СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕРИЛИМБАЛЬНОЙ ЗОНЕ СКЛЕРЫ Российский патент 1998 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

При различных операциях по поводу глаукомы для доступа к склере и лимбу (зоне проведения основных этапов операций) вначале производят разрез вышележащих тканей - конъюнктивы и теноновой капсулы. Как правило, разрез теноновой капсулы производят одновременно с разрезом конъюнктивы и по одним и тем же направлениям.

Известно [1, 2] выполнение дугообразного разреза в 5-8 мм от лимба с образованием конъюнктивального лоскута "основанием к лимбу". Такое разрез обеспечивает удаление разреза в конъюнктиве от разреза в склере и/или лимбе, что улучшает герметизацию раны после ее ушивания. Выполнение такого разреза просто и не требует специального инструмента.

Однако такое выполнение разреза приводит к целому ряду недостатков.

Так как основание лоскута находится в непосредственной близости от зоны проведения операции, это затрудняет движение инструментов при манипуляциях на склере. Кроме того, при работе с таким лоскутом травматизация тканей значительна, что приводит к значительному рубцеванию в послеоперационный период. После операции по линии разреза образуется рубец, спаянный со склерой (особенно нежелательный при выполнении операций по поводу глаукомы, так как он ограничивает пространство, необходимое для оттока жидкости после операции). При таком выполнении разреза возникает относительно сильное кровотечение, которое мешает в ходе операции и усиливает рубцевание в послеоперационном периоде. При ушивании разреза может происходить значительное натяжение тканей (в радиальном направлении), которое в ряде случаев (при истонченной, атрофичной конъюнктиве и укороченном конъюнктивальном своде), может привести к прорезыванию швов и расхождению раны. В ряде случаев такой разрез может приводить к опущению верхнего века в послеоперационном периоде (Нестеров А.П).

Дугообразный разрез может быть выполнен с образованием лоскута "основанием к своду", который обладает рядом достоинств. При таком выполнении разреза пересекается незначительное количество кровеносных сосудов, в результате чего возникает относительно слабое кровотечение. Кроме того, в этом случае рубец формируется по лимбу, и не ограничивается область для оттока жидкости. Для ушивания такого разреза необходимо всего два узловых шва (вместо одного длинного при первом варианте разреза). Лоскут конъюнктивы при операции отодвигается от лимба, освобождая зону операции.

Однако данный тип разреза имеет ряд существенных недостатков. В частности, при ушивании разреза необходимо значительное натяжение лоскута вдоль лимба, что может привести к прорезанию швов. Образование складок и валиков конъюнктивы на концах разрезов при стягивании ушиваемых тканей нитью может привести впоследствии к грубым рубцам, возвышающимся на лимбе. Возникает возможность "наползания" края разреза на роговицу с нарушением формы лимба в послеоперационном периоде. Возможна наружная фильтрация жидкости после операции при повышенной растяжимости тканей или недостаточном натяжении. При необходимости манипуляций на склере в нескольких миллиметрах от лимба (более 3-4 мм) край лоскута может мешать ходу операции, его излишняя травматизация может вызвать нежелательное рубцевание тканей в послеоперационном периоде. Нарушение сосудов и нервных волокон приводит к нарушению питания и иннервации роговицы. Дугообразная форма разреза приводит к необходимости разреза большой протяженности (тем большей, чем дальше от лимба простирается область операции на склере).

Кроме дугообразных разрезов применяются радиальные разрезы по отношению к лимбу. Этот тип разрезов имеет существенно меньшую протяженность, значительно меньшую интенсивность кровотечения (вплоть до полного отсутствия), так как разрез проводится параллельно большинству кровеносных сосудов в данной зоне. Послеоперационный рубец находится над функционально неактивной зоной и не ограничивает фильтрацию жидкости после операции по поводу глаукомы.

Однако имеются и такие существенные недостатки, как необходимость оттягивания краев разреза для обнажения достаточной площади склеры при операции, неудобство манипуляций в непосредственной близости от лимба (в узком "углу" разреза), затруднения при снятии одного из узлов шва, находящегося далеко от лимба под верхним веком.

Для устранения указанных недостатков применялись различные комбинации концентрических лимбу и радиальных ему разрезов. Так, выполнялся укороченный лимбальный разрез с дополнительными радиальными надрезами на концах или асимметричный с одним разрезом [2, 3].

Основной недостаток комбинированных разрезов - возможное образование спаянных ее склерой рубцов на месте радиальных разрезов. Такие рубцы ограничивают область всасывания фильтрующейся после операции жидкости по краям лимбального разреза.

При разработке способа формирования доступа при операциях на перилимбальной зоне склеры выбирались не только форма и расположение разреза, но и способ выполнения этого разреза при минимальной травматизации всей зоны операции.

Решение задачи обеспечения удобного и нетравматичного проведения операции и сведения к минимуму отрицательных последствий на нормальную жизнедеятельность всех тканей, затронутых операцией, обеспечивается разработанным и многократно примененным на практике способом формирования доступа при операциях на перилимбальной зоне склеры по поводу глаукомы.

Решение поставленной задачи достигается тем, что формирование доступа на перилимбальной зоне склеры, включающее рассечение тканей и образование лоскутов конъюнктивы, характеризуется выполнением разреза Т-образной формы, у которого вертикальная часть является радиальным разрезом до лимба, а горизонтальную выполняют перпендикулярно радиальному касательно или концентрично лимбу.

Отличительной особенностью предложенного способа является Т-образная форма разреза и место его выполнения. Разрез состоит из двух частей - одной перпендикулярной и второй касательной или концентричной контуру лимба.

Предлагаемый комбинированный лимбально-радиальный Т-образный разрез отличается тем, что состоит из двух отрезков: радиального разреза, который проходит от лимба на необходимое для конкретной операции расстояние, и поперечного разреза, который выполняют концентрично лимбу длиной, незначительно превышающей ширину предполагаемой зоны операции. Отрезки соединяются у лимба в середине концентричного разреза, формируя Т-образный разрез с двумя симметричными лоскутами конъюнктивы в форме прямоугольных треугольников (прямые углы расположены в точке соединения отрезков разреза, гипотенуза переходит в неразрезанную конъюнктиву). При отгибании лоскутов образуется отверстие в виде равнобедренного треугольника с основанием у лимба, достаточное для удобного и нетравматичного проведения операции.

При ушивании такого разреза легко достигается необходимая степень герметичности шва, так как лимбальный отрезок короткий и легко фиксируется нитью к лимбу достаточно плотно, радиальный отрезок ушивается непрерывным швом, обеспечивающим высокую герметичность соединения тканей (А.П.Нестеров, 1995).

Образующийся Т-образный рубец не ухудшает фильтрацию жидкости, так как его радиальная часть располагается над серединой склерального лоскута, а фильтрация жидкости происходит из-под его краев. Лимбальная часть рубца из-за малых размеров не оказывает существенного влияния ни на фильтрацию жидкости, ни на питание роговицы.

Предложенный способ применяется в течение 3,5 мес и за это время было проведено 50 операций, которые характеризуются следующими клиническими показателями:
- в ходе операций отмечено значительное удобство при манипуляциях на склере,
- кровотечение из рассеченной конъюнктивы было минимальным,
- при необходимости лоскуты конъюнктивы могут быть легко и нетравматично отодвинуты пинцетом,
- во всех случаях шов обеспечивал полную герметичность,
- расхождения раны в послеоперационном периоде не было ни в одном случае,
- избыточное рубцевание отмечено у 5 пациентов, но ни у одного из них не потребовалось проведения повторной операции,
- после операции отмечено свободное продвижение под конъюнктивой фильтрующей жидкости и всасывание ее на большой площади.

Источники информации
1. Gayet (1884), Lagrange (1905), Elliot (1909), Vogt (1936). Руководство по глазным болезням./Под ред. В.Н.Архангельского. - М.: Медгиз, 1960, т. 5, с.121, 128, 132, 157, 175.

2. Горбань А. И. Джалиашвили О.А. Микрохирургия глаза. Ошибки и осложнения. - С.-Пб.: Гиппократ, 1993, 270 с.

3. Литвак П.И. Матрацный корнеосклеральный шов. В кн.: Труды Кишиневского госмединститута. - Кишинев, 1950, т.2, с.300-302.

4. Смеловский А.С. Некоторые новые аспекты микрохирургии открытоугольной глаукомы. В кн. : Тезисы докладов третьего Всероссийского съезда офтальмологов. - М., 1975, т.1, с.325.

На перилимбальной зоне склеры выполняют разрез Т-образной формы. Вертикальная часть является радиальным разрезом до лимба. Горизонтальная проходит перпендикулярно радиальному касательно или концентрично лимбу. Длину разрезов выполняют протяженностью, незначительно превышающей предполагаемую зону операции, что снижает травматичность доступа. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ формирования доступа при операциях на перилимбальной зоне склеры, включающий рассечение тканей и образование лоскутов конъюнктивы, отличающийся тем, что разрез выполняют Т-образной формы, при этом вертикальная часть является радиальным разрезом до лимба, а горизонтальную выполняют перпендикулярно радиальному касательно или концентрично лимбу. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что длину разрезов выполняют протяженностью, незначительно превышающей предполагаемую зону операции.