СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии.

Общепринято мнение о том, что основной причиной развития болезни Пертеса являются сосудистые нарушения головки бедренной кости, приводящие к дефициту ее кровоснабжения (Абальмасова Е.А., Крюкова Н.Н., 1976; Вартанян В.И. и соавт., 1985; Пономарев С.Г. и соав., 1986; Веселовский Ю.А., 1990; V. Theron, 1980; E. Arie и соав., 1986; и другие).

Для устранения недостаточности кровообращения головки бедренной кости при болезни Пертеса используются как консервативные, так и хирургические методы лечения, наиболее известными из которых являются следующие. Из медикаментозных методов лечения применяются спазмолитические, сосудорасширяющие и анальгезирующие средства, а также средства, усиливающие потребление кислорода тканями (Швабе Л.Ю., 1984; Цвентирный В.И., 1984; и другие). Из физио-функциональных методов лечения наибольшее признание получили электрофорез в сочетании с медикаментами, токи различной частоты, светолечение и другие тепловые процедуры, массаж, ЛФК, рефлексотерапия и т.п. (Пестун В.И., Кондратьев Э.С. и др., 1983).

Учитывая наиболее распространенное в последние годы мнение о роли повышенного симпатотонуса сосудов нижних конечностей в развитии недостаточности кровоснабжения головки бедренной кости при болезни Пертеса, применяется также частичная десимпатизация сосудистой сети нижних конечностей воздействием на вегетативные центры ганглиоблокаторами (Веселовский Ю.А., 1990).

К хирургическим методам лечения болезни Пертеса относятся туннелизация проксимального отдела бедра (Рухман Л.Е., 1964); аутопластика шейки бедра костным трансплантатом на питающей ножке (Андрианов В.А., Тихоненков Е.С., 1982; Харламов М. Н., 1987); аутопластика шейки бедра сосудистым пучком на питающей мышечной ножке (Гришин И.Г., Диваков М.Г., Голубев В.Г. и соавт., 1983); остеотомия подвздошной кости с транспозицией вертлужной впадины кпереди (Абакаров А.А., 1984).

Основным недостатком этих методов являются их низкая эффективность, выражающаяся высокой частотой развития остаточных деформаций тазобедренного сустава - до 80-90% (Викулин В.М., 1987; Тарасов В.И., 1987; Гафаров Х.З., 1988), из которых примерно у 40% в последующем развивается деформирующий коксартроз с выходом больных на раннюю инвалидность (Чепиков В.М., 1981, Тимофеева М.И., 1969; Прохоров В.Н., 1969; Родомский А.А., 1989).

Другим недостатком указанных выше методов является длительность сроков лечения - от 2 до 5 лет, в течение которой ребенок вынужден соблюдать постельный режим, что, во-первых, часто нарушается, во-вторых, неблагоприятно отражается на физическом и умственном развитии ребенка и, в-третьих, обременительно экономически.

В качестве прототипа предлагаемого способа взят способ лечения болезни Пертеса, разработанный Веселовским Ю. А. [1]. Суть способа заключается в следующем.

Для устранения повышенного симпатотонуса сосудов нижних конечностей, как основной причины дефицита кровоснабжения головки бедренной кости, производится физио-терапевтическое и медикаментозное воздействие на периферическую нервную систему путем электрофореза на область пояснично-крестцового отдела позвоночника. При этом используется 0,5%-ный раствор эуфиллина и раствор лидазы (64 УЕ лидазы в 30 мл ацетатного буферного раствора). Для частичной десимпатизации сосудистой сети нижних конечностей используются нанглиоблокаторы: 1-0 раствор пентамина или бензогексония. Для улучшения тканевой микроциркуляции больным внутрь назначается трентал по 1 драже (240 мг) 1 раз в день в течение 3-4 недель. Курс лечения 15-20 процедур. Применяются также озокеритовые и парафиновые аппликации, гелиотерапия, лечебная физкультура, плавание и другие методы.

Недостатком прототипа являются прежде всего его недостаточная эффективность: даже при своевременной диагностике болезни Пертеса и начале лечения в I-II стадиях по классификации Ю.А. Веселовского (стадии компенсированной и декомпенсированной латентной ишемии) неудовлетворительные результаты с прогрессированием остаточных деформаций с исходом в коксартроз составляют 14,5%. Другие недостатки: высокая себестоимость лечения с необходимостью в дорогостоящем оборудовании и дополнительного штата специалистов; потенциальная возможность побочных явлений и аллергических реакций при использовании медикаментозных средств.

Целью изобретения является повышение эффективности, сокращение сроков и снижение себестоимости лечения болезни Пертеса.

Поставленная цель реализуется по способу-прототипу Ю.А.Веселовского [1], а по предлагаемому способу путем ликвидации дефицита кровоснабжения тазобедренных суставов сдавливанием сосудов средней трети бедер.

Сущность способа иллюстрируется схематически на фиг. 1. Она заключается в накладывании резиновых манжет (позиции II) на среднюю треть обоих бедер. Эти манжеты сообщаются посредством резиновых трубок (поз. II, фиг, 1,1) с тонометром 2, резиновой грушей 3 и между собой. Нагнетая грушей воздух в манжеты (поз. III), вызывает постепенное повышение давления манжет на бедра до прекращения пульса на стопах, определяемого пальпаторно. Давление воздуха в манжетах определяется с помощью тонометра 2. Цифра на манометре, соответствующая исчезновению пульса ниже уровня пережатия бедренных артерий (на подколенной артерии и артерии тыла стопы), является контрольной для врача, медсестры или больного, в зависимости от того, что будет выполнять процедуру (фиг. 2).

Первоначально в зависимости от возраста и реакции ребенка на процедуру давление в манжетах можно не доводить до исчезновения пульса, а достичь этого при последующих процедурах, когда ребенок постепенно привыкнет к ним. При первичном накладывании аппарата необходимо следить за самочувствием больного, частотой пульса и величиной артериального давления верхних конечностей, фиксируя эти данные в истории болезни. Это надо делать периодически для оценки динамики реакции организма на выполняемую процедуру.

Пережатие сосудов бедер надо проводить, начиная с 5 с 2-3 раза в день и в течение недели довести до 7 мин 3-4 раз в день.

Длительность курса лечения - 2 месяца, с повторением его после двухмесячного перерыва еще 2 раза - в стационарных условиях, амбулаторно или дома в зависимости от конкретных условий.

Перед началом лечения ребенок должен пройти определенный комплекс исследования: общий анализ крови и мочи, время свертывания крови, электрокардиография и др., продиктованные конкретной ситуацией.

Показанием для применения описанной методики являются преморбидный период и I, II и III стадии болезни Пертеса (по классификации Веселовского Ю. А. - в I - IV стадиях).

Противопоказанием являются
) сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, аневризма аорты, тромбофлебит, варикозное расширение вен и т.д.);
2) интоксикация организма, гипертермия и другие состояния, нарушающие общее состояние больного;
3) болезненные процессы в области бедер, в т.ч. кожные и воспалительные заболевания, делающие процедуру наложения манжет болезненной.

Теоретической предпосылкой увеличения кровотока в бассейне наружной сгибающей артерии, снабжающей кровью головку бедренной кости при передавливании артерии бедра, является следующая формула гидродинамики (Яблонский В.С. , Краткий курс технической гидромеханики, М., 1961, с. 57-62 и 67)
Q = V • Ft,
где
Q - расход, т.е. количество проходящей через сосуд крови за определенный промежуток времени;
V - скорость кровотока;
F - площадь сечения сосуда;
t - время;
,
где
g - ускорение свободного падения, равное 9,81 м/с;
H - высота напора;
,
где
P - давление в сосудах;
γ - удельный вес крови.

Согласно данной формуле, где имеется ряд неизбежных упрощений, в числе которых кровь принимается за идеальную жидкость, в артериальной системе выше уровня сдавления бедренных артерий, в т.ч. в бассейне наружной огибающей артерии, в любом случае должны повыситься давление P и высота напора H, в соответствии с чем и возрастает кровонаполнение сосудов.

Это утверждение проверено экспериментально и в клинике.

Пример. Эксперимент проводился на собаке. Из катетера, введенного в медиальную сгибающую артерию бедра выше уровня наложенной на бедро манжеты, до пережатия бедренной артерии напор крови на 25-30% был меньше, чем после пережатия.

Усиление кровонаполнения конечности выше уровня пережатия сосуда подтверждено также в клинике методом реовазографии.

Разработанный способ применен при лечении 18 больных с болезнью Пертеса.

Далее приведены выписки из историй болезней больных, леченных традиционным способом (пример 1) и с применением предлагаемого способа (примеры 2 и 3).

Пример 1. Г-ов А., 1968 г. р. (13 лет) поступил 2 августа 1981 года в Дагестанский республиканский противотуберкулезный диспансер с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся к вечеру, хромоту на правую ногу.

Со слов родителей, впервые боли появились около 2-х лет назад; неоднократно обращались к педиатру по месту жительства, детскому ортопеду г. Хасавюрта, ставился диагноз: ревматоидный полиартрит, проводилось соответствующее лечение. 6 месяцев назад при очередной рентгенографии обнаружены изменения в правом тазобедренном суставе, характерные для болезни Пертеса: расширение и неровность суставной щели, деформация, уплощение и фрагментация эпифиза бедренной кости, антеторсия проксимального отдела бедра. Направлен на лечение в противотуберкулезный диспансер, откуда 10 августа 1981 года направлен в санаторий "Кирицы" Рязанской области, где больной в течение двух лет и четырех месяцев соблюдал строгий постельный режим и получал комплекс медикаментозного и физиофункционального лечения.

Явился на контрольный осмотр 12 июня 1992 года. Жалобы на периодические боли в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся к вечеру, хромоту. Имеется относительное укорочение правой нижней конечности на 4 см, гипотрофия мышц правого бедра на 5 см. голени - на 2 см. Движения в правом тазобедренном суставе болезненны и ограничены, особенно внутренняя ротация.

На рентгенограммах обоих тазобедренных суставов (фиг. 3 и 4) отмечается грибовидная деформация головки правого бедра, дефицит покрытия ее вертлужной впадиной, разрыхленность контура и сужение суставной щели, выраженная антеторсия проксимального отдела бедра - 85^o.

Выставлен клинический диагноз: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава. Больной имеет инвалидность третьей степени. Исход лечения неудовлетворительный.

Пример 2. И-в Э., 1988 г. р. (4 года). Поступил в ортопедическое отделение Дагестанской республиканской детской многопрофильной больницы 17/III-92 г.; история болезни 2338. Адрес: Агульский р-он, с. Арсуг.

Анамнез болезни: около 3-х месяцев назад без видимых причин появилась умеренная боль в области правых тазобедренного и коленного суставов, хромота и приволакивание правой нижней конечности.

При осмотре отмечается относительное укорочение правой нижней конечности на 1.0 см, движение в правом тазобедренном суставе несколько ограничены и болезненны, особенно за счет отведения и внутренней ротации бедра. Симптом Тренделленбурга справа слабоположительный. Гипотрофия мышц умеренная: бедра - 2,5 см, голени - 1,0 см.

На рентгенограмме обоих тазобедренных суставов (фиг. 5) отмечается справа расширение и неравномерность суставной щели, потеря сферичности, неровность контуров и уплощение эпифиза, антеторсия проксимального отдела бедра 40^o.

Данные реовазографии: относительное снижение справа высоты реографического зубца - слева 0,8 см, справа - 0,6 см. Диагноз: "Болезнь Пертеса в фазе импрессионного перелома - II стадия.

После начала предложенного лечения уже через неделю данные реовазография справа сравнялись со здоровой стороной, а через месяц кровонаполнение правой нижней конечности даже преобладало - слева 0,9 см, справа 1,1 см.

Пример 3. Д-ов М. 8 лет, проживает г. Буйнакск, ул. Пролетарская, 8. Поступил в санаторий "Узбекистан" гор. Махачкала 18 июня 1992 г., N истории болезни 5.

Анамнез болезни: около 2-х недель назад вечерами начал чувствовать кратковременную боль в области левого тазобедренного сустава, которая несколько раз возобновлялась преимущественно вечером и в ночное время. Потом появилась хромота на эту ногу.

При осмотре длина обеих нижних конечностей одинаковая, имеется незначительная гипотрофия мышц левого бедра - 1,0 см. Симптом Тренделленбурга слева слабоположительный. Движения в левом тазобедренном суставе болезненны и ограничены, особенно внутренняя ротация и отведение.

На рентгенограмме обоих тазобедренных суставов патологии не выявлено (фиг. 6). Реовазография: высота зубца слева - 1,1 см, справа (на здоровой стороне) - 1,3 см.

С 20/VI по 15/VII-92 г. проводилось предложенное лечение в сочетании с традиционной медикаментозной и физиофункциональной терапией. Боли совсем исчезли через неделю. Через месяц после выписки больной обследован. Клинически и рентгенологически никакой патологии выявить не удалось. Данные резовазографии с обеих сторон симметричны.

Приведенный пример иллюстрирует возможность абортирования процесса при своевременной и адекватной терапии.

Положительный эффект заключается
1) в сокращении сроков лечения больных болезнью Пертеса в среднем на 1,5 года;
2) в улучшении его исходов и снижении остаточных деформаций тазобедренных суставов, чем предупреждается последующее развитие деформирующего коксартроза с выходом больных на раннюю инвалидность;
3) наличие возможности проведения лечения как в стационарных, так амбулаторных и домашних условиях;
4) значительном снижении себестоимости лечения.

Использование в медицине, а именно в ортопедии при лечении болезни Пертеса. Сущность: пережимают бедренные артерии на уровне средней трети бедра при помощи надувных манжет, проводят пережатие 3 - 4 раза в сутки, начиная с 5 с и доводят в течение недели до 7 мин, лечение осуществляют в течение 2 месяцев с повторением через 1,5 - 2 мес. 6 ил.

Способ лечения болезни Пертеса, заключающийся в воздействии на сосуды бедра, отличающийся тем, что воздействие осуществляют путем пережатия бедренных артерий на уровне средней трети бедра при помощи надувных манжет, проводят пережатие 3 - 4 раза в сутки, начиная с 5 с, и доводят в течение недели до 7 мин, лечение осуществляют в течение 2 месяцев с повторением через 1,5 - 2 месяца.