СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ АНГИНОЗНОЙ БОЛИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Российский патент 1998 года по МПК A61K38/33 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Известно использование наркотических лекарственных средств для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда (ИМ).

Известно также совместное применение для этих же целей нейролептика дроперидола с фентанилом для потенциирования анальгетического эффекта фентанила (Машковский М.Д. Лекарственные средства. -М.: т.1, 10-е изд. 1986. с. 62-63). Больному ИМ с тяжелым болевым приступом вводят медленно в вену 2,5 - 5 мг дроперидола с фентанилом. Однако, несмотря на использование наркотических анальгетиков и веществ, потенциирующих их действие, болевой синдром у больных ИМ часто носит упорный рецидивирующий характер и требует повторного введения наркотиков, дроперидола в течение суток. Повторное введение наркотиков приводит к развитию побочных действий от них - рвоты, атонии желудочно-кишечного тракта и др. (Там же, с. 165 - 178).

Цель изобретения - повышение эффективности лечения и профилактики тяжелого болевого синдрома при ИМ.

Эта цель достигается тем, что больным с острым ИМ с первых суток назначается внутривенно капельно аналог эндогенного лей-энкефалина даларгин 15 мкг/кг в течение 5 дн, в сочетании с традиционной терапией. В результате уменьшается число рецидивов ангинозных болей, требующих введения наркотиков. Механизм действия даларгина связан с устранением создающегося при тяжелом болевом синдроме относительного или абсолютного дефицита лей-энкефалина и других опиатов, влияющих на процесс ощущения боли.

Способ обладает новизной и существенными отличиями, заключающимися в том, что в комплекс лечения болевого синдрома при ИМ включается даларгин в небольшой дозе, приводящий к уменьшению рецидивов болевого синдрома и, следовательно, к уменьшению расхода наркотических средств.

Пример 1 конкретного выполнения. Выписка из истории болезни N 20231 больного Б. , 61 год. Поступил по скорой помощи в кардиологическое отделение 3 горбольницы г. Воронежа с диагнозом трансмурального заднего ИМ с переходом на переднюю, верхушечную область левого желудочка.

Диагноз установлен на основании общепринятых критериев. Болен 4 ч. Болевой синдром купирован по скорой помощи на дому. Из сопутствующей патологии в анамнезе-гипертоническая болезнь II стадии медленного течения, сахарный диабет II типа легкого течения, компенсированный. При осмотре - состояние удовлетворительное, без особенностей, осложнений ИМ не обнаружено. Назначен даларгин 15 мкг/кг внутривенно капельно на 200 мл физраствора, затем традиционная поляризующая смесь и внутрь - нитрогранулонг. Болевой синдром, требующий введения наркотиков, у больного больше не рецидивировал. Заболевание протекало без осложнений. Выписан через 29 дней (29.12.92 г.).

Пример демонстрирует благоприятное течение заболевания, отсутствие рецидивов болевого синдрома у больного ИМ в первые и последующие сутки заболевания, что могло быть обусловлено назначением даларгина.

Пример 2. Выписка из истории болезни N 22353 больного В., 29 лет. Поступил в кардиологическое отделение горбольницы N3 09.09.91 с диагнозом трансмурального переднего распространенного ИМ без тяжелых осложнений. Объективные данные - без особенностей. Заболел около 4 ч назад. По скорой помощи дома вводились анальгетики. В стационаре назначен внутривенно капельно нитроглицерин, поляризующая смесь. Однако через 2 ч после поступления и в дальнейшем через каждые 2 - 3 ч у пациента возникали тяжелые загрудинные боли, купирующиеся только введением наркотиков на 1 - 2 ч. В связи с этим больному за сутки наркотики вводились 6 раз (однократно - промедол, дважды - фентанил с дроперидолом, трижды - дипидолор). Дважды вводился баралгин внутривенно. В последующие сутки тяжелые болевые приступы повторялись еще дважды, сопровождались приступами сердечной астмы. Продолжалась традиционная терапия. Выписан 21.10.91 г. с формирующейся аневризмой передней стенки левого желудочка.

Пример демонстрирует тяжелый рецидивирующий болевой синдром у больного ИМ с традиционной терапией, потребовавший большого расхода наркотиков, создающий угрозу жизни больному, способствующий развитию осложнений, заставляющий интенсивно работать медперсонал. И для больного и для медперсонала ситуация была бы значительно более благоприятной, если бы, как в примере 1, болевой синдром не рецидивировал.

Доказательства достижения положительного эффекта основаны на анализе течения болевого синдрома при ИМ и ИМ в целом у 228 больных. Диагноз ИМ ставился по критериям ВОС (привод. по М.Я. Руда, А.П. Зыско, 1981). В исследование методом случайной выборки включали пациентов, поступивших в стационар в первые сутки ИМ без тяжелых осложнений и тяжелой сопутствующей патологии. Имеющаяся сопутствующая патология была вне фазы обострения (табл. 1).

Отбирались пациенты с сердечной недостаточностью не выше 1 стадии. В контрольной группе в первые 3 ч заболевания поступило 39 пациентов, с 3 до 6 ч - 36, позднее 6 ч - 39 больных. В основных группах - соответственно 35, 42, 37 пациентов. Сердечную недостаточность анализировали по классификации Т. Киллипа (Инфаркт миокарда. -М.: 1975. с. 330 - 252). Выделяли больных с экстрасистолией 2-5 градаций (Lown B II Circulation. 1971. - N 1. P. 130). Кроме названных осложнений, в дальнейшем анализировали случаи с фибрилляцией предсердий и желудочков, атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады), полные блокады ножек пучка Гиса, формирование аневризм передней стенки левого желудочка по классическому признаку - застывшей монофазной кривой на ЭКГ. Для изучения влияния даларгина на потребность больных в наркотических анальгетиках подсчитывали число больных с повторением ангинозных болей в 1 - 3 сут. заболевания, требующих введения наркотиков. Изучали также число больных с ранней постинфарктной стенокардией, рецидивами ИМ (Сыркин А.Л., Маркова А.И. , Райнова Л.В., Рецидивирующий инфаркт миокарда. -М: 1981).

При анализе количества вводимых наркотиков подсчет проводили в двух вариантах. В первом, приведенном здесь, не учитывали введение наркотика сразу при поступлении в стационар, до начала прочей традиционной терапии и применения даларгина. Во втором варианте учитывали данное введение, если оно имело место. Выводы на основании обоих вариантов подсчета были идентичными. Отдельно исследовали использование ненаркотических анальгетиков. Но их применение обычно связывалось не с ангинозным статусом, а с неинтенсивными кардиальгиями, связываемыми чаще с эпистенокардитическим перикардитом, с аортальгией и т.д. Поэтому их анализ не давал существенной информации. Для потенциирования действия наркотиков при необходимости применяли транквилизаторы, дроперидол, антигистаминные препараты в среднетерапевтических дозах. В качестве наркотических анальгетиков использовали, как правило, внутримышечно или внутривенно с учетом срочности ситуации промедол, омнопон, морфин, фентанил, дипидолор в общепринятых среднетерапевтических дозах в соответствии с инструкциями. При повторных введениях наркотиков за сутки врачи обычно чередовали разные их виды, пытались уменьшить число их введений периодическим применением баралгина и его аналогов внутривенно. Для расчета количества ампул наркотиков, использованных в среднем на одного больного, каждое введение любого наркотика приравнивали к 1 условной ампуле наркотика. Подсчитывали количество таких условных ампул на группу больных в целом и на одного больного в частности.

Из 228 пациентов 63 получали даларгин в дозе 100 мкг/кг 3 дня внутривенно капельно - 1 группа, 51 человек - 15 мкг/кг 5 дней - II группа. Остальные 114 его не получали - III группа. Применяли даларгин, произведенный на экспериментальном предприятии медико-биологических препаратов ВКНЦ АМН СССР. Там же получено и плацебо. У 50 больных исследование проводилось двойным слепым методом. Половина из этих пациентов получили даларгин 100 мкг/кг, как 1 группа, остальные получили плацебо и были отнесены к контрольной группе. Дозы даларгина соответствовали рекомендациям Фармакомитета МЗ СССР (инструкция от 3.12. 1986 г и протокол N 211-6156-4/3666 от 17.10.88 г.). Как видно из табл. 1., сравниваемые группы на момент поступления были репрезентативными. Кроме даларгина, лечение больных в группах сравнения было одинаковым традиционным. У небольшого числа пациентов в первые дни заболевания по показаниям использовали лидокаин или его аналоги. Репрезентативность групп на момент поступления позволила провести сопоставления по течению заболевания в дальнейшем.

У больных анализировали общепринятые клинические показатели, определяли активность аспартат- и аланинаминотрансфораз (АСАТ и АЛАТ) в ммоль/с.л/c (с помощью стандартных наборов реактивов фирмы Био-ЛА-Тест, активность креатининфосфокиназы) КФК, ед/л/наборами фирмы ЛАХЕМА, активность лактатдегидрогеназы и ее фракций/ЛДГ, ЛДГ-1, ЛДГ-2 в микрокатал/л/по А.А. Пыркову и соавт./ 1970/реактивами фирмы "Ренал". Ванилилминдальную кислоту в моче/ВМК, емкость/сут./ исследовали по методу В.В.Меньшикова, Т.Д. Большакова/1966/. У больных с передними ИМ проводили прекардиальное картирование ЭКГ в 35 отведениях. Анализировали также вегетативный индекс Кердо, число лимфоцитов в общем анализе крови, индекс сдвига лейкоцитов. Статистическая обработка результатов проводилась на электронно-вычислительном комплексе МС20102 с использованием критериев Стьюдента, Вилкоксона в зависимости от распределения в ряду. Достоверность различий по числу осложнений в группах, количеству использованных наркотиков вычисляли по критерию Стьюдента и x². Использовали закон распределения Вернулли.

Как видно из табл. 1, в 1 - 3 сутки заболевания в обеих группах с даларгином в отличие от контроля достоверно реже отмечалось повторение ангинозных болей, купирующихся наркотиками (p < 0,001). В результате количество условных ампул наркотиков, израсходованных в каждой из групп с даларгином, оказалось меньше, чем в контрольной группе (табл. 2). Отсутствовала достоверная разница между группами больных с разными дозами даларгина по воздействию на названные показатели, поэтому мы объединили I и II группы для подсчета среднего расхода наркотиков.

В общей совокупности больных, получавших даларгин, среднее количество условных ампул наркотиков на 1 больного было в 3,14 раз меньше, чем в контрольной группе. При исключении умерших больных данный показатель для выживших пациентов представился более низким - 2,7. Очевидно, даларгин более значимо снижал расход наркотиков в контингенте самых тяжелых больных. Как известно, многие тяжелые осложнения ИМ патогенетически связаны с возникновением у больных тяжелых болевых приступов. Уменьшение количества таких приступов на фоне даларгин-терапии, очевидно, сказалось благоприятно и на течение ИМ в целом. У больных ИМ 1 группы достоверно более редкими были рецидивы ИМ, реже развивались аневризмы при передних распространенных трансмуральных ИМ по сравнению с III группой и при аналогичной тенденции во II группе. Летальность в I и II группах явилась более низкой, чем в III (табл. 1). Достоверной разницы по признакам, характеризующим течение ИМ, между I и II группами не выявлено, что позволило объединить эти группы и при анализе летальности. У больных, получавших даларгин, значимо реже наблюдались летальные исходы от разрывов миокарда и внезапно возникшей острой сердечной недостаточности.

Общая летальность от даларгина снижалась именно в остром периоде ИМ. В подгруппе с лечением двойным слепым методом также обнаружено достоверное снижение летальности у лиц, получивших даларгин. Данные положительные сдвиги сочетались с отсутствием заметного влияния даларгина в обеих дозах на размеры зоны поражения по данным ферментемии и показателям прекардиального картирования. Даларгин также достоверно не изменял уровней ванилилминдальной кислоты в моче, уровня лейкоцитов в крови, но более быстро в обеих группах он устранил стрессорную лимфопению в общем анализе крови.

Анализируя механизмы снижения расхода наркотиков на фоне применения даларгина, обращено внимание на отсутствие заметного влияния даларгина на ангинозный болевой синдром при введении непосредственно во время его. Очевидно, профилактика даларгином рецидивов ангинозных болей обусловлена устранением им дефицита (относительного или абсолютного) эндогенных опиоидных пептидов в крови. Как показано на примере послеоперационных больных, уровень выраженности болевого синдрома и потребности в наркотических анальгетиках обратно пропорциональны концентрации эндорфина в сыворотке крови (Picar D.// J. Anesthesiol. 2101. -1982. -N 165. -P.225-227).

Положительный эффект предлагаемого способа может рассматриваться в двух аспектах - медицинском и экономическом. Уменьшение числа рецидивов болевого синдрома у больных ИМ создает благоприятный психологический климат для больных и врачей, способствует профилактике тяжелых осложнений и летальности при ИМ. Экономический эффект состоит как в уменьшении расхода наркотических анальгетиков, так и в уменьшении расходов на лечение осложнений ИМ, которые могут быть предотвращены назначением даларгина. Экономический эффект трудно учесть, так как к себестоимости наркотиков добавляется стоимость, связанная с особыми условиями их транспортировки, хранения, реализации. Если принять условно стоимость 1 ампулы абстрактного наркотика за 100 рублей, то расходы на купирование болевого синдрома составили у наших больных контрольной группы 8800 рублей, а в группах с даларгином - 2800. В последних на даларгин затрачено также у всех 114 больных 4560 рублей при стоимости даларгина 8 рублей за ампулу и 40 рублей на курс всего - 7360 рублей на обезболивание вместе с наркотиками. Таким образом, сэкономлено 1440 рублей или 16,4% от суммы в контроле. В перспективе в связи с распространением наркоманий фактическая стоимость наркотических анальгетиков будет скорее возрастать. Усовершенствование процессов синтеза пептидных препаратов позволяет надеяться на уменьшение их стоимости в будущем. Поэтому экономический эффект может представиться более значимым.

Обобщая весь приведенный материал, можно видеть, что использование даларгина у больных ИМ уже в небольшой дозе - 15 мкг/кг уменьшает расход наркотических анальгетиков в 3 раза, способствует благоприятному течению ИМ, дает определенный медицинский и экономический эффект. Предлагаемый способ может быть целесообразен в лечении больных ИМ с тяжелым болевым или с рецидивирующим, пролонгированным болевым синдромом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, резкой брадикардии.

Использование: в медицине, в частности в кардиологии и касается профилактики и лечения болевого синдрома при инфаркте миокарда. Способ заключается во введении даларгина в дозе 15 мкг/кг массы тела внутривенно капельно или струйно в течение 5 дн. Способ позволяет повысить эффективность купирования тяжелого болевого синдрома при крупноочаговом инфаркте. 2 табл.

Способ профилактики рецидивов ангинозной боли при инфаркте миокарда путем лекарственной терапии, отличающийся тем, что при крупноочаговом инфаркте без тяжелых осложнений вводят даларгин в дозе 15 мкг/кг массы тела внутривенно капельно или струйно в течение 5 дней.