатических узлов, т.е. предотвращаются опасные осложнения и возможность развития имплантационных метастазов.

Способ верхней шейной эксцизии при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области может быть использован в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта и губ, когда, пальпируются один-два плотных подвижных лимфатических узла в поднижнечелюстном треугольнике и пальпаторно не определяются яремные лимфатические узлы.

С целью обеспечения достаточного радикализма и абластичности операции при верхней шейной эксцизии в случаях клинически позитивных лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике в блок удаляемых тканей включают все лимфатические узлы средней и верхней яремной цепи путем предлагаемого адекватного операционного доступа к этим узлам и изменения объема типичного оперативного вмешательства.

Для реализации поставленной цели дополнительно к дугообразному разрезу, идущему от заднего края одного сосцевидного отростка к заднему краю другого сосцевидного отростка через уровень щитовидного хряща, выполняют разрез от уровня подъязычной кости вдоль верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы до пересечения ее с задним краем кивательной мышцы, резецируют в пределах операционного поля грудинную порцию кивательной мышцы и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Разработанный способ может быть использован в качестве борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, переднего отдела дна полости рта и губ, когда пальпируются один-два плотных подвижных лимфатических узла в поднижнечелюстном треугольнике и пальпаторно не определяются яремные лимфатические узлы.

Способ верхней шейной эксцизии при пальпируемых в поднижнечелюстном треугольнике метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, включающий дугообразный кожный разрез в надподъязычной области, удаление каротидной группы лимфатических узлов в блоке с лимфатическим аппаратом надподъязычной области, отличающийся тем, что при наличии увеличенного лимфатического узла в поднижнечелюстном треугольнике рассекают кожу от уровня подъязычной кости по ходу верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы до пересечения ее с задним краем кивательной мышцы, резецируют в пределах операционного поля грудинную порцию кивательной мышцы, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и удаляют в блоке тканей среднюю яремную группу лимфатических узлов.