СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ Российский патент 1997 года по МПК A61F9/07 A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмохирургии и может быть использовано для хирургического лечения осложненной отслойки сетчатки.

Известен способ лечения отслойки сетчатки с гигантскими разрывами путем эписклерального пломбирования силиконовой пломбой наружное пломбирование (авт. свид. СССР N 1766406, А 61 F 9/00, 1992, Б. И. N37).

Известен способ лечения осложненной отслойки сетчатки путем внутреннего пломбирования, когда по окончании витрэктомии в полость стекловидного тела (СТ) вводят перфторорганическое соединение (ПФОС), которое расправляет сетчатку и обеспечивает ее прилежание к сосудистой оболочке (Stanley Chang, American Jornal of Ophthalmology, 1987, V103, Р38-43).

В качестве прототипа выбран способ лечения гигантских ретинальных разрывов путем введения в полость СТ воздуха взамен физраствора, введенного во время витрэктомии. Введение воздуха позволяет расправить сетчатку вдоль оторванного края и адоптировать ее к пигментному эпителию. После чего осуществляют подшивание оторванного края сетчатки швом 10:0 (Н. Mackenzie Freeman and Freeman and Felipe I. Tolentino "Atlas of vitreoretinal Stuttgart New York, 1990, P206-209).

Недостатком данного способа является:
1. Нет плотной адаптации сетчатки между сосудистой оболочкой и пузырем воздуха, в результате чего в момент прошивания сетчатки имеет место элемент прорезывания ее шовным материалом, что приводит к дополнительной травматизации сетчатки с образованием нового разрыва.

2. В связи с повышенной подвижностью воздуха (газа) возникают сложности с герметизацией ран, а также требуют дополнительной герметизации проколы оболочек глаза во время укрепления сетчатки швами: места проколов блокируются адгезивной жидкостью, чтобы исключить гипотонию глазного яблока, т.к. воздух легко покидает полость СТ через отверстия. В результате увеличивается время операции.

3. Существует опасность кровотечений при прокалывании иглой сосудистой оболочки, а также сетчатки, поэтому в прототипе осуществляют дополнительные меры: места будущих вколов и выколов предварительно коагулируют, что также делает операцию более длительной.

4. В послеоперационном периоде пациент должен в течение 6 часов каждые 12 дней находиться лицом вниз, что очень неудобно для пациента.

Созданное изобретение направленно на решение задачи по разработке более эффективного способа хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной гигантским разрывом или отрывом от зубчатой линии, путем исключения прорезывания сетчатки в момент ее подшивания, снижения времени операции, а также исключения разгерметизации системы.

Технический результат, получаемый в результате использования изобретения, состоит в уменьшении операционных и послеоперационных осложнений и снижении опасности рецидивов отслойки сетчатки.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной гигантским разрывом или отрывом от зубчатой линии, который заключается в проведении витрэктомии и расправлении сетчатки путем внутреннего пломбирования с последующим укреплением сетчатки ретинальными швами и лазеркоагуляцией вдоль линии отрыва, в качестве пломбирующего вещества использовать перфторорганическое соединение, а укреплять расправленную сетчатку комплексом омегообразных швов, где каждый последующий шов перекрывает предыдущий, с дополнительной аргон-лазерной коагуляцией на 1-2 сутки, а удаление ПФОС произвести на 7-8 сутки.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
в качестве пломбирующего вещества используют ПФОС;
укрепляют расправленную сетчатку комплексом омегообразных швов, где каждый последующий шов частично перекрывает предыдущий;
на 1-2 сутки производят аргон-лазерную коагуляцию сетчатки;
ПФОС удаляют из полости СТ на 7-8 сутки.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Используя в качестве пломбирующего вещества ПФОС, который в 1,9 раз тяжелее воды и не растворяется в ней, становится возможным добиваться плотной адоптации отслоенной сетчатки к подлежащим оболочкам, что является важнейшим моментом для следующего этапа операции, а именно шовной фиксации сетчатки. Так как, если сетчатка надежно прижата к подлежащим оболочкам, а точнее зажата между оболочками глаза и ПФОС, то, осуществляя вход и выкол иглы, уменьшается вероятность прорезывания сетчатки, так как тампонирующая сила ПФОС является достаточной, чтобы сетчатка лежала неподвижно, а не следовала бы за иглой из-за слабой тампонирующей силы в случае прототипа и не прорезывалась нитью в дальнейшем.

Способ поясняется фиг. 1 и 2.

Укрепляют расправленную сетчатку комплексом (вязью) омегообразных швов. Швы накладываются вдоль линии разрыва или отрыва следующим образом. Осуществляют вкол атравматичной иглой с нитью перпендикулярно поверхности склеры, далее, прокалывая сосудистую оболочку и сетчатку, продвигают иглу в соответствии с ее кривизной и выкалывают на расстоянии 3-3,5 мм от места вкола и вновь вкалывают причем в середину между первым вколом и выколом, и проводят аналогичным образом, выкалывая вновь на расстоянии 3-3,5 мм от места второго вкола, затем концы нити подтягивают и завязывают. Получили омегообразный шов. Следующий вкол иглы осуществляют в середину между двумя предыдущими выколами, все остальное повторяют в той же последовательности, получают второй омегообразный шов и т.д. В результате получают комплекс швов, где каждый последующий перекрывает предыдущий, что обеспечивает надежность крепления сетчатки, исключает прорезывание, т.к. ПФОС прижимает сетчатку к оболочкам глаза сильнее, чем газ, плюс двойной шов, и, в силу того, что это комплекс петель, т.е. непрерывная вязь, исключается возможность проникновения внутриглазной жидкости под сетчатку.

Лазер-коагуляцию сетчатки осуществляют на 1-2 сутки, так как:
на операционном столе трудно провести необходимый и достаточный объем коагуляции;
при работе эндолазером на операционном столе не удается коагулировать периферию сетчатки;
так как ПФОС остается в глазу на 7-8 дней, в течении которых наблюдается более полное прилегание сетчатки под его воздействием, следовательно, коагуляция на 1-2 сутки является более рациональной.

ПФОС удаляют на 7-8 сутки т.к. именно за это время образуются хориоретинальные спайки, которые дополнительно и более надежно фиксируют сетчатку к оболочкам глаза.

Таким образом между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Наблюдается дополнительный эффект при использовании заявляемого изобретения. Он заключается в том, что снижается возможность кровотечений во время укрепления сетчатки швами, так как ПФОС, обладая значительной тампонирующей силой, сдавливает сосуды, обеспечивая тем самым профилактику кровотечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Витрэктомия проводится по общепринятой методике. Физраствор в полости СТ полностью заменяется на перфтордекалин разновидность ПФОС, что позволяет расправить сетчатку вдоль оторванного края и тампонировать ее к пигментному эпителию. Затем, используя контактную линзу, скошенную под углом 30^o или 45^o градусов к горизонтальной плоскости, на склере бриллиантовой зеленью маркируется оторванный край сетчатки. Иглой (используется атравматичная игла фирмы "ALCON" с нитью 10:0) прокалывают оболочки глаза под углом 90 градусов к склере и одномоментно, т.е. без перехватывания иглодержателя, чтобы избежать скальпированных разрывов сетчатки. Выкол производят на расстоянии 3 мм от вкола, следующий вкол осуществляют между первым вколом и выколом, посередине, и вновь выкалывают с тем же шагом, т.е. 3 мм. После этого нить завязывают обычным способом. Получили омегообразный шов. Следующий вкол производят между двумя предыдущими выколами, и далее в той же последовательности накладывают очередной омегообразный шов. Повторяют эти действия несколько раз в зависимости от протяженности разрыва сетчатки. Такой вид шовной фиксации позволяет легко менять направление накладываемых швов, соблюдая при этом условие, что каждый последующий шов частично перекрывает предыдущий. В результате получают комплекс петель нити надежно фиксирующих сетчатку к сосудистой оболочке и склере. После того, как укрепили сетчатку, накладывают эписклеральную пломбу в проекции оторванного края. Операция заканчивают наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы. В раннем послеоперационном периоде на 1-2 сутки проводят аргон-лазерную периферическую коагуляцию сетчатки. На 7 сутки из полости СТ удаляют ПФОС, заменяя его на физраствор.

Пример. Больная И.Н. 35 лет, поступила в МНТК с диагнозом: свежая тотальная отслойка сетчатки с инверсией и с отрывом от зубчатой линии на протяжении 200^o, состояние OS после контузии.

При поступлении жалобы на снижение зрения OS неделю назад.

При осмотре: OU передний отрезок без патологии, хрусталик прозрачный;
OD полость СТ прозрачная, глазное дно в норме;
OS деструкция СТ по смешанному типу, глазное дно: тотальная отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии в верхнем секторе на протяжении 200^o, из-за инверсии оторванного края не виден ДЗН.

Острота зрения OD=1,0;
OS=0,01 эксц.

Проведена операция на левом глазу: пломбирование с витрэктомией. Ход операции: витрэктомия выполнена по известной методике, затем в полость СТ введен перфтордекалин с одновременной аспирацией физраствора. Швом 10:0 произведено подшивание сетчатки через склеру по всему сектору отрыва, выполнено эписклеральное пломбирование сетчатки в зоне проекции отрыва. Операцию закончили наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы.

На следующий день произведена аргоновая коагуляция сетчатки в 5-6 рядов вдоль оторванного края сетчатки, а через 7 дней ПФОС удален из полости СТ с одновременной заменой на физраствор.

Острота зрения OS при выписке 0,05 (через 3 дня). При контрольной явке через 3 месяца сетчатка прилежит, ViS OS составляет 0,2.

Использование: в офтальмохирургии при хирургическом лечении осложненной отслойки сетчатки. Сущность изобретения: проводят витрэктомию и расправляют сетчатку путем внутреннего пломбирования с последующим укреплением сетчатки ретинальными швами и лазеркоагуляцией вдоль линии отрыва, в качестве пломбирующего вещества используют ПФОС, а укрепляют расправленную сетчатку комплексом узловых швов, перекрывающих друг друга, при этом каждый узловой шов содержит два стежка, второй из которых перекрывает первый на его середине с дополнительной аргон-лазерной коагуляцией на 1-2 сутки, а удаляют ПФОС на 7-8 сутки. 2 ил.

1 Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной гигантским разрывом или отрывом от зубчатой линии, заключающийся в проведении витрэктомии и расправлении сетчатки путем внутреннего пломбирования с последующим укреплением ее ретинальными швами и лазерокоагуляцией вдоль линии отрыва, отличающийся тем, что в качестве пломбирующего вещества используют перфторорганическое соединение ПФОС, а укрепляют расправленную сетчатку комплексом узловых швов, перекрывающих друг друга, при этом каждый узловой шов содержит два стежка, второй из которых перекрывает первый на его середине, после чего производят дополнительно аргон-лазерную коагуляцию на 1 2 сут. а ПФОС удаляют на 7 8 сут.