СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗАДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА У ДЕТЕЙ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РЕТИНОБЛАСТОМУ Российский патент 1997 года по МПК G01N33/53 

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики ретинобластомы (RBL) и инфекционных поражений увеального тракта и сетчатки.

RBL наиболее часто встречающаяся внутриглазная злокачественная опухоль тяжелое заболевание, в основном, детей младшего возраста. Чаще всего RBL приходится дифференцировать с врожденными и рано приобретенными тяжелыми увеитами, хориоретинитами, ретинитом Коатса и др. В настоящее время для диагностики RBL используют помимо клинического обследования инструментальные методы: ультразвуковое исследование, термографию, рентгенографию, компьютерную томографию. В зависимости от широты обследования средний уровень диагностической ошибки колеблется от 3 10 до 26,8% [1]
Прототипом нашего исследования является способ диагностики RBL у детей [2] основанный на определении активности противоопухолевого иммунитета в тесте торможения миграции лейкоцитов периферической крови с использованием водорастворимых антигенов из опухолевой ткани ретинобластом.

Однако этот метод имеет ряд недостатков: 1) чувствительность метода резко снижается после лечения RBL и на стадии ремиссии; 2) исключение RBL не позволяет установить этиологию увеита или хориоретинита.

Целью изобретения является повышение точности способа за счет установления этиологии поражения заднего отрезка глаза.

Поставленная цель достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики ретинобластомы и воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза у детей, предусматривающем иммунологическое обследование, отличительной особенностью является то, что у больных с подозрением на ретинобластому выявляют активность инфекции, вызванной вирусами группы герпеса и токсоплазмами, и при наличии сенсибилизации лимфоцитов периферической крови равной или выше 3,5% к одному из возбудителей и/или антител класса иммуноглобулинов М (ИГМ) диагностируют воспалительное заболевание.

Выбор данных возбудителей основан на литературных и собственных данных, свидетельствующих о ведущей роли вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) и токсоплазмоза в перинатальной патологии увеального тракта и сетчатки.

У ребенка с подозрением на RBL выявляют наличие и уровень активности герпесвирусной и токсоплазмозной инфекции в реакциях клеточного (реакция бласттрансформации лимфоцитов периферической крови РБТЛ) и гуморального (иммуноферментный анализ ИФА) иммунитета. Способ осуществляется следующим образом: из вены берут 7 мл крови в две пробирки (все манипуляции проводят стерильно); 6 мл в пробирку N 1, в которую предварительно добавляют 0,5 мл гепарина, разведенного физиологическим раствором 1 15, 1 мл в пробирку N 2 (сухую). После оседания эритроцитов в пробирке N 1 (1 2 часа при 37^oC) отсасывают стерильно верхний светлый слой плазмы, содержащей элементы белой крови. В камере Горяева подсчитывают число лейкоцитов в 1 мл плазмы. Содержание лейкоцитов доводят средой 199 до 1,5 2 млн/мл, клеточную взвесь разливают в стерильные пробирки по 2 2,5 мл, и в каждую пробирку вносят один из антигенов: ЦМВ 0,3 мл, ВПГ 0,3 мл, токсоплазмозный антиген 0,1 мл, неспефицический митоген 0,05 мл, контрольные антигены для ВПГ и ЦМВ 0,3 мл. Пробирки помещают в вертикальном положении в термостат при 37^oC.

Используют следующие антигены: антиген ЦМВ перевиваемые культуры фибробластов легкого или кожно-мышечной ткани человека инфицируют вирусом цитомегалии штамм А 169. На высоте цитопатического действия клеточную взвесь концентрируют по объему в среде 199 в 100 раз, 3 раза замораживают и оттаивают в смеси спирта с сухим льдом, обрабатывают УЗ 3 раза (15 кГц 35 40 сек), инактивируют нагреванием в водяной бане при 56^oC 1 час. Антиген хранят в холодильнике при 4^oC и перед постановкой РБТЛ разводят средой 199 в 4 раза. Аналогично готовят контрольный антиген из неинфицированной культуры клеток.

Антиген ВПГ культуру клеток куриных фибробластов инфицируют вирусом простого герпеса штамм 1-С. После развития цитопатического эффекта на 3 4+ надосадочную жидкость отсасывают, инактивируют в водяной бане при 56^oC 1 час. В РБТЛ используют в неразведенном виде. Антиген хранят при 4^oC. Аналогично готовят контрольный антиген из неинфицированной культуры ткани.

В качестве токсоплазменного антигена используют сухой токсоплазменный коммерческий антиген для реакции связывания комплемента. В качестве неспецифических митогенов лимфоцитарный митоген производства НИИ вакцин и сывороток (Минск), фитогемагглютинин (фирма Welcome).

Тест с неспецифическими митогенами необходим для оценки функциональной активности лимфоцитов, их способности трансформироваться в бласты. При сниженной функциональной активности лимфоцитов результаты реакции с инфекционными антигенами не могут считаться достоверными.

Результаты РБТЛ учитывают на 6-й день. Из осадка клеток готовят мазки на предметных стеклах. Мазки фиксируют в спирте, окрашивают по Романовскому-Гимза и просматривают в бинокулярный микроскоп. Подсчитывают количество бластных и переходных клеток на 1000 лимфоцитов. Результаты реакции выражают в процентах. В качестве контроля неспецифической бласттрансформации подсчитывают результаты реакции с контрольными антигенами. При наличии бласттрансформации к одному из возбудителей, равной или выше 3,5% реакция считается положительной. Результаты реакции от 2 до 3% рассматриваются как сомнительные, требующие повторного обследования.

Этим способом обследовано 33 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 7 лет. Из них у 6 детей была верифицированная патогистологически ретинобластома, у 27 подозрение на ретинобластому, однако не исключалась воспалительная патология увеального тракта и сетчатки. Только у одного ребенка с подтвержденной RBL обнаружена слабая сенсибилизация к антигену ЦМВ (1,5%). У 18 детей с подозрением на RBL выявлена сенсибилизация к антигенам ВПГ, ЦМВ и токсоплазменному (к одному из них или двум одновременно) выше 3,5% еще у 3 детей обнаружены антигена класса ИГМ к ЦМВ (р < 0,05).

Пример 1. Ребенок А. мальчик, 1 год. В возрасте 4 месяца родители заметили, что косит левый глаз, в 1 год появилось свечение левого зрачка. Районный окулист направил на консультацию в МНИИГБ им. Гельмгольца с диагнозом ретинобластома обоих глаз.

Объективно: правый глаз зрение отсутствует, передний отрезок не изменен. Глазное дно диск зрительного нерва бледно-розового цвета с четкими границами, в нижне-внутреннем сегменте глазного дна при офтальмоскопии обнаруживается обширный проминирующий очаг серого цвета с нечеткими контурами. Левый глаз зрение отсутствует, передний отрезок не изменен, на глазном дне определяется отслойка сетчатки, за отслоенной сетчаткой просматривается серо-желтый узел.

При ультразвуковом исследовании в обоих глазах выявляется "плюс" ткань с приминенцией 7 10 мм, затухание более 30 дцб.

При иммунологическом исследовании не выявлено сенсибилизации лимфоцитов к герпетическому, цитомегаловирусному и токсоплазменному антигенам. Антитела класса ИГМ в крови к этим возбудителям не обнаружены.

На основании комплексного обследования поставлен диагноз ретинобластома обоих глаз.

По медицинским показаниям левый глаз энуклеирован. При патогистологическом исследовании диагноз "ретинобластома" подтвержден.

Пример 2. Ребенок У. мальчик, 2 года. Наблюдается в МНИИГБ им. Гельмгольца с 5 месяцев с диагнозом подозрение на ретинобластому обоих глаз. Ранее от госпитализации родители отказывались.

Объективно: правый глаз зрение отсутствует, глаз увеличен в размере, инъекция конъюнктивальных сосудов, запотелость эндотелия роговицы. Передняя камера средней глубины, сосуды радужки расширены. Хрусталик прозрачный, за хрусталиком офтальмоскопируются плотные желто-белого цвета массы. Рефлекса с глазного дна нет.

Левый глаз зрение отсутствует, глазное яблоко увеличено в размере. Сосуды конъюнктивы расширены, запотелость эндотелия роговицы. Передняя камера мелкая. Радужка атрофична, на ее поверхности остатки крови. Задние синехии. За хрусталиком просматриваются желто-белые плотные массы.

Ультразвуковое исследование: в обоих глазах выявляется плотная "плюс" ткань, по характеру эхосигналов нельзя исключить ретинобластому. Компьютерная томография правого глаза убедительных данных за ретинобластому нет.

В связи с противоречивыми результатами ультразвукового исследования и компьютерной томографии проведено иммунологическое исследование. Сенсибилизации лимфоцитов и антител класса ИГМ к ВПГ, ЦМВ и токсоплазмам не обнаружено.

Поставлен диагноз ретинобластома ОИ. Диагноз подтвержден патогистологически.

Пример 3. Ребенок Ш. девочка, 5 лет. В 4 года появились косоглазие и боли в левом глазу. Районным окулистом направлена на консультацию в МНИИГБ им. Гельмгольца с диагнозом отслойка сетчатки, глаукома левого глаза.

Объективно: правый глаз здоров. Левый глаз острота зрения 0,01, глаз отклонен кнутри, смешанная инъекция глазного яблока, передняя камеры средней глубины, в радужке новообразованные сосуды. Хрусталик прозрачный, на глазном дне отслойка сетчатки в виде трех пузырей. За хрусталиком под отслоенной сетчаткой офтальмоскопируется плотное беспигментное образование бело-желтоватого цвета с единичными сосудами.

Рентгенограмма черепа: кальцификаты в полости орбит не определяются. Ультразвуковое обследование: в левом глазу за хрусталиком отслойка сетчатки, под ней большое количество плотных масс. Нельзя исключить ретинобластому. Необходим дифференциальный диагноз с хориоретинитом, ретинитом Коатса.

Иммунологическое исследование: выявлена сенсибилизация лимфоцитов периферической крови к ЦМВ 4,5% При патогистологическом исследовании диагностирован экссудативный ретинит.

Преимущество предлагаемого способа заключается в возможности дифференциальной диагностики ретинобластомы и инфекционных поражений увеального тракта и сетчатки с одновременным установлением этиологии увеита и хориоретинита, что позволяет повысить точность диагностики и способствовать раннему назначению этиопатогенетической противовоспалительной терапии. Своевременное назначение противоинфекционной терапии у маленьких детей будет способствовать максимальному сохранению зрения при тяжелой воспалительной патологии, которая является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у детей.

Источник информации.

1. Скрябина О.А. Иммунодиагностика и иммунокоррекция Т-активином ретинобластомы у детей. Автореферат дисс.канд.мед.наук. М. 1990.

2. Авторское свидетельство N 1704087.

Использование: в офтальмологии для диагностики воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза при подозрении на ретинобластому. Сущность: в сыворотке крови определяют наличие антител класса М и сенсибилизацию лимфоцитов к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и токсоплазме, и при уровне сенсибилизации лимфоцитов, равном или свыше 3,5%, и/или наличии антител класса М к одному из возбудителей диагностируют воспалительное заболевание заднего отрезка глаза.

1 Способ диагностики воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза у детей с подозрением на ретинобластому, включающий постановку иммунологических реакций, отличающийся тем, что определяют наличие антител класса М в сыворотке крови и сенсибилизацию лимфоцитов периферической крови к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и токсоплазме и при уровне сенсибилизации лимфоцитов, равном или свыше 3,5% и/или наличии антител класса М к одному из возбудителей, диагностируют воспалительное заболевание заднего отрезка глаза.