СПОСОБ ЗАЩИТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОТ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ ГИПОКСИИ Российский патент 1997 года по МПК A61K38/01 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении ишемической болезни головного мозга.

Ишемическая болезнь головного мозга одно из самых распространенных заболеваний на Земном шаре, ежегодно уносящее и калечащее миллионы человеческих жизней. Основной причиной данного заболевания являются стеноз-окклюзирующие поражения сонной и позвоночной артерий. Сегментарный характер и экстракраниальное расположение патологии сосудов делают это заболевание доступным для хирургического лечения, преимущество которого перед консервативным общепризнанно.

По данным различных авторов, послеоперационная летальность больных, оперированных на сонных и позвоночных артериях, колеблется от 12 до 3% Основные причины смерти таких больных после операции следующие: острое нарушение мозгового кровообращения в результате неадекватной защиты головного мозга от ишемии на основном этапе хирургического вмешательства, связанного с временным выключением кровотока в оперируемой артерии; тромбоэмболия интракраниальных ветвей оторвавшимися атероматозными бляшками и тромбами на них; острая сердечно-сосудистая недостаточность у больных с соответствующим преморбидным фоном.

И если в настоящее время проблемы техники хирургических вмешательств на магистральных артериях шеи во многом решены успешно, то вопрос об адекватной защите головного мозга при таких операциях остается актуальным, ибо все известные способы защиты не лишены существенных недостатков и не обеспечивают надежность и безопасность их применения. Особенно это важно в хирургии сочетанных поражений брахиоцефальных ветвей, когда возможности компенсаторного и коллатерального кровообращения мозга весьма ограничены.

Известны способы защиты головного мозга, которые основаны на использовании технических средств (Попов А.А. "Хирургия окклюзирующих поражений сонных и позвоночных артерий и методы защиты головного мозга". Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. 1981.):
1. Временное наружное или внутреннее шунтирование оперируемого сосуда путем установления синтетической эластичной трубки в проксимальный или дистальный участки артерии соответственно экстра- или интравазально;
2. Общая и кранио-церебральная гипотермия охлаждение всего организма или только головы с целью снижения уровня метаболизма нейронов с помощью специальных технических устройств.

Однако при временном шунтировании имеется опасность повреждения интимы оперируемого сосуда с последующей закупоркой его, отрыва пристеночной атероматозной бляшки или тромба на ней с эмболией интракраниальных ветвей. Кроме того, наличие временного шунта ограничивает операционное поле и затрудняет манипуляции хирурга.

К недостаткам общей и кранио-церебральной гипотермии относятся: необходимость специального технического оснащения, его пространственная загроможденность, длительность подготовки, а также опасность таких осложнений, как ангиоспазм, декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

Известен способ интраоперационной защиты, используемый в онкоанестезиологии и выбранный нами в качестве прототипа, который основан на внутривенном введении даларгина по следующей методике: на фоне поддерживающей анестезии закисно-кислородной смесью 3:1, 2:1, капельно внутривенно вводят даларгин в средней дозе 58±5 мкг/кг/ч (скорость инфузии 25 30 капель в минуту), заменяющий применение наркотических аналгетиков при операциях на органах грудной и брюшной полости (А.В.Аленочкин. "Нейропептиды в онкоанестезиологии". В кн. "Регуляторные пептиды в норме и паталогии (цитомедины)". Чита, 1991, с.69). Однако в этом способе даларгин используется как основное средство интароперационной защиты от боли, для анестезии при онкологических операциях на органах грудной и брюшной полостей, что и определяет методику введения даларгина.

Задача изобретения состоит в том, чтобы снизить частоту интраоперационных ишемических церебральных осложнений, связанных с временным выключением кровотока в оперируемой сонной или позвоночной артерии.

Предлагаемый способ защиты головного мозга основан на свойстве снижения уровня метаболизма нервных клеток в условиях ишемии с сохранением их функциональной способности, что достигается путем внутривенного введения 1 мг даларгина за 2 мин до пережатия оперируемой сонной или позвоночной артерии.

Механизмы влияния на устойчивость тканей к циркуляторной гипоксии даларгина реализуются после связывания его с дельта- и, преимущественно, мю-рецепторами: оказывая тормозное влияние на Ц-АМФ-зависимые, кальций-зависимые процессы, функцию эндокринной и вегетативной систем, нейропептид уменьшает интенсивность катаболических реакций и потребность тканей в кислороде (Золоев Г. К. Роль опоидных пептидов в патогенезе и коррекции ишемических и метаболических нарушений при острой недостаточности кровообращения". Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Томск, 1988).

Наличие в ткани мозга рецепторных агонистов лей-энкефалина послужило основанием для использования цитопротективных свойств его синтетического аналога даларгина с целью защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии при хирургическом лечении стеноз-окклюзирующих поражений сонных и позвоночных артерий. Причем путь введения препарата выбран не случайно, что связано с особенностями его фармакокинетики: находясь в кровяном русле, под действием ферментов от гексапептида происходит отщепление аминокислотных остатков и, по данным некоторых исследователей, образовавшийся тетрапептид эффективнее проникает через гемато-энцефалический барьер (Тезисы докладов 1-й Всесоюзной конференции "Нейропептиды: их роль в физиологии и патологии". Томск, 1985), при этом дозировка препарата в 1 мг определена на основании собственных клинических исследований, так же, как и время начала и действия 1 2 мин и продолжительность действия 50 60 мин.

Сущность способа заключается в следующем.

После осуществления хирургического доступа и мобилизации сонной или позвоночной артерии, для профилактики тромбообразования проводится гепаринизация сосудистого русла, согласно общепринятым правилам сосудистой хирургии, путем внутривенного введения 5 тыс. ед. гепарина, время начала действия которого определяется в среднем 5 мин. Затем, через 3 мин, также внутривенно вводится 1 мг даларгина, разведенного в 2 3 мл физиологического раствора. Через 2 мин, времени начала действия нейропептида, кровоток в оперируемой артерии выключается путем наложения сосудистых зажимов или специальных клипсов на проксимальный и дистальный участки сосуда, после чего выполняется необходимый вид реконструктивной операции, направленной на устранение основного патологического фактора ишемической болезни головного мозга.

Как правило, время операции на сосуде не превышает 30 40 мин, а время противоишемического действия даларгина продолжается 50 60 мин, что обеспечивает безопасность выполнения основного этапа хирургической коррекции мозгового кровообращения.

Пример.

Больной К. 65 лет, история болезни N 673, поступил в клинику с жалобой на головные боли, эпизоды слабости в правой руке и ноге, перекашивание лица справа, сопровождающиеся онемением правой половины тела, нарушением речи по типу сенсо-моторной афазии, головокружением и шаткостью при ходьбе, шумом в ушах, зрительными расстройствами в виде фотопсии и потемнения в глазах. В неврологическом статусе, на фоне легкого кохлео-вестибулярного синдрома, выявлен негрубый правосторонний гемипарез и гемигипалгезия, свидетельствующие об ишемическом поражении левого полушария и мозжечково-стволовых структур головного мозга. Местно признаки атеросклеротического поражения обеих сонных артерий: плотные, ригидные стенки сосудов с пальпаторно определяющимися в них атеросклеротическими бляшками. Справа пульсация внутренней сонной артерии снижена, слева отсутствует. Проба Матаса (пережатие внутренней сонной артерии) справа резко положительная быстрое нарастание очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, что подтверждает наличие окклюзии левой внутренней артерии и свидетельствует о плохом коллатеральном кровообращении. Слева проба Матаса отрицательна. Ультразвуковая доплерография выявила окклюзию левой внутренней сонной и позвоночной артерии, грубый стеноз устья правой позвоночной артерии. Электроэнцефалография: межполушарная асимметрия, признаки негрубых выпадений в лобно-теменно-височной области слева и дисфункции срединно-стволовых структур головного мозга. Реоэнцефалография: снижение кровенаполнения в левой гемисфере, признаки снижения эластичности артерий. Акустические стволовые вызванные потенциалы: некоторая сглаженность основных пиков, удлинение латентных ответов, что свидетельствует о нарушении проводимости ствола головного мозга. Кардиолоатеросклеротический кардиосклероз, непостоянная желудочковая экстрасистолия. Терапевт: хронический бронхит в стадии ремиссии.

Клинический диагноз: ишемическая болезнь головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия на почве сочетанного поражения экстракраниальных артерий головного мозга: окклюзия позвоночной и внутренней сонной артерии слева, стеноз устья правой позвоночной артерии. Рецидивирующее прогредиентное течение. Сопутствующие: ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Непостоянная желудочковая экстрасистолия. Хронический бронхит в стадии ремиссии.

На ангиограммах брахио-цефальных ветвей выявлено:
1. Окклюзия левой позвоночной артерии.

2. Окклюзия левой внутренней сонной артерии в области устья.

3. Диффузное атеросклеротическое поражение правой внутренней сонной артерии с сужением просвета до 25%
4. Стеноз устья правой позвоночной артерии до 75%
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом, в условиях нейрофизиологического мониторинга за функцией ствола и полушарий головного мозга методами акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Вначале, учитывая диффузное поражение правой внутренней сонной артерии, правосторонним парафарингеально-подчелюстным доступом произведена ее десимпатизация с гломусэктомией. Затем правосторонним доступом выделены и мобилизованы правая подключичная и позвоночная артерии до входа последней в отверстие поперечного отростка С₆ позвонка. Интраоперационно верифицирован атеросклеротический стеноз устья позвоночной артерии и ее незначительная извитость без перегиба. Далее, для профилактики тромбообразования, как это принято в сосудистой хирургии, внутривенно введено 5 тыс. ед. гепарина, а через 3 мин 1 мг даларгина, разведенного в 2 мл физиологического раствора. Еще через 2 мин кровоток в позвоночной артерии выключен путем наложения схемной пружинной клипсы на нее и двух сосудистых зажимов на подключичную артерию: проксимальнее и дистальнее устья позвоночной. В течение 40 мин произведено иссечение пораженного участка позвоночной артерии в области устья с последующей реимлантацией ее в подключичную по методике Э.М.Баркаускаса и П.А.Паулюкаса. После снятия сосудистых зажимов и клипсы кровоток в позвоночной артерии восстановлен. По данным интраоперационной ультразвуковой доплерографии признаков стеноза в реимплантированном сосуде не выявлено, кровоток в нем значительно улучшился.

Показатели непрерывного нейрофизиологического контроля за все время операции оставались на дооперационном уровне, что свидетельствовало об отсутствии ишемических церебральных осложнений и надежной защите головного мозга от циркуляторной гипоксии.

Послеоперационный период протекал благополучно. Прекратились головные боли, головокружение, шаткость при походке, зрительные и речевые расстройства. По данным контрольного доследования, через 3 недели после операции отмечено улучшение нейрофизиологических показателей: РЭГ увеличение пульсового кровенаполнения в вертебро-базилярной и системе каротид, по ЭЭГ уменьшение межполушарной асимметрии, очага выпадения и дисфункции срединно-стволовых структур, АСВП удовлетворительная дифференция основных пиков, укорочение латентных ответов.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии, со значительным улучшением.

Таким образом, введение даларгина с целью защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии позволило обеспечить безопасность выполнения реконструктивной операции на позвоночной артерии за счет противоишемического воздействия нейропептида на клетки мозга: перевод кислородного на более экономичный, анаэробный путь тканевого дыхания с низким уровнем катаболических реакций и потребления кислорода.

С использованием данного способа защиты головного мозга в Новокузнецкой нейрохирургической клинике оперировано 40 пациентов с сочетанными стеноз-окклюзирующими поражениями сонных и позвоночных артерий. Ни у одного из них осложнений не наблюдалось.

В 84% случаев отмечена положительная динамика неврологических расстройств. В остальных 16% случаев, в связи со стойкими последствиями завершенного инсульта, удалось остановить прогрессирование ишемической болезни головного мозга. 20 из 40 больных возвращены к труду.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении ишемической болезни головного мозга. Способ позволяет повысить эффективность лечения. Для этого после осуществления хирургического доступа и мобилизации сонной или позвоночной артерии, для профилактики тромбообразования проводится гепаринизация сосудистого русла, согласно общепринятым правилам сосудистой хирургии, путем внутривенного введения 5 тыс.ед. гепарина, время начала действия которого определяется в среднем 5 мин. Затем через 3 мин также внутривенно вводится 1 мг даларгина, разведенного в 2 - 3 мл физиологического раствора. Через 2 мин, времени начала действия нейропептида, кровоток в оперируемой артерии выключается путем наложения сосудистых зажимов или специальных пружинных клипсов на проксимальный и дистальный участки сосуда, после чего выполняется необходимый вид реконструктивной операции, направленной на устранение основного патогенетического фактора ишемической болезни головного мозга.

Способ защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии, включающий интраоперационное внутривенное введение деларгина, отличающийся тем, что деларгин вводят в дозе 1,0 мг за 2 мин до пережатия оперируемой сонной или позвоночной артерии.