СПОСОБ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ Российский патент 2003 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии.

Механическая желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков. Ее причинами могут быть желчно-каменная болезнь (ЖКБ), опухоли, пороки развития, воспалительные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Застой желчи, особенно в сочетании с гнойным холангигом, приводит к резким нарушениям функционального состояния печени, что служит причиной развития острой печеночной недостаточности. Опыт хирургического лечения механических желтух насчитывает десятки лет. Уровень летальности, несмотря на совершенствование оперативной техники, успехи анестезиологии и интенсивной терапии остается высоким, достигает 20-30%, а при развитии печеночной недостаточности у пожилых больных - 80% [9]. Для определения лечебной тактики и прогноза необходимо как можно более четко определить причину механической желтухи. При этом следует помнить, что излишнее обследование чревато потерей времени и более частым развитием острой печеночной недостаточности. Поэтому необходима разработка оптимального алгоритма обследования пациентов с механической желтухой.

Для установления причин механической желтухи в настоящее время используют в основном инструментальные методы: ультразвуковое неследование органов брюшной полости (УЗИ), биохимические анализы крови, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), чрескожная чреспеченочная пункционная холангиография (ЧЧПХГ), компьютерная томография (КТ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Холедохолитиаз выявляется при УЗИ при помощи самых современных аппаратов в 30-70% его наличия, опухоли гепатобилиарной зоны в 40% случаев [10, 15]. Ценность УЗИ в определении патологии терминального отдела холедоха составляет только 15% [14]. ФГДС приблизительно в 40% предоставляет ценную информацию [7, 25]. КТ, по мнению многих авторов, дает достоверные данные относительно уровня блока желчных путей [4, 19, 23], но холедохолитиаз выявляет не всегда [14]. РХПГ неинформативна в 10-16% случаев [7, 13]. В настоящее время широко применяется магнитно-резонансная (ЯМР) холангиопанкреатография, ее эффективность 98-100% [16, 20, 21], но этот метод очень дорогой. Многие хирурги успешно используют ЧЧПХГ, диагностическая ценность достигает при этом 92-99% [5, 6, 7, 12]. Перспективно сочетание метода с ультрасонографией, холангиоскопией или биопсией [5, 6, 22, 24]. Некоторые авторы относятся к ЧЧПХГ сдержанно, допускают ее использование в случаях неудач РХПГ [8].

Иммунохимические тесты, прогнозирующие риск развития наиболее опасных осложнений в послеоперационном периоде - печеночной недостаточности (определение уровня ферритина сыворотки крови), гепаторенального синдрома (исследование концентрации миоглобина), коагулопатических кровотечений (определение уровня продуктов деградахщи фибриногена (ПДФ)) [11], используются как дополнительные показатели операционного риска и не могут служить в качестве критериев установления причин механической желтухи у хирургических больных. Названные показатели исследуются в реакции непрямой гемагглютинации в обращенном варианте при помощи оригинальных реагентов, разработанных в лаборатории иммунохимии Нижегородского института эпидемиологии и микробиологии. Клинические и лабораторные данные соотносятся с результатами морфологических исследований биоптатов печени, взятых до операции, интраоперационно и в послеоперационном периоде при различной этиологии желтух, давности заболевания и тяжести состояния пациентов.

Недостатками инструментальных методов исследования являются:
- относительно низкая информативность (исключая ЯМР),
- относительная дороговизна,
- для "опухолевых" желтух - выявление последних уже при неоперабельных стадиях онкологического процесса,
- достаточно малый парк КТ, ЯМР в России, малое количество специалистов, владеющих РХПГ.

В этих условиях необходима разработка оптимального лечебно-диагностического алгоритма у больных с различными причинами возникновения механической желтухи (опухоль желчевыводящих протоков или обтурация желчевыводящих протоков конкрементом).

Наиболее информативным методом установления причин механической желтухи является чрескожная чреспеченочная пункционная холангиография (ЧЧПХГ).

Чрескожная чреспеченочная пункционная холангиостомия под контролем УЗИ применяется при механической желтухе для разгрузки желчного дерева и проведения рентгеноконтрастных исследований желчных протоков (холангиография) [1] при невозможности выполнения эндоскопических транспапиллярных дренирующих вмешательств. Пункционную холангиостому накладывают в положении больного на спине при пункции левого печеночного протока из точки в эпигастральной области, а также на левом боку или на спине - при пункции правого печеночного протока. В каждом случае вопрос о стороне пункции решается индивидуально в зависимости от точки наилучшей визуализации наиболее расширенного протока [1] . Техника дренирования желчных протоков производится по общим правилам дренирования жидкостных образований. Наиболее эффективным является применение методики Сельдингера. Для дренирования выбирают наиболее расширенную часть внутрипеченочных желчных протоков, расположенную близко к поверхности кожи [1] . Введение проводника осуществляется по направлению к обтурированному отделу билиарного дерева на максимальную глубину. Трубку по проводнику вводят, по возможности, до уровня обструкции. Также хорошим вариантом является попадание трубки глубоко в противоположный желчный проток. В некоторых случаях введение дренажной трубки по проводнику осуществляется под контролем рентгенотелевидения [2].

В ближайшую неделю после наложения холангиостомии кончик дренажной трубки может выпасть из желчного протока при резких движениях туловищем, кашле, рвотных движениях и при ФГДС [1]. Это необходимо учитывать во время послеоперационного ведения больного, так как дислокация интрапаренхиматозного участка дренажа в брюшную полость чаще всего приводит к необходимости открытого оперативного вмешательства [2].

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия у больных с механической желтухой применяется при обтурации желчных протоков на любом уровне любого генеза. Забор желчи при этом производится с целью разгрузки желчного дерева (как первый или окончательный этап лечения больных механической желтухой), а для установления причины механической желтухи производится рентгеноконтрастное исследование желчных протоков - холангиографии [1]. ЧЧПХГ дает достоверную информацию об уровне обтурации желчных протоков, но она не дает возможности провести качественную диагностику причин обтурации, так как дает плоскостное изображение, которое трудно интерпретировать. Кроме того, состояние больного не всегда позволяет вводить йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество, необходимо также учитывать противопоказания: выраженная желтуха, непереносимость йода (5-12% людей).

Поскольку, как показывает анализ источников научно-технической информации, в практической медицине отсутствует достоверный способ установления причин механической желтухи, задачей изобретения является разработка приемлемого в широкой медицинской практике способа установления причин механической желтухи, повышение уровня информативности оценки состояния больного, снижение стоимости обследования и трудоемкости диагностического процесса.

Поставленная задача решается способом установления причин механической желтухи по результатам чрескожной чреспеченочной пункционной холангиографии (ЧЧПХГ), во время выполнения которой в соответствии с предлагаемым изобретением дополнительно осуществляют забор порции желчи из холедоха и исследуют с помощью микроскопа образец высушенной на предметном стекле капли желчи объемом 0,02 мл. При обнаружении в центральной зоне образца кристаллов ромбовидной формы с отходящими от них дендритоподобными структурами диагностируют опухолевый генез механической желтухи. При наличии в центральной зоне образа только дендритов или в случае аморфной центральной зоны опухолевый генез исключают.

Для разработки соответствующих тестов нами проведено обследование 15 больных с механической желтухой в возрасте от 50 до 85 лет (5 женщин и 10 мужчин). Все они подвергались тщательному клиническому обследованию, по результатам которого были распределены на следующие группы:
- 3 человека - постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз;
- 4 человека - острый калькулезный холецистит;
- 2 человек - острый холангит, холедохолитиаз;
- 4 человека - рак холедоха;
- 2 человека - рак поджелудочной железы с прорастанием в желчевыводящие пути.

У пациентов во время оперативного вмешательства или пунктирования забирали для исследования желчь из желчного пузыря и/или холедоха. Была применена методика дегидратационной самоорганизации биологических жидкостей [3] . С помощью пипеточного микродозатора каплю желчи объемом 0,02 мл наносили на чистое обезжиренное предметное стекло. Эту каплю высушивали при комнатной температуре при минимальном движении воздуха (в закрытом шкафу). Через 18-24 ч высохшую каплю рассматривали под световым микроскопом в проходящем свете при малом увеличении (х40). Обычно в таком образце желчи наблюдалась достаточно выраженная зональность: соли - в центральной части капли, органические вещества - по краю капли в виде прозрачного кольца желтого цвета.

При изучении центральной зоны образца оказалось, что характер кристаллизации солей различен при механической желтухе опухолевого и неопухолевого генеза. При наличии острого или хронического воспаления в желчевыводящих путях центр высушенной капли желчи был закристаллизован дендритами (фиг.1), иногда центральная зона капли выглядела аморфной при используемом увеличении микроскопа. Во всех случаях злокачественных новообразований с локализацией или прорастанием в желчевыводящие пути в центральной зоне появлялись более или менее правильные кристаллы ромбовидной формы, а дендриты как бы брали начало от них (фиг. 2). Такая же картина наблюдалась у одной больной с постхолецистэктомическим синдромом, во время операции опухоли обнаружено не было.

Параллельно было обследовано 60 больных желчно-каменной болезнью (острый или хронический калькулезный холецистит) и 5 больных хроническим бескаменным холециститом. Желчь у них забиралась во время оперативного вмешательства или дуоденального зондирования и исследовалась по методике дегидратационной самоорганизации. В центральной зоне высушенных капель желчи у них формировались дендриты, аналогичные представленным на фиг.1 или центральная зона выглядела аморфной. Только у одной больной с хроническим бескаменным холециститом наблюдалась картина, специфичная для опухоли.

Таким образом, во всех случаях желтухи опухолевого генеза (желчь соприкасается с опухолью) в центральной зоне высохшей капли желчи регистрировались характерные дендритные структуры с центральным ромбом. Такая же картина наблюдалась и у двух больных, у которых опухоли обнаружено не было, то есть был ложноположительный результат, хотя, возможно, это является ранним признаком начала опухолевого роста в желчевыводящих путях.

Эти наблюдения позволили нам разработать оптимальный диагностический алгоритм при механической желтухе, который включает в себя чрескожную чреспеченочную пункционную холангиографию под контролем УЗИ с забором желчи и последующим ее исследованием с помощью метода дегидратационной самоорганизации. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику механических желтух опухолевого и неопухолевого генеза, что дает ценную информацию клиницисту для выбора лечебной тактики и прогнозирования результатов лечения.

Обнаружите характерных дендритных структур с центральным ромбом в центральной зоне высушенной капли желчи, взятой при дуоденальном зондировании, позволяет проводить раннюю доклиническую диагностику опухолей желчевыводящих путей, что другими методами сделать практически невозможно. Метод дегидратационной самоорганизации биологических жидкостей прост, доступен и дешев.

В качестве иллюстрации заявляемой диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие промышленное применение данной методики.

Пример 1. Больной К., 75 лет (история болезни 1482) поступил в приемный покой клинической хирургической больницы 35 г. Н. Новгорода 29.03.2000 по направлению участкового терапевта с диагнозом: ЖКБ, калькулезный холецистит, механическая желтуха. Предъявлял жалобы на умеренный зуд кожи, общую слабость, желтизну кожи и слизистых. Болевого приступа, предшествующего данным симптомам, не отмечал. При осмотре: состояние тяжелое, кожа, слизистые и склеры желтые, на коже следы расчесов, пульс 84 уд./мин, температура 38,3^oС, язык суховат, обложен грязно-белым налетом, живот мягкий, немного болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенный болезненный желчный пузырь. Кал белого цвета, моча бурого цвета. При ультразвуковом исследовании: печень увеличена до 162 мм, внутрипеченочные желчные протоки расширены до 7 мм, общий желчный проток 16 мм, желчный пузырь 130•61 мм, стенка толщиной 3,4 мм, неровная, содержимое эхонегативное, поджелудочная железа не лоцируется. Заключение: холестаз, механическая желтуха. Больному была сделана чрескожная чреспеченочная пункционная холангиоскопия под контролем УЗИ с забором желчи (с целью декомпрессии и исследования с помощью метода дегидратационной самоорганизации) и введением контраста. На полученной рентгенограмме наблюдалось препятствие эвакуации желчи в терминальном отделе холедоха, причина которого осталась неясной. При кристаллографическом исследовании пузырной желчи оказалось, что в центральной зоне высушенной капли присутствуют дендриты, ветвящиеся под углом 60^o и начинающиеся от ромбовидных кристаллов (аналогично представленным на фиг.2). Был поставлен диагноз: опухоль днстального отдела общего желчного протока. 31.03.2000 больному была выполнена лапаротомия с ревизией брюшной полости и холецистодуоденоанастомозом. На операции: печень не увеличена, визуально и пальпаторно без наличия очагов, желчный пузырь 15•10•6 см, напряжен, общий желчный проток диаметром до 18 мм, пальпаторно в головке поджелудочной железы определена плотная бугристая опухоль 5•5 см; региональные лимфоузлы не увеличены. На десятые сутки после операции больной выписал под наблюдение онколога с диагнозом: опухоль дистального отдела общего желчного протока с прорастанием в головку поджелудочной железы, механическая желтуха, состояние после холедоходуоденоанастомоза. Таким образом, диагноз, поставленный по результатам чрескожной чреспеченочмой пункционной холангиографии и кристаллографического исследования желчи, был подтвержден при оперативном вмешательстве.

Пример 2. Больная Ф., 42 лет (история болезни 1049) поступила в приемный покой клинической хирургической больницы 35 г. Н. Новгорода 1.03.2000 с жалобами на постоянные боли в правом подреберье ноющего характера с иррадиацией в подложечную область. В анамнезе лечение в НИИ детской гастроэнтерологии с 7 лет по поводу хронического лямблиозного бескаменного холецистита, позднее - наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства. По данным клинического обследования поставлен диагноз: обострение хронического бескаменного холецистита. При ультразвуковом исследовании: печень не увеличена, желчный пузырь 61•15 мм, стенка его утолщена до 4 мм, содержание его эхонегативное, холедох шириной 5 мм, поджелудочная железа не изменена. После купирования приступа выписана в удовлетворительном состоянии. Направлена на дуоденальное зондирование. При кристаллографическом исследовании пузырной желчи оказалось, что в центральной зоне высушенной капли присутствуют дендриты, ветвящиеся под углом 90^о и начинающиеся от ромбовидных кристаллов (аналогично представленным на фиг.2). Больная направлена на компьютерную томографию и на консультацию онколога.

Источники информации
1. Брискин Б. С. , Капров И.Б., Фуко М.А. Чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования // Обзорная информация. Серия "Хирургия", вып. 3. -М., 1989.

2. Гаврилин А. В., Вишневский В.А. Чрескожные вмешательства на желчных путях // Анналы хирургич. гепатологии, т. 2. - 1997. - Прилож. - Мат. V контр, хирургов-гепатологов. С. 141-142.

3. Инюткина Н.В., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Диагностическое значение зональных структур желчи // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тp. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С. 127-129.

4. Кармазановский Г.Г. Дифференциально-диагностические возможности компьютерно-томографического исследования при механической желтухе: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 1988. - 23 с.

5. Лотов Л.Н., Дадвани С.Л., Шкроб О.С. и др. Малоинвазивные технологии при синдроме механической желтухи // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - 2. - С. 44-49.

6. Лотов А. Н., Кондрашин С.Л., Заводнов В.Я., Кулезнова Ю.В. Диагностические и лечебные процедуры под ультразвуковым контролем у больных с механической желтухой // Хирургия. - 1996. - 3. - с. 57-58.

7. Лукичев О.Д., Ивашин B.Г., Старченко Г.А. и др. Диагностика и лечение механической желтухи // Хирургия. - 1990. - 1. - С. 10-14.

8. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Завенян З.С. и др. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1994. - 1. - С. 14-17.

9. Нестеренко Ю. А. , Шаповальянц C.Г., Климинский И.В. и др. Хирургическая тактика при механической желтухе // Хирургия. - 1990. - 2. - С. 14-17.

10. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. - 1998. - 9. - С. 37-42.

11. Паршиков В.В. Обоснование метода хирургического лечения механических желтух неопухолевого генеза пожилых больных. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 1999. - 21 с.

12. Пипия В.И., Цхакая З.А., Пипия Г.В. и др. Чрескожная чреспеченочная холангиография, холангиостомия и эндопротезирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия. - 1990. - 10. - С. 54-57.

13. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при механической желтухе // Хирургия. - 1996. - 3. - с. 59-63.

14. Феофилов Г. Л. , Бородач В.А., Шкуратова Н.И. Компьютерная томохолангиография в диагностике заболеваний желчных путей // Вестник хирургии. - 1994. - Т. 152, 5-6. - С. 62-63.

15. Филимонов М.И., Васильев B.E., Вертков А.Г. и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух // Хирургия. - 1990. - 10. - С. 58-61.

16. Becker C.D., Grossholz M., Becker M. et al. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography // Radiology. - 1997. - Vol. 205, 2. - P. 523-530.

17. Blackbourne L.H., Earnhardt R.C., Sistrom C.L. et al. The sensitivity and role of ultrasound in the evaluation of biliary obstruction // Am. Surg. - 1994. - Vol. 60, 9. - P. 683-690.

18. Contini S., Dalla Valle R., Campanella G. Reliability of ultrasounds in detecting common bile duct stones before biliary surgery. A retrospective analysis // Panminerva Med. - 1997. -Vol. 39, 2. - P. 106-110.

19. Coulier В. , Coppens J.P., Broze B.J. et al. Computed tomographic diagnosis of biliary ileus // J. Belge Radiol. - 1998. - Vol. 81, 2. - P. 75-78.

20. Dwerryhouse S. J., Brown E., Vipond M.N. Prospective evaluation of magnetic resonance cholangiography to detect common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy / Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85, 10. - P. 1364-1366.

21. Pavone P. , Laghi A., Panebianco V. et al. MR cholangiopancreatography: technique, indications and clinical results // Radiol. Med. (Torino). - 1997. - Vol. 94, 6. - P. 632-64].

22. Van Steеnbergen W., Van Aken L., Van Beckevoort D. Percutaneous transhepatic cholangioscopy for diagnosis and therapy of biliary diseases in older patients // J. Am. Geriatr. Soc. - 1996. - Vol. 44, 11. - P. 1384-1387.

23. Tobajas Asensio E., Boada Apilluеlo E., Tobajas Asensio J.A. et al. The diagnostic performance of echography and CT in pancreatic diseases producing extrahepatic cholestasis // An. Med. Interna. - 1997. - Vol. 14, 11. - P. 569-572.

24. Tsai C. C. , Mo L.R., Chou C.Y. et al. Percutaneous transhepatic transluminal forceps biopsy in obstructive jaundice // Hepatogastroenterology. -1997. - Vol. 44, 15. - P. 770-773.

25. Yavorski C.C., Acosta т.А., Ragland J.J. Precholecystectomy esophagogastroduodenoscopy: is it of value? // Am. Surg. - 1995. - Vol. 61, 12. - P. 1032-1034.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. Сущность способа: при обследовании состояния желчевыводящих путей с помощью чрескожной чреспеченочной пункционной холангиографии под контролем УЗИ дополнительно осуществляют забор порции желчи, наносят каплю желчи объемом 0,02 мл на предметное стекло, высушивают при комнатной температуре при минимальном движении воздуха в течение 18-24 ч, исследуют с помощью микроскопа и при обнаружении в центральной зоне образца кристаллов ромбовидной формы с отходящими от них дендритами диагностируют опухолевый генез механической желтухи, а при наличии только дендритоподобных кристаллов или при аморфной центральной зоне высушенной капли диагностируют неопухолевый генез механической желтухи. Способ позволяет проводить дифференциальную диагностику механических желтух, а также раннюю диагностику опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. 2 ил.

Способ установления причины механической желтухи по результатам обследования состояния желчевыводящих путей с помощью чрескожной чреспеченочной пункционной холангиографии под контролем УЗИ, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют забор порции желчи, наносят каплю желчи объемом 0,02 мл на предметное стекло, высушивают при комнатной температуре при минимальном движении воздуха в течение 18-24 ч, исследуют с помощью микроскопа и при обнаружении в центральной зоне образца кристаллов ромбовидной формы с отходящими от них дендритами диагностируют опухолевый генез механической желтухи, а при наличии только дендритоподобных кристаллов или при аморфной центральной зоне высушенной капли диагностируют неопухолевый генез механической желтухи.