СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ОТ ФАКТОРОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ Российский патент 2005 года по МПК A61K31/485 A61K38/55 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и торакальной хирургии, и может быть использовано для профилактики повреждающего действия стресс-индуцированных биологически активных веществ на органы и системы организма.

Известны способы анестезиологической защиты:

I группа. Общая анестезия с использованием препаратов нейролептанальгезии (НЛА) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (Фищенко В.Я., 1982; Андрианов В.А. с соавт., 1985; Соболева Н.С. с соавт., 1991; Hilgenberg J.C., 1981; Malcolm-Smith N.A., Master M.J.,1983; Lauri A. et al., 1989). У приведенных способов существует ряд недостатков:

- развитие резких сердечно-сосудистых, метаболических и гормональных реакций;

- истощение резервов адаптации организма больного, развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, гемеостаза.

II группа. Общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами для НЛА и ИВЛ (Rose S. H. et al.,1997, Steven H.R, et. al., 1997).

Этот способ анестезии с использованием ингаляционных анестетиков более управляем, чем тотальная внутривенная анестезия (ТВА), и позволяет добиться быстрого и адекватного восстановления сознания и самостоятельного дыхания. К числу недостатков относятся:

- аритмогенное действие, присущее многим газовым анестетикам;

- дорогостоящая низкопоточная дыхательная аппаратура и газоанализаторы;

- загрязнение воздуха в операционной;

- очень высокая стоимость современных газовых анестетиков.

III группа. Общая анестезия с использованием препаратов НЛА в сочетании с кетамином в условиях ИВЛ на фоне управляемой артериальной гипотонии или без нее (Меняйлов H.В., 1982; Маерова Н.Д. с соавт., 1990,1996). Эти способы общей анестезии с ИВЛ не лишены клинически значимых недостатков. К числу таковых относятся:

- многокомпонентность, при которой трудно избежать полипрагмазии;

- необходимость использования больших суммарных доз наркотических анальгетиков и седативных средств;

- проявление паранаркотических, нежелательных эффектов и последствий применяемых средств;

- замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в непосредственном послеоперационном периоде;

- "прорыв" защиты, неадекватность нейровегетативной блокады (Dauphin А., 1997; Алиев О.М., 1990; Bromage P.R., 1967).

Вышеперечисленные способы не представляется возможным использовать для анестезиологической защиты на этапе расправления коллабированного легкого.

Наиболее близким к заявляемому является способ Лебедевой М.Н. - «Анестезиологическое обеспечение одномоментной двухэтапной хирургической коррекции сколиоза» (диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук), разработанный в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Способ заключается в следующем. Премедикацию проводят за 15-30 мин до транспортировки больного в операционную. В схеме премедикации используют реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг, которые вводят внутримышечно. Непосредственную подготовку к индукции наркоза заканчивают внутривенной инфузией раствора атропина в дозе, не вызывающей выраженной тахикардии (0,004-0,02 мг/кг). Индукцию в анестезию осуществляют введением фентанила в дозе 0,002 мг/кг, тиопентала натрия (2,5-1% раствор в зависимости от возраста больного) в дозе 10 мг/кг. После достижения достаточной глубины наркозного сна вводят листенон в дозе 2,5-3 мг/кг и производят интубацию трахеи. Тотчас после интубации трахеи (до поворота больного в необходимое операционное положение) болюсно вводят клофелин 0,01% раствор в дозе 0,4-0,5 мкг/кг. Далее осуществляют укладку больного в необходимое операционное положение. Двулегочная ИВЛ осуществлялась воздушно-кислородной смесью с содержанием кислорода 50%. Поддержание общей анестезии проводят на фоне непрерывной инфузии раствора клофелина дозатором в темпе 0,42±0,01 мкг/кг/ч; непрерывно вводят гипноанестетик калипсол в темпе 2,25±0,04 мг/кг/ч на фоне болюсного введения центрального аналгетика фентанила в дозе 0,003±0,001 мг/кг/ч. Состояние тотальной миоплегии поддерживают ардуаном в дозе 0,03±0,01 мг/кг/ч. ИВЛ осуществляют аппаратом EVITA-2-DURA, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе с FiО₂ 40%. Поддерживают умеренную гипервентиляцию с ЕТСО₂ выдыхаемого воздуха 31-35 мм рт.ст. Особенностью предложенного способа анестезиологического обеспечения является проведение специальной предоперационной подготовки больных (пирогенал, витамин Е), а также за счет использования в программе анестезии стресс-протектора клофелина с поддержанием постоянной концентрации его в крови путем непрерывной инфузии.

Однако при использовании данного метода необходимо провести подготовку больного путем трехкратного введения отечественного полисахаридного препарата пирогенала по следующей схеме: за 72 и 48 часов до операции пирогенал вводят в дозе 0,5 мкг/кг внутримышечно, за 24 часа до операции пирогенал вводят в дозе 1 мкг/кг внутримышечно. Кроме того, за 24 часа до операции вводят антиоксидант - витамин Е в дозе 10 мг/кг внутримышечно. В течение шести часов после инъекции пирогенала производят контроль температуры тела больного. Способ Лебедевой М.Н. предусматривает защиту от факторов хирургической агрессии на всех этапах хирургического вмешательства, однако использовать его для защиты на этапе расправления коллабированного легкого не представляется возможным. Кроме того:

- проведение предоперационной подготовки за 72 часа требует контроля за состоянием больного;

- в операционном периоде данные дозы препаратов не позволяют проводить адекватную и эффективную анестезию;

- уровень нейрогуморальной защиты недостаточный для проведения операций при травматических повреждениях позвоночника у взрослых больных;

- отсутствие адекватной и эффективной защиты на наиболее травматичном этапе хирургического вмешательства.

Задача: разработать способ, эффективного демпфирования факторов экзо- и аутоагрессии на этапе расправления коллабированного легкого.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в нормализации уровня гликемии, гомеостаза организма, вегетостабилизации с использованием лекарственных препаратов на этапах хирургического и ближайшем послеоперационном периодах.

Кроме того:

- предварительная предоперационная подготовка больных с использованием стресс-протектора клофелина;

- углубление уровня анестезии на этапе расправления коллабированного легкого;

- исключение индукции психоэмоционального напряжения;

- профилактика включения механизмов истощения адаптационного резерва организма.

Более высокие защитные возможности предлагаемого способа позволяют:

- обеспечивать безопасность операций вентрального спондилодеза из трансторакального и торакодиафрагмального доступов;

- поддерживать стабильные уровни АД (артериальное давление) и ЧСС (частота сердечных сокращений) на этапах операционного периода даже у больных с осложненной травмой позвоночника;

- уменьшать стресс-нагрузку на больного, что способствует профилактике интраоперационных осложнений;

- исключить отрицательное влияние на восстановление самостоятельного дыхания через интубационую трубку, постоперативное состояние больного;

- применение дозированной внутривенной инфузии используемых препаратов увеличивает управляемость общей анестезии;

- использование специальной предоперационной подготовки достаточно эффективно увеличивает степень защиты больного от хирургической агрессии, что выражается в уменьшении метаболических и воспалительных реакций организма, способствуя уменьшению частоты осложнений на этапах операции и в послеоперационном периоде;

- стабильность уровней маркеров тканевого метаболизма остается в пределах физиологической нормы, отражает адекватность анестезиологической защиты.

Кроме того, предлагаемый способ отличается простой исполнения и может применяться в специализированных лечебных учреждениях. Его использование отличается экономической целесообразностью благодаря уменьшению частоты послеоперационных осложнений и сокращению сроков койко-дня.

Поставленная задача решается за счет того, что за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого углубляют анестезию введением фентанила в дозе 10-12 мкг на кг массы тела больного. У больных с осложненной травмой позвоночника дополнительно вводят ингитрил - 45 ЕД. Углубление анестезии проводят на фоне премедикации димедролом - 0,3 мг/кг, за 10 минут до индукции в анестезию вводят внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,0034 мкг/кг, начинают непрерывную инфузию раствора клофелина через ДШВ со скоростью введения 0,486 мкг/кг/ч; вводный наркоз проводят атропином 0,007-0,01 мг/кг и фентанилом 2 мкг/кг; индукцию осуществляют введением тиопентала натрия в дозе 6,5 мг/кг; далее вводят ардуан в дозе 0,115 мкг/кг, после наступления адекватной миоплегии через 4,5 минуты производят ларингоскопию и интубацию трахеи; дальнейшую седацию и миоплегию интраоперационно достигают непрерывной инфузией кетамина - 2,82 мг/кг/ч и ардуана - 0,033 мг/кг/ч, искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку в режиме IPPV с дыхательным объемом (ДO)=60-80 мл/кг и минутный объем дыхания (МОД)=80-100 мл/кг, FiО₂ 35% под контролем SpО₂ и EtCО₂.

Технический результат достигается за счет того, что во время расправления коллабированого легкого проводят специфическую профилактику, направленную на устранение операционного стресса, так как во время наиболее травматичного этапа в кровоток из-за нарушения вентиляционно-перфузионных отношений легких накапливаются кислые продукты метаболизма (циклические нуклиатиды, биологически активные вещества), что в свою очередь стимулирует симпатико-адреналовую систему и, следовательно, выброс катехоламинов. Респираторный ацидоз приводит к гликемии и снижению калиемии. Стимуляцией выброса гормонов является и кровопотеря, чем травматичней операция, тем выше уровень антидиуретического гормона.

Способ осуществляется следующим образом: в палате за 30 мин до операции производится премедикация. В схеме премедикации используют внутримышечное введение димедрола в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного. Транспортируют больного в операционную. Исходно, на операционном столе устанавливают две системы в периферические вены через катетеры для инфузионно-трансфузионной терапии, а при высокой степени операционно-анестезиологического риска пунктируют подключичную вену.

Для оценки состояния больного во время хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном периоде обязательным является мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ.

Для расширенного варианта интраоперационного мониторинга используют мониторы, дающие возможность визуального контроля ЭКГ (электрокардиограмма), неинвазивного измерения величины систолического, диастолического и среднего артериального давлений, регистрации уровня насыщения крови кислородом и регистрации ЕТСO₂, пиковое давление, комплайнс (растяжимость легочной ткани), % 02 на вдохе и выдохе, уровень утилизации кислорода ("CARDIOCAP - ULTIMA", "Cardiocap-II - Datex - Финляндия). Контроль нервно-мышечной проводимости аппаратом "TOF - WATCH" (Нидерланды).

Сокращенный вариант мониторинга включает измерение уровня артериального давления по методу Короткова, регистрацию частоты сердечных сокращений и уровня насыщения крови кислородом.

Программа анестезиологического обеспечения с применением клофелина: за 10 мин до индукции в анестезию вводят внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,0034 мкг/кг и начинают непрерывную инфузию раствора клофелина через дозатор ДШВ-1 со скоростью введения 0,486 мкг/кг/час.

Индукция: внутривенная инфузия раствора атропина в дозе, не вызывающей выраженной тахикардии (0,004-0,02 мг/кг), далее введение тиопентала натрия (2,5-1% раствор в зависимости от возраста больного) в дозе 6,5±0,5 мг/кг, фентанила в дозе 0,002 мг/кг. После достижения достаточной глубины медикаментозного сна вводят ардуан в дозе 0,115 мг/кг и через 4-5 мин производят интубацию трахеи. Осуществляют укладку больного в необходимое операционное положение.

Поддержание анестезии обеспечивается непрерывной инфузией раствора клофелина, что обеспечивает поддержание эффективной концентрации препарата в крови. Начинают введение гипноанестетика кетамина через дозатор ДШВ-1 без нагрузочной дозы в дозе 2,85±0,04 мг/кг/ч. Непосредственно перед кожным разрезом - фентанил в дозе 9-10 мкг/кг и далее болюсно через каждые 20 мин фентанил в темпе 0,228±0,001 мкг/кг/ч (при соматических заболеваниях коррекция дозы препарата 10-15%). Состояние тотальной миоплегии поддерживают ардуаном в дозе 0,033±0,01 мг/кг/ч. На основном этапе хирургического вмешательства в условиях гиперэкстензии дополнительной медикаментозной коррекции не требуется.

Но за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого на стороне доступа осуществляется инфузия фентанила в дозе 10-12 мкг/кг, после чего введение центрального анальгетика и кетамина через 10 мин прекращают (если нет необходимости в продолжение хирургического вмешательства).

ИВЛ осуществляют аппаратом TITUS или EVITA-2-DURA (фирма «Drager»), работающими по потоку, или объемным респиратором РО-6Н в режиме номовентиляции, с концентрацией на вдохе FiО₂ 35%. EtCO₂ поддерживают на уровне 35 мм рт.ст.

Для оценки состояния больного во время хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном периоде обязательным является мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ.

Главные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии во время хирургического вмешательства - возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК), восстановление газотранспортных возможностей крови, стабилизация онкотического давления, восстановление концентрации общего белка и гемостатического потенциала крови. Объем и темп инфузионной терапии определяются объемом и темпом кровопотери. При кровопотере до 10 мл/кг восполнение ОЦК проводят растворами кристаллоидов (15-20 мл/кг, следующие сутки 10-15 мл/кг) и коллоидами («Гемохес» в объеме 5-12,5 мл/кг; «Полиглюкин», «Реополиглюкин» 3-8 мл/кг). При кровопотере, превышающей 10 мл/кг, коррекцию ОЦК проводят с использованием препаратов крови (эритроцитарная масса и СЗП). Объем инфузионной терапии в среднем составляет 10,0 мл/кг/ч и превышает в итоге объем общей кровопотери на 100-200%. При кровопотере свыше 30% ОЦК проводят гемотрансфузию с использованием эритроцитарной массы в объеме до 75% от потерянного объема эритроцитов и плазмотрансфузию с использованием СЗП в количестве 50-90% объема плазмопотери (в среднем Эр-масса 4,8-5,5 мл/кг, СЗП 5,3-6,2 мл/кг). Восполнение ОЦК растворами кристаллоидов (с высоким содержанием калия до 1,6 г на 400 мл) 30-49 мл/кг, следующие сутки 15-20 мл/кг; коллоидами: «Гемохес» в объеме 10-25 мл/кг; «Полиглюкин», «Реополиглюкин» 4-10 мл/кг. Адекватность инфузионной терапии оценивают на основании регистрации гемодинамических параметров, форменных элементов крови, гемоглобина, содержание калия, глюкозы, альбумина, гематокрита, контроля нервно-мышечной проводимости и почасового диуреза.

После завершения операции больной переводится в палату интенсивной терапии в сопровождении анестезиологической бригады, где осуществляют ИВЛ (в среднем в течение 1,5 час), мониторинг и проводят коррекцию волемических сдвигов и качественного состава крови.

Пример клинического использования способа.

Больная Е. 1948 года рождения (54 года) поступила в клинику травматологии и ортопедии с диагнозом: Застарелый неосложненный компресионный клиновидный проникающий перелом тела D12 п-ка. Посттравматический кифоз 18°.

Учитывая диагноз при поступлении, больной планировалось выполнение операции: 1. Вентральный бисегментарный спондилодез D11-L1 п-ков бисегментарным эндофиксатором и аутотрансплантатом из резецированного ребра, коррекция кифоза. 2. Транспедикулярная фиксация D11-L1 п-ков.

При осмотре и сборе анамнеза у больной выявлены сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Хронический холецистит. Мочекаменная болезнь, камень левой почки. Ревматизм? Артериальная гипертензия II степени. Аортальная регургитация I-II степени, митральная регургитация I степени. Аллергических реакций при применении каких-либо препаратов не отмечено. Масса тела больной 50 кг. Артериальное давление (АД) - 140/90 мм рт.ст. Обоснованно проведение тотальной внутривенной анестезии в условиях искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку. Анестезиологический риск по ASA (American Sosiety of Anesthesiologi) IV степени.

Больной было выполнено следующее анестезиологическое пособие:

Первый этап - премедикация за 30 мин до операции раствор димедрола 1%-2,0 внутримышечно.

В операционной осуществлялся следующий мониторинг: ЭКГ, ЧСС, АД систолическое, АД диастолическое, среднее АД неинвазивным методом, SpО₂, EtCO₂. темп диуреза. Лабораторная диагностика: анализы уровня кортизола, калия, глюкозы, лактата и пирувата, лейкоцитоз исходно, на основном этапе и 1 в сутки.

АД при поступлении больной в операционную 153/87 мм рт.ст. ЧСС 88 уд. в мин. Перед проведением вводного наркоза проведена преинфузия растворами кристаллоидов в объеме 600 мл с клофелином 0,01%-1,0 в течение 1,5 час.

Второй этап - интубация трахеи, седация и миоплегия. Больная уложена на левый полубок с валиками под ягодичной и плечевой областями.

Вводный наркоз: с целью предотвращения избыточного вагусного влияния на миокард вводили раствор атропина 0,1% - 0,7, для обезболивания при ларингоскопии и интубации - раствор фентанила 0,005% - 2,0.

Индукция осуществлялась введением тиопентала натрия 2,5% - 400 мг. После введения релаксанта ардуана 6 мг проводилась ИВЛ через лицевую маску под контролем SpО₂. После наступления адекватной миоплегии произвели ларингоскопию и интубацию трахеи, начинали ИВЛ через эндотрахеальную трубку с Д0=60-80 мл/кг и МОД=80-100 мл/кг, FiO₂ 50% под контролем SpО₂ и EtCО₂.

Дальнейшую седацию и миоплегию интраоперационно достигали путем непрерывной инфузии кетамина 2,85±0,04 мг/кг/ч, ардуана 0,033±0,01 мг/кг/ч, обезболивание фентанил в темпе 0,228±0,001 мкг/кг/ч. Длительность оперативного вмешательства составила 5 час 20 мин, операция вентрального спондилодеза 2 час 40 мин.

Для углубления уровня анестезии за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого введен фентанил в дозе 11 мкг/кг.

На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамика были стабильны. Уровень АД колебался в пределах 112/61 - 94/67 мм рт.ст., ЧСС 68 - 74 уд. в мин, SpO₂ - 99-100%, EtCO₂ 34 - 35 мм рт.ст. Общий объем инфузионной терапии в интраоперационный период составил 2600 мл кристаллоидов. Интраоперационная кровопотеря составила 650 мл. По окончании хирургического вмешательства больная была переведена для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии.

На фоне восстановленного спонтанного дыхания через 1 час 50 мин после перевода в палату реанимации на фоне спонтанного дыхания, восстановленного сознания и мышечного тонуса произведена экстубация. Осложнений не зарегистрированно.

Доказательством адекватности анестезиологической защиты могут служить следующие маркеры выраженности стресса: уровень кортизола на основном этапе был выше от исходного на 13,2%, на этапе расправления коллабированого легкого снижение на 2,1%. Гликемия по сравнению со статистическими данными снизилась на 43,2% на этапе расправления легкого и была на уровне 4,19 - 6,8 ммоль/л.

Таким образом, разрешающие возможности предлагаемого способа анестезиологической защиты позволили обеспечить безопасность течения операционного периода, исключить возможные гемодинамические нарушения, достичь адекватного выхода из анестезии, что способствовало неосложненному течению послеоперационного периода.

Литература

1. Андрианов В.Л., Баиров Г.А., Садофьева В.И., Райе Р.Э. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. - 1985. - Л., Медицина. 256 с.

2. Маерова Н.Д., Кирилина С.И., Кривошапкин А.Л., Лебедева М.Н., Смородникова А.П., Коваленко А.И. Анестезия в оперативной вертебрологии //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции: «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга». - 1996. - Новосибирск. - С.121-122.

3. Меняйлов Н.В. Травматология и ортопедия //Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - 1982. - Москва. - С.204-207.

4. Соболева Н.С., Долецкий А.С., Онучина Н.Б., Строганов И.А. Непрерывное внутривенное введение фентанила при многокомпонентной анестезии у детей //Анест. и реаним. - 1991. - №1. - С.58-59.

5. Фищенко В.Я. Кровопотеря, ее профилактика и компенсация при операциях на позвоночнике при сколиозе //Ортоп.травмат. протезир. - 1982. - №2. - С.5-7.

6. Hilgenberg J.S. Intraoperative awareness during high-dose fentanyl-oxygen anesthesia//Anesthesiology. - 1981. - Vol. 54. - P.341-343.

7. Lauri A., Corbari M., Galli C., Marri M. Use of neuroleptoanesthesia for carrying out a Harrington intervention in a patient probably susceptible to malignant hyperthermia //Minerva-Anestesiol. - 1989. - Sep., 55(9). - P.331-335.

8. Malcolm-Smith Nigel A., Mc Master Michael J. The use of induced hypotension to control bleeding during posterior fusion for scoliosis //J-Bone-Joint-Surg-Br. - 1983. - Vol. 65-B. - N.3. - P.255-258.

9. Steven H.R., Elliot B.A., Horioker T.T. Anesthesia, positioning and postoperative pain management for spine surgery //The adult spine: principles and practice, 2^nd edition. - 1997. - Philadelphia. - P.703-718.

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии, травматологии, ортопедии и торакальной хирургии и может быть использовано в качестве анестезиологической защиты от факторов хирургической агрессии. За 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого углубляют анестезию введением фентанила в дозе 10-12 мкг на кг массы тела больного. Данное изобретение обеспечивает безопасность операций вентрального спондиледеза из трансторакального и торакодиафрагмального доступов; стабильность уровня артериального давления и частоту сердечных сокращений; уменьшает стресс-нагрузку на пациента, что в свою очередь способствует профилактике интраоперационных осложнений. 2 з.п. ф-лы.

1. Способ анестезиологической защиты от факторов хирургической агрессии путем воздействия на гомеостаз организма, отличающийся тем, что за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого углубляют анестезию введением фентанила в дозе 10-12 мкг на кг массы тела больного.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у больных с осложненной травмой позвоночника дополнительно вводят ингитрил 45 ЕД.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что углубление анестезии проводят на фоне премедикации димедролом - 0,3 мг/кг; за 10 минут до индукции в анестезию вводят внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,0034 мкг/кг; начинают непрерывную инфузию раствора клофелина через дозатор ДШВ-1 со скоростью введения 0,486 мкг/кг/ч; вводный наркоз проводят атропином 0,007-0,01 мг/кг и фентанилом 2 мкг/кг; индукцию осуществляют введением тиопентала натрия в дозе 6,5 мг/кг; далее вводят ардуан в дозе 0,115 мкг/кг; после наступления адекватной миоплегии через 4,5 мин производят ларингоскопию и интубацию трахеи; дальнейшую седацию и миоплегию интраоперационно достигают непрерывной инфузией кетамина - 2,82 мг/кг/ч и ардуана - 0,033 мг/кг/ч; искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку в режиме IPPV, с дыхательным объемом (Д0)=60-80 мл/кг и минутный объем дыхания (МОД)=80-100 мл/кг, FiO₂ 35% под контролем SpO₂ и EtCO₂.