СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СРЕДИННЫХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ Российский патент 1997 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении стенозов гортани.

В настоящее время лечение стенозов гортани паралитической этиологии осуществляют эндоларингеальными, экстраларингеальными и эндоскопическими методами. Наиболее эффективными и наименее травматичными являются эндоскопические методы. Однако в ряде случае применение их невозможно, главным образом, ввиду анатомических особенностей больного: короткая и толстая шея, выраженный остеохондроз шейного отдела позвоночника, невозможность проведения эндотрахеального наркоза. В таких случаях целесообразно применение экстраларингеальных методов.

Изобретение касается упомянутых экстраларингеальных методов.

Известен способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии, при котором экстраларингеальным доступом осуществляют подход к заднему отделу пластины щитовидного хряща, к черпаловидному хрящу и голосовой складке, производят резекцию голосового отростка черпаловидного хряща, затем эластический конус гортани в области голосовой складки вместе с ее задним отделом фиксируют швом к пластине щитовидного хряща, а желудочковую складку у места прикрепления к черпаловидному хрящу вместе с ним прошивают и фиксируют к заднему краю пластины щитовидного хряща.

Данный способ позволяет расширить межскладковое пространство гортани, тем самым улучшить функцию дыхания и деканюлировать больного. Однако значительного улучшения функции дыхания этот способ все же обеспечить не может, поскольку при горизонтальном смещении черпаловидного хряща сохраняется его связь с перстневидным хрящом, а это не позволяет в достаточной степени расширить задний отдел межскладкового пространства гортани.

Способ не может также во всех случаях предотвратить возможность рецидива стеноза, так как при смещении черпаловидного хряща и голосовой складки к пластине щитовидного хряща в горизонтальной плоскости и фиксации их с нею швами сохраняется возможность возврата черпаловидного хряща к исходному положению.

Таким образом, способ не дает значительного улучшения функции дыхания и не исключает возможности рецидива стеноза.

Наиболее близким к изобретению является способ, при котором экстраларингеальным путем осуществляют подход к заднему краю пластины щитовидного хряща, голосовой складке и черпаловидному хрящу, производят мобилизацию черпаловидного хряща и прикрепление его за голосовой отросток к заднему отделу пластины щитовидного хряща и дистальному отделу m.omohyoideus. Крепление производят двумя кетгутовыми лигатурами: одной вокруг голосового отростка, другой вокруг тела черпаловидного хряща.

Этот способ взят нами в качестве прототипа.

Способ позволяет расширить межскладковое пространство гортани и тем самым улучшить функцию дыхания и деканюлировать больного.

Однако, как и вышеописанный способ, прототип не может обеспечить значительного улучшения функции дыхания, поскольку за счет перемещения черпаловидного хряща и заднего отдела голосовой складки в латеральном направлении расширение межскладкового пространства происходит только в горизонтальной плоскости.

Способ-прототип не исключает также рецидива стеноза, так как при горизонтальном смещении и фиксации мобилизованного черпаловидного хряща к пластине щитовидного хряща и его креплении путем прошивания голосового отростка нередко наблюдается отрыв отростка от голосовой мышцы или прорезывание лигатурой голосовой мышцы в области ее прикрепления. А это неизбежно влечет за собой рецидив стеноза.

Таким образом, по тем же самым причинам, что и в вышеописанном способе, прототип не может обеспечить значительного улучшения функции дыхания и исключить рецидив стеноза.

Технический результат изобретения состоит в значительном улучшении дыхательной функции гортани и исключении рецидива стеноза.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии экстраларингеальным путем, включающем латеральное перемещение черпаловидного хряща и отведение голосовой складки, согласно изобретению, дополнительно производят дезартикуляцию перстнечерпаловидного сустава, перемещение черпаловидного хряща производят латеровертикально, фиксируют его затем между печаткой перстневидного и задне-нижним отделом щитовидного хряща с последующим пересечением поперечной межчерпаловидной и задней перстнечерпаловидной мышц.

Дезартикуляция перстнечерпаловидного сустава и латеровертикальное перемещение черпаловидного хряща, а также голосовой складки, соединенной с его голосовым отростком, не только в горизонтальной, но и в вертикальной плоскостях приводит к расширению межскладкового пространства также в обоих направлениях, что высвобождает дополнительное дыхательное пространство и тем самым значительно улучшает функцию дыхания.

Фиксация смещенного черпаловидного хряща между печаткой перстневидного и задне-нижним отделом щитовидного хряща не дает возможности сместиться ему и прикрепленной к нему голосовой складке в просвет гортани, что является основой предотвращения рецидива стеноза.

Последующее пересечение межчерпаловидной и задней перстнечерпаловидной мышц устраняет их тянущее действие на черпаловидный хрящ и еще более снижает вероятность возврата черпаловидного хряща и голосовой складки в исходное положение, что исключает возможность рецидива стеноза.

Сущность изобретения состоит в следующем.

Больному со стенозом гортани экстраларингеальным способом производят разрез кожи по внутреннему краю проекции "кивательной" мышцы от верхнего края щитовидного хряща вниз на 5 6 см. Затем послойно рассекают мягкие ткани и подходят к заднему краю щитовидного хряща, пересекают нижний сжиматель глотки у мест прикрепления его к заднему краю пластины щитовидного хряща, освобождают от тканей нижний рог щитовидного хряща. Слизистую грушевидного синуса отслаивают от задне-боковой поверхности гортани, в том числе и от задней перстнечерпаловидной мышцы и поперечной межчерпаловидной мышцы. Вертикально рассекают поперечную межчерпаловидную и заднюю перстнечерпаловидную мышцы у мышечного отростка черпаловидного хряща, рассекают щитоперстневидное сочленение. Производят дезартикуляцию черпраловидного хряща смещают его в сторону пластины щитовидного хряща и вниз так, чтобы тело его располагалось между печаткой перстневидного хряща и задне-нижним отделом пластины щитовидного хряща. Тело черпаловидного хряща фиксируют к нижнему рогу щитовидного хряща. Голосовую складку в заднем отделе гортани вместе с участком эластического конуса (у верхушки голосового отростка черпаловидного хряща) фиксируют к пластине щитовидного хряща. Преддверную складку (в месте прикрепления ее к верхушке черпаловидного хряща) и верхушку черпаловидного хряща фиксируют к заднему краю пластины щитовидного хряща. Рану послойно ушивают. Через 2 недели больного деканюлируют.

Пример. Больная Л. 40 лет, поступила в клинику ЛОРНИИ с жалобами на одышку, затрудненное дыхание даже при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 1979 году больная оперирована по поводу аденомы правой доли щитовидной железы. В 1988 г аналогичная операция произведена слева. В послеопрационном периоде в связи с осиплостью и небольшим затруднением дыхания проводилось физиотерапевтическое лечение, витаминотерапия, противовоспалительное лечение. Через 4 месяца после операции вновь госпитализирована с жалобами на осиплость и одышку при незначительной физической нагрузке. Получила консервативное лечение.

При поступлении в клинику ЛОРНИИ слизистая гортани розовая, чистая, голосовые складки белые, неподвижные, расположены в парамедиальном положении, голосовая щель в задних отделах до 2 мм.

Диагноз: двусторонний паралитический стеноз гортани.

В предоперационном периоде была проведена оценка функции внешнего дыхания. Получены следующие показатели: ЖЕЛ составила 2,1 л, форсированный выдох за 1-ю с 47% форсированный вдох за 1-ю с 30% максимальная вентиляция легких 29 л/мин.

2.06.89 г проведено оперативное вмешательство, при котором первым этапом под местной анестезией произведена типичная верхняя продольно-поперечная трахеотомия, вторым этапом разрез кожи слева по внутреннему краю проекции "кивательной" мышцы от верхнего края щитовидного хряща вниз на 5 6 см. Осуществлен подход к заднему краю пластины щитовидного хряща, пересечен нижний сжиматель глотки у места прикрепления его к заднему краю пластины щитовидного хряща. Слизистая грушевидного синуса отслоена от задне-боковой поверхности гортани, в том числе и от задней перстнечерпаловидной и поперечной межчерпаловидной мышц. Вертикально рассечены поперечная межчерпаловидная и задняя перстнечерпаловидная мышцы в области мышечного отростка черпаловидного хряща, разъединено щитоперстневидное сочленение. Произведена дезартикуляция черпаловидного хряща и его смещение в сторону пластину щитовидного хряща и вниз так, чтобы тело его располагалось между печаткой перстневидного хряща и задне-нижним отделом пластины щитовидного хряща. Тело черпаловидного хряща фиксировано к нижнему рогу щитовидного хряща, голосовая складка в заднем отделе вместе с участком эластического конуса фиксирована швом к пластине щитовидного хряща. Верхушка черпаловидного хряща также фиксирована к заднему краю пластины щитовидного хряща. Произведено послойное ушивание раны. В качестве шовного материала использовался шелк.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 18-й день после операции больная деканюлирована.

На 24-е сутки (перед выпиской) проведено исследование функции внешнего дыхания. ЖЕЛ 3,2 л (против 2,1 л при поступлении больной в клинику), что составляет 97% от нормы (норма 3,3 л). Форсированный выдох за 1-ю с 69,5% (против 47% при поступлении), что соответствует норме, которая равна 70% от ЖЕЛ. Форсированный вдох за 1-ю с 46% (1,5 л), что составляет 96% от нормы (норма 48% ), против 30% при поступлении больной. Максимальная вентиляция легких составила 58,7 л/мин (69% от нормы, которая составляет 85 л).

Данные спирографического исследования свидетельствуют о значительном улучшении функции внешнего дыхания.

Оценка голосовой функции производилась по двум параметрам: время максимальной фонации и динамический диапазон при фонировании гласных фонем "а", "э". "и".

В результате проведенной операции показатели времени максимальной фонации уменьшились: если до операции они составляли при фонировании гласной "а" 9 с, "э" 5 с, "и" 12 с, то после операции эти показатели были следующими: "а" 5 с, "э" 4 с, "и" 7 с (при норме для женщин 16 с). Также отмечено умеренное уменьшение динамического диапазона на исследуемых гласных фонемах "а", "э", "и", средняя величина динамического диапазона до операции составляла 8 дБ, после операции 5 дБ. Уменьшение показателей динамического диапазона и времени максимальной фонации свидетельствует об умеренном ухудшении голосовой функции, что является естественным для операций такого рода.

На 24-е сутки больная выписана из клиники. При выписке слизистая гортани розовая, чистая, межскладковое пространство в заднем отделе до 7 8 мм. Защитная функция гортани не нарушена.

При контрольном осмотре через 1 г (в мае 1990 г) нарушений защитной функции гортани не наблюдалось, дыхание было удовлетворительным, ширина межскладкового пространства в заднем отделе 8 мм, сохранялась умеренная осиплость голоса.

Предлагаемым способом к настоящему времени прооперировано 10 человек с хорошим результатом. Ни у одного из них не наблюдалось нарушения защитной функции гортани (акт глотания не нарушался). Данные спирографических исследований до и после операции у всех без исключения больных свидетельствовали о значительном улучшении у них функции дыхания. Исследование голосовой функции у каждого из них свидетельствовало об умеренном ухудшении голосовой функции после проведенного нами хирургического вмешательства. Следует отметить, что ухудшение голосовой функции является принципиальным недостатком всех хирургических способов лечения при паралитическом стенозе, основанных на максимальном расширении просвета голосовой щели. Все пациенты были деканюлированы через 2 3 недели, выписаны из клиники на 24 27 сутки после операции. В отделенном послеоперационном периоде (как правило, контрольное исследование их проводилось нами через 1 г) у всех 10 пациентов межскладочный просвет не уменьшился и составлял в задней трети 6 8 мм. Показатели функции внешнего дыхания оставались стабильными. Отмечено умеренное улучшение голосовой функции.

По сравнению с известными предлагаемый способ имеет ряд существенных преимуществ, главными из которых являются:
1. Значительное улучшение функции дыхания, какого не удается получить ни одни из применяемых в настоящее время экстраларингеальных методов.

2. Исключение рецидива стеноза, что также не достигается ни в одном из известных методов.

3. Лишь умеренное ухудшение голосовой функции после оперативного вмешательства и наблюдаемое улучшение ее в отдаленном периоде.

Способ разработан в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи и прошел апробацию у 10 пациентов со стенозом гортани паралитической этиологии с хорошими результатами.

Использование: лечение срединных стенозов гортани паралитической этиологии. Сущность изобретения: экстраларингеальным путем после дезартикуляции перстнечерпаловидного сустава производят латеровертикальное перемещение черпаловидного хряща в сторону пластины щитовидного хряща и вниз так, чтобы тело его располагалось между печаткой перстневидного хряща и задне-нижним отделом пластины щитовидного хряща, после чего его фиксируют к нижнему рогу щитовидного хряща, рассекая при этом поперечную межчерпаловидную и заднюю перстнечерпаловидную мышцы. Голосовую складку в заднем отделе гортани вместе с участком эластического конуса также фиксируют к пластине щитовидного хряща. Преддверную складку и верхушку черпаловидного хряща фиксируют к заднему краю пластины щитовидного хряща, после чего рану послойно ушивают. Через две недели больного деканюлируют. Способ обеспечивает значительное улучшение функции дыхания, а также исключает рецидив стеноза гортани, что не достигается ни одни из известных экстраларингеальных методов.

Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии экстраларингеальным путем, включающем латеральное перемещение черпаловидного хряща и отведение голосовой складки, отличающийся тем, что дополнительно производят дезартикуляцию перстне-черпаловидного сустава, перемещение черпаловидного хряща проводят латеро-вертикально, затем фиксируют его между печаткой перстневидного и задне-нижним отделом щитовидного хрящей с последующим пересечением поперечной межчерпаловидной и задней перстнечерпаловидной мышц.