УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА Российский патент 1997 года по МПК A61B17/68 

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в травматологии для лечения переломов локтевого отростка с разрывом или без разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча, прикрепляющегося к локтевому отростку и верхнему концу локтевой кости.

В процессе хирургического лечения больных с переломом локтевого отростка возникают затруднения в выборе фиксатора для надежного остеосинтеза перелома. Перелом локтевого отростка является внутрисуставным /линия перелома чаще расположена в средней части отростка или у его основания/ и нередко сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. Отломанный фрагмент локтевого отростка находится под влиянием действия прикрепляющегося к нему сухожилия трехглавой мышцы плеча. При полном поперечном разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча на уровне перелома последняя сокращается и смещает кверху фрагмент локтевого отростка, образуется диастаз в место перелома, который увеличивается с течением времени из-за мышечной ретракции трехглавой мышцы. В этих случаях целью оперативного лечения являются точная репозиция отломка /что проще и надежнее достигается при открытой репозиции под контролем зрения/, стабильная его фиксация и восстановление разгибательного связочного аппарата.

Подавляющее большинство применяющихся методов остеосинтеза локтевого отростка не обеспечивают его надежную стабильную фиксацию и предусматривают необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации на срок до консолидации перелома, что способствует формированию сгибательно- разгибательной контрактуры локтевого сустава, требующей длительного восстановительного лечения в постиммобилизационном периоде.

Особенно наглядно несовершенство известных устройств в плане надежной фиксации, выявляется при остеосинтезе застарелых несросшихся переломов локтевого отростка, ложных суставов, а также и "свежих" свободных переломов у основания отростка, т. е. у начала костно-мозгового канала локтевой кости.

При этом можно отметить следующие объективные обстоятельства, которые не позволяют осуществить надежную фиксацию.

1. Анатомические особенности костно-мозгового канала локтевой кости.

а/ физиологическое искривление его во фронтальной плоскости на границе верхней и средней трети;
б/ конусовидное сужение костно-мозгового канала от верхней к средней трети в продольном направлении во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В среднем, размер в широкой части 6,5 -6,0 мм в сужении 4,5 4,0 мм;
в/ неправильная /не круглая/ форма костно-мозгового канала кости на поперечном разрезе на разных ее уровнях.

Поэтому при метафизарных и метадиафизарных переломах локтевого отростка сложно, неудобно и нецелесообразно вводить длинный винт или жесткий стержень, так как их необходимо провести в сужение изогнутого костно-мозгового канала для фиксации в нем. Так как размер сужения и уровень его нахождения /в зависимости от длины кости/ у разных пациентов различный, возникают сложности в точном подборе соответствующего по длине и диаметру винта или стержня. Кроме того, сам процесс введения таких фиксаторов в сужение плотной кортикальной кости диафиза локтевой кости чреват трудностями и осложнениями в виде "заклинивания" стержня, его изгиба в момент заколачивания, срыва шлица на головке винта от приложения больших усилий через отвертку. Тоже самое может повториться и при удалении их после консолидации перелома. Чтобы избежать вышеизложенных трудностей, часто производят подготовку костно-мозгового канала под вводимый фиксатор: рассверливание костно-мозгового канала соответствующим шилом или сверлом. Эта манипуляция травматичная, занимает дополнительное время и нецелесообразна при переломе на эпи-мета-диафизарном уровне. /При внутрисуставном переломе/.

2. При больших сроках давности перелома, трехглавая мышца сокращается, рубцово перерождается и значительно при этом смещает локтевой отросток. Низвести его к месту перелома бывают невозможно без мобилизации и пластики сухожилия трехглавой мышцы. Это же обстоятельство, то есть сокращение трехглавой мышцы плеча, когда приложение силы идет на локтевой отросток, к месту ее прикрепления, способствует "расшатыванию" фиксатора в губчатой кости локтевого отростка.

3. Известно также, что металл в плотном соприкосновении с костной тканью через некоторое время вызывает резорбцию /рассасывание/ последней и поэтому резьбовой фиксатор теряет сцепляющее свойство.

Частично избежать неблагоприятное воздействие вышеизложенных обстоятельств позволяет дополнительная внешняя иммобилизация. Поэтому она очень часто применяется в клинической практике, как "страховка" от возможного неблагоприятного результата лечения.

Известно устройство для остеосинтеза локтевого отростка в виде двух тонких стержней и двойной натягивающей проволочной петли (1).

Недостатки данного устройства следующие:
большая травматизация мягких тканей и некоторые технические трудности при операции по удалению проволоки после консолидации перелома;
прослабление системы в местах прилегания проволоки к губчатой кости из-за резорбции последней от давления;
не исключает внешнюю иммобилизацию при переломах основания локтевого отростка.

Известны фиксаторы для внутрикостного остеосинтеза локтевого отростка, выполненные в виде стержня Кюнчера или винта (2).

Однако данные фиксаторы не обеспечивают стабильного остеосинтеза, особенно в случаях лечения застарелых и несросшихся переломов локтевого отростка, "свежих" свободных переломов основания отростка. Не исключают применение дополнительной внешней иммобилизации.

Кроме того, в известное устройство для остеосинтеза локтевого отростка, содержащее втулку с лепестками, резьбовой стержень, с целью уменьшения травматичности, в него введен упорный корпус, установленный на винтовой паре между лепестками втулки, при этом лепестки выполнены с отверстиями на наружной поверхности, а на наружной поверхности втулки выполнена резьба (3).

Однако данное устройство не обеспечивает стабильного остеосинтеза, особенно при застарелых и несросшихся переломах, а также если линия перелома находится ближе к основанию локтевого отростка; не исключает применение дополнительной внешней иммобилизации.

Известно устройство с ключом для интрамедуллярного скрепления отломков трубчатой кости (4), содержащее стержень, выполненный на одном конце с резьбой, а на другом с утолщением, установленную на стержне втулку с внутренней резьбой и с головкой, имеющей шестигранную поверхность для зацепления под ключ, установленную на стержне шайбу, стопор, контактирующий с утолщением.

Недостатками данного устройства являются следующие:
а/ техническое решение устройства предложено без учета анатомо-физиологических особенностей костно-мозгового канала локтевой кости;
б/ стержень выполнен на одном конце с резьбой на протяжении, достаточном лишь для расширения лепестков стопора, но не для "выбора" необходимой длины фиксатора применительно к длине кости данного больного.

в/ установленная на стержне втулка выполнена с внутренней резьбой на своей нижней части и не имеет сквозного отверстия в шестигранной головке, что может вызывать "проворачивание" втулки вместе со стержнем при накручивании ее на резьбовую часть стержня. В этом случае утолщение нижнего конца стержня не будет "раздвигать" лепестки стопора
г/ стопор, контактирующий с утолщением, рассчитан на упор в стенки костно-мозгового канала кости, однако в зоне непосредственного прилегания разошедшихся лепестков стопора к внутренней стенке костно-мозгового канала с течением времени возможно прорастание соединительно-тканой стромы и костной ткани / за счет раздражения эндоста/, что чревато "замуровыванием" стопора и утолщением в костно-мозговом канале кости. Это угрожает трудностям при удалении устройства после консолидации перелома, так как утолщение может не выйти книзу из плоскости лепестков ввиду того, что там будет препятствие. Лепестки такие могут "не сомкнуться" из-за препятствия в прорезах между ними. При попытке форсирования этого этапа возможны срыв граней шестигранной поверхности для зацепления под ключ на внутренней резьбовой втулке, повреждение частей фиксатора, потеря времени, излишняя травматизация мягких тканей в операционной ране.

Технический результат изобретения заключается в обеспечении стабильного компрессирующего остеосинтеза перелома локтевого отростка, упрощении операции как при самом остеосинтезе, так и при удалении устройства после консолидации перелома.

Технический результат достигается тем, что в устройстве для остеосинтеза локтевого отростка, содержащем стержень и установленные на стержне втулку с внутренней резьбой и с головкой, имеющей шестигранную поверхность для зацепления под ключ и шайбу, при этом стержень выполнен на одном конце с резьбой, а на другом с утолщением. Шестигранная поверхность выполнена снаружи на резьбовой головке втулки, имеющей сквозное отверстие. Устройство снабжено спицей, размещенной поперечно оси стержня с возможностью фиксации в кости, отверстие в шайбе выполнено эксцентрично, а по краю шайбы выполнены окна для шовного материала.

На Фиг. 1 дан общий вид предлагаемого устройства в сагиттальном разрезе при соединении им фрагментов локтевой части; на фиг.2 разрез А-А на фиг.1 (вид в поперечном разрезе локтевой части на уровне ее верхней трети с фиксацией утолщения стержня в расширении костно-мозгового канала с помощью спицы, проведенной поперечно оси стержня, фиксированной в кости и искусственно сужающей просвет костно-мозгового канала); на фиг. 3 вид шайбы с отверстием, выполненным эксцентрично, под наружный диаметр втулки со сквозным отверстием, а по краю шайбы выполнены окна для шовного материала, используемые для фиксации сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Устройство содержит стержень 1 с резьбой 2 на одном его конце, выполненной на значительной части его общей длины /например, на 1/2 его длины/ и втулку со сквозным отверстием 3 и с внутренней резьбой 5 и ее головке 4, имеющей снаружи шестигранную поверхность для зацепления под ключ. Втулка со сквозным отверстием 3 внутренней резьбой 5 головки 4 навинчивается на резьбовую часть 2 стержня 1.

На другом конце стержня 1 имеется утолщение 6 с меньшим наружном диаметром, чем наружный диаметр втулки со сквозным отверстием 3, для фиксации нижнего конца стержня 1 в расширении костно-мозгового канала 7 в верхней трети локтевой кости с помощью спицы 8, размещенной поперечно оси стержня 1, фиксированной в кости и искусственно сужающей просвет костно-мозгового канала 7. Скушенные концы спицы 8 погружаются под кожу.

Под головку 4 втулки со сквозным отверстием 3 подкладывается шайба 9 с отверстием 10, выполненным эксцентрично, а по краю шайбы выполнены окна для шовного материала. При этом шайба 9 может иметь различную форму.

Методику использования предложенного устройства излагаем на примере остеометаллосинтеза поперечного перелома локтевого отростка на уровне метафиза локтевой части.

Положение больного на спине. Оперируемая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Задним доступом послойно обнажаем место перелома, из сустава удаляем сгустки крови, обрывки мягких тканей и мелкие костные отломки. Производим точную репозицию отростка, удерживаем его однозубым крючком. Шилом, с наружным диаметром чуть больше наружного диаметра втулки со сквозным отверстием 3, наносим канал 12 в губчатой кости отростка, совпадающий с ходом костно-мозгового канала 7 локтевой части. Шило вынимаем и в образованный канал 12 и имеющийся канал 7 утолщением 6 стержня 1 вводим устройство в собранном виде /под головку 4 надета шайба 9, а втулка со сквозным отверстием 3 надета и навинчена на резьбовую часть 2 стержня 1 внутренней резьбой 5 головки 4 так, что резьбовая часть стержня 2 стержня 1 выстоит над головкой 4, как показано на фиг.1, до некоторого упора.

Ощущение упора возникает в тот момент, когда утолщение 6 стержня 1, скользя по конусовидно сужающемуся костно-мозговому каналу 7, найдет "свой размер" в нем, т.е. соприкосновение с его внутренними кортикальными стенками. Линейкой измеряем глубину погружения утолщения 6 стержня 1 в костно-мозговой канал 7 денного больного. Измерение производим от верхнего конца резьбовой части 2 стержня 1 по наружным контурам мягких тканей предплечья. Нам заранее известно расстояние расположения утолщения 6 на стержне 1, считая от его верхнего резьбового конца 2 /например, 100 мм/. Это расстояние мы и откладываем, затем ставим отметку на коже. Отступая от этой отметки на 10 мм назад /т. е. ближе к локтевому суставу/, спицей Киршнера 8 прокалываем мягкие ткани до упора в наружную поверхность локтевой кости, пальпацией определяем гребень локтевой кости / при этом лучше пронировать предплечье/ и отступя от гребня 8-9 мм проводим спицу 8 перпендикулярно стержню 1 через оба кортикальных слоя и просвет костно-мозгового канала 7 кости /Фиг.2/. При правильном проведении спицы 8 ощущается характерный звук, когда она проходит в костно-мозговом канале 7 рядом со стержнем 1, искусственно "сужая" его просвет. Специальным зажимом захватываем головку 4 и подтягиваем введенное устройство из канала 7 и 12, убеждаясь, что утолщение 6 надежно контактирует со стопором, выполненным в виде спицы 8, фиксированной в кости /фиг.2/. Затем штыкообразно изгибаем выступающий над кожей спицы 8, скусываем ее над изгибом /оставляем кончик около 8-10 мм/. Взявшись инструментом за противоположный, также выступающий над кожей конец спицы 8, погружаем /тягой на себя/ ее скушенный конец до упора штыкообразного изгиба в наружную поверхность локтевой кости. Затем, нажимая на мягкие ткани, скусываем оставшийся длинный конец спицы 8 с внутренней поверхности предплечья и также погружаем его под кожу. Зацепляем ключом наружную шестигранную поверхность головки 4 втулки со сквозным отверстием 3 и, придерживая инструментом выступающий над ключом верхний конец резьбовой части 2 стержня 1, накручиваем всю втулку на резьбовую часть 2 стержня 1, создавая этим компрессию в месте перелома 13. При этом одновременно "выбирается" нужная длина всего устройства применительно к длине кости данного больного. Образующийся "избыток" резьбовой части 2 стержня 1 над головкой 4 втулки со сквозным отверстием 3 скусываем кусачками, оставляя конец 2 -3 мм.

При "вертушечных" переломах локтевого отростка /например, в комбинации с поперечным переломом основания локтевого отростка/ мелкие осколки удаляем, выделяя их из сухожилия в месте его повреждения. Затем прошиваем сухожилие лавсановой нитью "кисетным" швом, низводим сухожилие к месту разрыва и фиксируем концы нитей в "окнах" 11 шайбы 9. Дополнительные швы накладываем на разорванный разгибательный комплекс. Более крупные фрагменты прошиваем нитью вместе с сухожилием, также низводим и аналогично фиксируем. Образно говоря, шайба в такой ситуации похожа на "пуговицу".

Удаляем устройство в следующем порядке.

Нажимаем пальцами на мягкие ткани наружной поверхности предплечья, где пальпируется под кожей штыкообразно изогнутый конец спицы 8. При этом конец спицы изнутри прокалывает кожу и появляется над ней. Мы захватываем его инструментом и удаляем спицу. Разрез в области верхушки локтевого отростка длиной около 10 мм. Обнажаем конец устройства, захватываем инструментом головку 4 и вынимаем все устройство из кости. При этом имеется канал 12 от втулки 3 в эпиметафизе локтевой кости большего диаметра, чем наружный диаметр утолщения 6 стержня 1, и поэтому стержень с утолщением свободно проходит в этот канал. Изогнутым зажимом, чуть введенным в канал 12, подцепляется, вывихивается в рану и удаляется шайбой 9. В случае использования "окон" 11 на шайбе 9, лигатуры пересекаем в них, скользя тонким "глазным" скальпелем по соответствующей поверхности края шайбы.

Таким образом, изобретение позволяет получить клинический эффект, который позволяет просто и малотравматично /без рассверливания костно-мозгового канала локтевой кости/ устойчиво, с опорой на спицу фиксировать нижний конец устройства в расширении верхней трети костно-мозгового канала локтевой кости, избежать неудобств и возможных осложнений, связанных с подбором длины фиксатора, с целью надежного закрепления его нижнего конца на уровне расширения костно-мозгового канала верхней трети локтевой кости данного больного в каждом конкретном случае, а также низвести и надежно фиксировать разорванное сухожилие трехглавой мышцы к месту его прикрепления у верхушки локтевого отростка.

Кроме того изобретение позволяет обеспечить стабильный остеосинтез перелома локтевого отростка, особенно у его основания, что исключает применение дополнительной внешней иммобилизации и позволяет совместить срок иммобилизации и реабилитации. Возможно малотравматичное и простое удаление устройства после консолидации перелома. Время удаления 10 мин по сравнению с аналогами 20 30 мин.

Использование: в медицинской технике, для лечения переломов локтевого отростка с разрывом или без разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча, прикрепляющегося к нему. Сущность изобретения: устройство содержит стержень и установленные на стержне втулку с внутренней резьбой и с головкой, имеющей шестигранную поверхность для зацепления под ключ и шайбу, при этом стержень выполнен на одном конце с резьбой, а на другом - с утолщением. Шестигранная поверхность выполнена снаружи на резьбовой головке втулки, а отверстие во втулке выполнено сквозным. Отверстие в шайбе выполнено эксцентрично, а по краю шайбы выполнены окна для шовного материала. Устройство снабжено спицей, размещенной поперечно оси стержня с возможностью фиксации в кости. 3 ил.

Устройство для остеосинтеза локтевого отростка, содержащее стержень и установленные на стержне втулку с внутренней резьбой и с головкой, имеющей шестигранную поверхность и шайбу, при этом стержень выполнен на одном конце с резьбой, а на другом с утолщением, отличающееся тем, что оно снабжено спицей, размещаемой поперечно оси стержня с возможностью фиксации в кости, шестигранная поверхность выполнена снаружи на головке втулки, при этом отверстие выполнено во втулке сквозным, а в шайбе эксцентрично, по краю шайбы выполнены окна для шовного материала.