СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛЕЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОБСТРУКЦИЮ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА Российский патент 1998 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а точнее к диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны.

Известен способ ультразвуковой диагностики патологии желчевыводящих путей, при котором датчик размещают под мечевидным отростком перпендикулярно ему [1]. На высоте входа находят воротную вену и следуют по ее ходу, смещая датчик несколько правее. Над воротной веной выявляют трубчатую структуру, которая представляет собой общий печеночно-желчный проток. Выявляя общий печеночный проток, автор оценивает его как общий желчный проток. Такая диагностика дезориентирует хирургов в определении уровня блокады желчного дерева при механической желтухе.

Наиболее близким аналогом нами выбран способ ультразвуковой диагностики патологии внепеченочных желчных протоков, при котором датчик ультразвукового прибора размещают в правом подреберье, находят воротную вену, над которой выявляют общий печеночный проток. Общий желчный проток прослеживают от общего печеночного в направлении головки поджелудочной железы [2]. Основным недостатком способа является то, что его нельзя считать стандартизованным из-за вариабельности топографо-анатомической картины общего печеночного и желчного протоков. Следствием этого является низкая информативность патологии внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска, которая по данным литературы колеблется в пределах от 55,6 до 83,7% [3,4,5].

Сущность изобретения заключается в том, что в способе ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, включюащем размещение датчика ультразвукового прибора в области правого подреберья в косопродольной проекции относительно тела пациента, на полученное изображение головки поджелудочной железы проецируют условный циферблат, и при наличии изменений в секторе от 3 до 6 часов диагностируют опухоль большого дуоденального соска, в секторе циферблата от 6 до 9 часов - опухоль дистального отдела общего желчного протока и в секторе 9-12-5 часов и при выявлении изменений всего циферблата - опухоль головки поджелудочной железы.

В результате предложенный способ позволяет осуществлять дифференцированную диагностику опухолей большого дуоденального соска, дистального отдела общего желчного протока и головки поджелудочной железы.

Использование способа ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, может быть проиллюстрировано следующими примерами.

Пример 1. Больная К. 68 лет. История болезни N 381. Поступила 8.01.97 г. в плановом порядке по направлению поликлиники с диагнозом хронический калькулезный холецистит. При ультразвуковом исследовании от 8.01.97 г. Печень несколько увеличена, контуры ровные, четкие, эхоструктура паренхимы однородна, внутрипеченочные протоки расширены до 3-4 мм. Желчный пузырь увеличен, 102 х 47 мм, стенка 5-6 мм, полость с застойным содержимым. Печеночно-желчный проток виден на всем протяжении - 11 см, просвет расширен до 18-20 мм. При осмотре с использованием способа определения первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока, при косопродольном положении датчика в правом подреберье, в секторе 3 - 6 часов циферблата определяется участок размерами 39 х 20 мм, умеренной эхогенности, неправильной формы, с неровными и нечеткими контурами, обтурирующий терминальный отдел общего желчного протока, частично инфильтрируя стенку протока (фиг. 1). Воротная вена 12 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, паренхима диффузно неоднородна, преимущественно повышенной эхогенности. Панкреатический проток расширен до 2-3 мм, прослеживается на протяжении всей железы до вышеописанного участка в области большого дуоденального соска, где отмечается его блокада. По ходу гепатодуоденальной связки определяются увеличенные до 8-9 мм лимфатические узлы.

Заключение. Эхо-признаки опухоли большого дуоденального соска с инфильтрацией в терминальный отдел общего желчного протока. Холанио-, панкреатикоэктазия. Увеличение регионарных лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки.

При ЭГДС от 10.01.97 г. подтвержден диагноз опухоли большого дуоденального соска.

Биопсия: N 755-57 высокодифференцированная аденокарцинома.

Больная оперирована, выполнена радикальная операция панкреатогастродуоденальная резекция с лимфаденэктомией.

При ревизии брюшной полости печень увеличена, с явлениями застоя. Желчный пузырь напряжен, печеночно-желчный проток до 2 см в диаметре, по гепатодуоденальной связке определяются два увеличенных до 10-12 мм лимфатических узла. В области большого дуоденального соска определяется опухолевидное образование 3 х 4 см, плотной консистенции, не прорастает в окружающие ткани. Поджелудочная железа не уплотнена. В брыжейке тонкой кишки мелкие лимфатические узлы до 5 мм. Холецистэктомия. Выделение комплекса. Панкреатонгастродуоденальная резекция с лимфаденэктомией по принятой методике.

Гистологическое исследование N 1968-73, 1974-96, 1997-20.

В области большого дуоденального соска - разрастание высокодифференцированной аденокарциномы с частичным врастанием на 1/3 в стенку кишки, начальные отделы общего желчного протока. Участок поджелудочной железы без опухолевого роста.

Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана.

Пример 2. Больная Г. 77 лет. История болезни N 30326. Поступила 9.12.95 г. по скорой помощи с механической желтухой.

Из анамнеза известно, что больна с 28.10.95 г. Холецистэктомия в 1981 году.

При ультразвуковом исследовании от 18.12.95 г. Печень увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Внутрипеченочные протоки обеих долей расширены до 2-3 см, гомогенны. Желчный пузырь: удален, ложе пузыря без особенностей. Общий печеночно-желчный проток расширен до 17-18 мм, виден на протяжении 76 мм, просвет расширен до 24-25 мм, в видимой части он гомогенен, в дистальном отделе протока определяется участок размерами 29 х 25 х 18 мм, неправильной формы, с пониженной эхогенностью, блокирующий общий желчный проток, распространяющийся на паренхиму головки поджелудочной железы с частичной блокадой панкреатического протока. При осмотре с использованием способа определения первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока вышеописанный участок определяется при косопродольном положении датчика в правом подреберье, в секторе 6 - 9 ч циферблата (фиг. 2). Воротная вена 12 мм. По ходу гепатодуоденальной связки определяются увеличенные до 12 мм лимфатические узлы овальной формы, с пониженной эхогенностью. Поджелудочная железа: несколько увеличена в области головки до 37 мм, контуры неровные, эхоструктура паренхимы диффузно неоднородна, с выраженной эхогенностью. Панкреатический проток расширен до 2-3 мм, виден до вышеописанного участка в дистальном отделе общего желчного протока. В парапанкреатической клетчатке, по ходу общей печеночной артерии и в проекции верхней брыжеечной артерии определяются увеличенные лимфатические узлы.

Заключение. Опухоль дистального отдела общего желчного протока с переходом на головку поджелудочной железы. Увеличение региональных лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, парапанкреатической клетчатки, мезентериальных сосудов. Холангиопанкреатикоэктазия. Состояние после холецистэктомии. Хронический панкреатит.

При ЭГДС от 26.12.95 г. выявлен поверхностный гастрит, парапапиллярная фистула.

Больная оперирована, выполнена паллиативная операция.

Гепатикоэнтероанастомоз, гастроэнтеростомия.

При ревизии: печень несколько увеличена, неравномерно прокрашена в зеленый цвет. Выделена печеночно-12-перстная связка, в которой дифференцирован печеночно-желчный проток до 2,5 см в диаметре. После мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру пальпаторно в дистальном отделе общего желчного протока определяется опухоль размером 4,0 х 3,0 см, распространяющаяся на головку поджелудочной железы. По верхнему краю опухоли пальпируется пакет спаянных между собой лимфатических узлов. Наложены гепатикоэнтероанастомоз и гастроэнтероанастомоз по принятой в клинике методике.

Послеоперационный диагноз. Опухоль дистального отдела холедоха.

Послеоперационный период протекал гладко, выписана под наблюдение онколога по месту жительства.

Пример 3. Больная В. 46 лет. История болезни N 21975. Поступила в клинику 4.11.94 г. переводом из инфекционной больницы с механической желтухой. Из анамнеза известно, что больна с 3.10.94 г., когда появилась желтуха. С подозрением на вирусный гепатит госпитализирована в инфекционную больницу. После проведенного обследования диагноз вирусного гепатита был отвергнут. С диагнозом механическая желтуха больная переведена в нашу клинику. При УЗИ от 8.11.94 г. Печень несколько увеличена, выступает из под края реберной дуги на 2 см, контуры ровные, эхоструктура паренхимы умеренно повышенной эхогенности. Определяется эктазия внутрипеченочных протоков обеих долей печени до 3-5 мм. Желчный пузырь увеличен, размерами 112 х 46 мм, стенка 4 мм, полость с застойным содержимым. Печеночно-желчный проток укорочен до 54 мм, просвет расширен до 18 мм, в дистальной части проток обтурирован участком размерами 48 х 38 х 21 мм перестроенной паренхимы головки поджелудочной железы с пониженной эхогенностью. При осмотре с использованием способа ультразвуковой диагностики первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока, перестроенная паренхима головки занимает весь циферблат и преимущественно верхние секторы (фиг. 3). Воротная вена 11 мм. Поджелудочная железа увеличена в области головки до 48 х 38 мм, контуры головки неровные, эхоструктура паренхимы перестроена с пониженной эхогенностью. Эхоструктура паренхима в области тела и хвоста диффузно неоднородна с повышенной эхогенностью. Панкреатический проток расширен до 7-8 мм, прослеживается на протяжении тела, хвоста и частично головки и блокирован на границе перестроенной паренхимы в области головки.

Заключение. Опухоль головки поджелудочной железы. Холангио-, панкреатикоэктазия. Дистальная блокада общего желчного протока. Симптом Курвуазье.

При ЭГДС от 8.11.94 г. Выявлен поверхностный гастрит, оттеснение задней стенки желудка в области угла извне.

Больная оперирована, выполнена радикальная операция панкреатогастродуоденальная резекция.

При ревизии печень незначительно увеличена, зеленоватого цвета, в области головки поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, плотной, хрящевидной консистенции, подвижная, размерами 4 х 3 х 2 см, тело и хвост уплотнены, с выраженными фиброзными изменениями. Печеночно-желчный проток до 1,5 см в диаметре. Отдаленных метастазов и метастазов в регионарные лимфатические узлы не выявлено.

Операционный диагноз: опухоль головки поджелудочной железы.

Выполнена панкреатогастродуоденальная резекция по принятой в клинике методике.

Макропрепарат: панкреатогастродуоденальный комплекс с опухолью, расположенной в головке поджелудочной железы.

Гистология: N 15565-75. Аденокарцинома поджелудочной железы, прорастающая все слои стенки, окружающую ткань, стенку двенадцатиперстной кишки и общий желчный проток.

Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Применение представленного способа определения первичной локализации опухоли при опухолевой обструкции дистального отделения общего желчного протока в группе из 129 больных позволило значительно повысить информативность метода в диагностике опухолей данной локализации (см. таблицу).

Из данных таблицы видно, что точность локальной диагностики рака общего желчного протока повысилась до 94,6%, большого дуоденального соска до 95,3%, а рака головки поджелудочной железы до 96,9%.

Таким образом, представленные данные показывают, что использование способа ультразвуковой диагностики первичной локализации опухоли при дистальной опухолевой обструкции общего желчного протока повышает информативность метода в целом до 95,6%, что достаточно для того, чтобы рассматривать ультразвуковую томографию как высокоточный метод дифференциальной диагностики первичной локализации этих опухолей.

Источники информации:
1. Лемешко З. А. Ультразвуковое исследование брюшной полости. В кн.: Ультразвуковая диагностика. М., 1990, с.257.

2. Савченко А.Н. и др. Стандартизация ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Там же, с.131.

3. Портной Л.М. и др. Ультразвуковая диагностика механической желтухи. Хирургия N 7. 1986, с.38-43.

4. Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Ультразвук в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Хирургия N 1, 1988, с.23-27.

5. Мовчун А.А. и др. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Хирургия N 1, 1994, с.14-17.

Способ может быть использован в области медицины, в частности в онкологии. Размещают датчик ультразвукового прибора в области правого подреберья в косопродольной проекции относительно тела пациента и на полученное изображение головки поджелудочной железы проецируют условный циферблат, при наличии изменений в секторе от 3 до 6 ч диагностируют опухоль большого дуоденального соска, в секторе циферблата от 6 до 9 ч - опухоль дистального общего желчного протока и в секторе 9-12-5 ч или при выявлении изменений, занимающих весь циферблат, - опухоль головки поджелудочной железы. Способ позволяет осуществлять дифференцированную диагностику опухолей большого дуоденального соска, дистального отдела общего желчного протока и головки поджелудочной железы. 3 ил., 1 табл.

Способ ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, включающий размещение датчика ультразвукового прибора в области правого предреберья, отличающийся тем, что датчик располагают в правом подреберье в косопродольной проекции относительно тела пациента и на полученное изображение головки поджелудочной железы проецируют условный циферблат, при наличии изменений в секторе от 3 до 6 ч диагностируют опухоль большого дуоденального соска, в секторе циферблата от 6 до 9 ч - опухоль дистального отдела желчного протока и в секторе 9 - 12 - 5 ч или при выявлении изменений, занимающих весь циферблат, - опухоль головки поджелудочной железы.