СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ СТЕНОК ЛОБНЫХ ПАЗУХ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, а именно - к оториноларингологии и может быть использовано при лечении переломов стенок лобных пазух.

Перелом стенок лобных пазух - тяжелое травматическое повреждение костных структур и стоит на первом месте по частоте поражения стенок околоносовых пазух (Каменева А.И. "Клиника и лечение повреждений стенок лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта". Автореферат дисс. к.м.н. М., 1974, 19 с.).

Переломы стенок лобных пазух редко происходят без смещения костных отломков. В преобладающем большинстве случаев переломы носят компрессионный характер и чаще всего происходят в области передних стенок лобных пазух. Нарушение целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в просвет пазухи и формированием гемосинуса, который является благоприятной питательной средой для восходящей инфекции. В результате возникает посттравматический фронтит, диагностика которого сложна из-за слабой выраженности клинических проявлений заболевания.

Все факторы указывают на необходимость ранней ревизии поврежденной лобной пазухи и репозиции отломков. Эти показания общеприняты и лежат в основе хирургической тактики при повреждениях стенок лобных пазух.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения переломов стенок лобных пазух. Так, известен способ лечения переломов стенок лобных пазух, при котором производится хирургическая ревизия полости пазухи, сохраняется ее воздухоносность формированием лобно-носового соустья и пластика дефектов передней стенки пазухи протакрилом (Броницкий В.А. и соавт. Первичная пластика передней стенки лобных пазух протакрилом. Мед. журнал Узбекистана, 1989, N 4, с. 74). При формировании воздухоносной пазухи неизмененная слизистая оболочка сохраняется.

В процессе хирургической ревизии просвета лобной пазухи некоторые клиницисты фиксируют к надкостнице крупные отломки (Волков В.В. и соавт. Лечебная тактика при свежих сочетанных повреждениях глазницы и средней зоны лица. В кн. Повреждения органа зрения. Сб. тр. ЛВМА. Т. 214, Л., 1984, c. 62-67).

Известен способ, при котором после ревизии просвета лобной пазухи слизистая оболочка удаляется, а пазуха облитерируется аутотрансплантатом (мышечным лоскутом на ножке) (Степанов А.А. А.с. 850050. Способ пластики лобной пазухи).

В качестве прототипа избран способ, описанный А.И. Каменевой в работе "Клиника и лечение повреждений стенок лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта" (Автореферат дисс. к.м.н. М., 1971, 19 с.).

Вскрытие лобной пазухи проводится экстраназально с разрезом мягких тканей по надбровной дуге с переходом на корень и скат носа. Проводится репозиция костных отломков, связанных с надкостницей, и закрепление их с помощью хромированного кетгута. Формируется соустье лобной пазухи с носом удалением части лобно-носового массива с последующим введением в него стационарной дренажной трубки. Операция завершается тугой тампонадой просвета пазухи тампонами с порошком йодоформа для фиксации отломков. Через 3-4 недели проводится закрытие просвета пазухи.

К недостаткам этого способа относятся:
возможность развития послеоперационных осложнений в результате недостаточного питания и аэрации стенок лобных пазух, мягких тканей и надкостницы вследствие тугой тампонады ее просвета;
относительно высокая травматичность и значительный объем операции, связанный с формированием лобно-носового соустья за счет удаления части лобно-носового массива;
использование йодоформа для тампонады пазухи, нарушающего трофику кости и мягких тканей;
наличие стойкого косметического дефекта вследствие увеличения площади и объема кожных рубцов в зоне лица за счет дополнительного разреза.

Указанные недостатки способствуют нарушению трофики тканей и развитию воспалительного процесса в тканях лобной пазухи обуславливают высокую травматичность лечения, увеличивают объем косметического дефекта.

Целью изобретения является предотвращение развития послеоперационных осложнений, снижение травматического повреждения тканей и уменьшение костного и косметического дефектов.

Цель достигается тем, что после щадящего разреза мягких тканей в области надбровья, не переходящего на корень и скат носа, и ревизии лобной пазухи проводят репозицию отломков. Сообщение лобной пазухи с носом (лобно-носовое соустье) формируют эндоназально, без дополнительных разрезов мягких тканей и разрушения лобно-носового массива. Затем крупные отломки скрепляют между собой и неподвижными фрагментами лицевого скелета. В конце вмешательства рану рыхло заполняют тампонами, пропитанными оксигенированным белком куриного яйца, и ведут открыто до формирования костной мозоли между отломками и неподвижными фрагментами лицевого скелета. В рану ежедневно вводят тампоны, пропитанные оксигенированным белком куриного яйца с антибиотиком направленного действия, приготовленным непосредственно перед тампонадой.

Известно о применении белка куриного яйца на тампонах с добавлением антибиотиков в качестве стимулирующего средства для восстановления непрерывности поврежденного нерва (Ярош А.А. Значение БПС /белок, пенициллин, стрептомицин/ в восстановлении нерва. Врачебное дело, 1960, N 12, c. 86-90). Куриный яичный белок обладает мощным энергетическим потенциалом (Петровский К. С. Гигиена питания. М., 1982, 182 с.), стимулируя фагоцитоз, подавляет рост патогенной микрофлоры, патогенных грибов и многое другое (Silva M., Buckley R. Aktivity of white against fungi pathogenic to man. Fungi and fungus diseases. - Ed. Gilbert A. - New York, 1962, р. 277-291. Board R., Fuller R. Non specific antimicrobial defences of the avian egg, embryo and neonatal. Biol. Rev. 1974, v. 49, p. 15-49). Для лечения переломов стенок лобных пазух куриный яичный белок не использовался.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после небольшого разреза мягких тканей в области надбровья проникают лобную пазуху, резецируя небольшую часть одного из отломков или удалением мелких отломков. Проводят репозицию отломков, затем, в зависимости от размера отломков их скрепляют между собой и неповрежденными костными фрагментами лицевого скелета. При многооскольчатых переломах малые размеры костных отломков не позволяют их скрепить, поэтому их удаляют. Эндоназально расширяют лобно-носовой канал и через него в лобную пазуху вводят стационарную дренажную трубку, которую укрепляют в преддверии носа. Затем из свежего куриного яйца (10-12 ч с момента получения от курицы) после обработки скорлупы спиртом, с помощью инъекционного шприца извлекают 10 куб.см белка. Полученный белок смешивают с водным раствором антибиотика направленного действия, а через полученную смесь пропускают кислород до получения однородной пенистой массы. Тампоны пропитывают белковой пенистой массой и рыхло укладывают на стенки пазухи, фиксируя скрепленные костные отломки и заполняя просвет пазухи. При смешивании куриного яичного белка с водным раствором антибиотика направленного действия вязкость куриного яичного белка уменьшается, что позволяет насыщенной кислородом смеси усилить воздействие на стенки пазухи и мягкие ткани важнейших компонентов куриного яичного белка (альбуминов, глобулинов, лизоцима, авидина, овомукоида, ферментов и др.). Смена тампонов с оксигенированным белком куриного яйца проводится ежедневно в течение 10-12 дней до формирования костной мозоли и устранения подвижности отломков относительно друг друга и неподвижных фрагментов лицевого скелета. После этого края раны мягких тканей скарифицируют, а под надкостницу вводят трансплантат для закрытия имеющегося костного дефекта, рану мягких тканей ушивают наглухо.

Пример осуществления способа:
Больной К. , 29 лет, история болезни N 1740, поступил в ЛОР клинику Ростовского государственного медицинского университета 29.08.95 г. с жалобами на боль и выраженную деформацию в области лба, значительно больше справа. Из анамнеза установлено, что две недели назад во время автомобильной аварии ударился областью лба о руль автомобиля, после чего у него появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался. Во время осмотра выявлено: в надбровье, значительно больше справа, имеется деформация в виде вдавливания, распространяющегося влево за среднюю линию лба, размером 12 х 7,5 см. Края вдавления резко болезненны при дотрагивании. В области внутреннего края вдаления имеется участок размягчения, края которого значительно более болезненны при дотрагивании, чем остальные отделы деформации. Слизистая оболочка полости носа при передней риноскопии - розовая, влажная, имеется незначительное искривление перегородки носа вправо в верхних отделах. На рентгенограммах околоносовых пазух в передней полуаксиальной и боковых проекциях определяется перелом передних стенок лобных пазух больших размеров, причем в область вдавленного перелома вовлечена большая часть передней стенки правой лобной пазухи, в то время как передняя стенка левой лобной пазухи вдавлена в парамедиальной области на площади около 2 х 1,5 см. Установлен диагноз "вдавленный перелом передних стенок лобных пазух" и 31.08.95 г. была произведена ревизия лобных пазух. В области правого надбровья проведен разрез мягких тканей длиной 6 см. Отсепарированы мягкие ткани до надкостницы, надкостница выделена, взята на держалки и отведена в стороны. Обнажена кость передних стенок лобных пазух и обнаружен вдавленный перелом с явлениями периостита в области его внутреннего края и небольшим количеством гнойного эксудата в просвете левой лобной пазухи. В области внутреннего края перелома резецирована часть костного отломка и удалены мелкие, свободно лежащие отломки, расположенные выше края орбиты. Межпазушная перегородка также - с явлениями перелома и смещения отломков относительно друг друга. Межпазушная перегородка удалена, края ее сглажены. Произведена репозиция отломков стенок лобной пазухи, после чего два наиболее крупных отломка соединены между собой и краями орбиты тонким кетгутом через фрезевые отверстия. Измененные участки слизистой оболочки лобных пазух удалены. Через нос в правую лобную пазуху введена стационарная дренажная трубка после расширения лобно-носового канала. Пазуха промыта теплым физиологическим раствором. Свежее куриное яйцо обработано спиртом, из него с помощью шприца извлечено 10 см³ белка. Полученный белок смешали с водным раствором ампициллина и влили в аппарат для оксигенации. Через 1 мин из отверстия аппарата для оксигенации стала поступать пенистая масса, образовавшаяся в результате насыщения белково-антибиотиковой смеси кислородом под небольшим давлением. Тампоны пропитаны пенистой массой и введены в просвет пазухи с установкой их так, чтобы они фиксировали костные отломки. Рана не ушивалась. Дренажная трубка фиксирована в преддверии носа. На следующий день произведена первая перевязка: рана мягких тканей чистая, из просвета пазухи удалены тампоны. Внутренняя поверхность пазух чистая, отделяемого в их просвете нет. В пазуху введены тампоны, пропитанные оксигенированной смесью свежего белка куриного яйца и раствора ампициллина. Ежедневно, в течение 10 дней проводилась смена тампонов с оксигенированным белком куриного яйца, причем после третьего дня с момента операции оксигенированный белок куриного яйца вводился без раствора антибиотика. На 11 день после операции отмечено значительное уменьшение подвижности костных отломков относительно друг друга и неподвижных фрагментов орбиты, с которыми они были скреплены и 12.09.95 г. под местной анестезией была произведена пластика дефекта передней стенки пазух с помощью пластины из деминерализованной костной ткани. Больной выписан 21.09.95 г. в удовлетворительном состоянии. Через 1 и 3 месяца после выписки осмотрен в ЛОР клинике и обследован рентгенологически - состояние удовлетворительное, жалоб нет. Воспалительных явлений в лобных пазуха и мягких тканях лба нет. Косметический дефект незначительный.

Таким образом, по сравнению с известными способами и прототипом предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
предотвращается возможность развития послеоперационных осложнений за счет прямого активного воздействия на костную ткань важнейшими компонентами белка куриного яйца, ускоряющими остеогенез и гранулирование, а также улучшается трофика всех тканей прямым воздействием кислорода, растворенного в смеси "куриный яичный белок - антибиотик направленного действия" или - в курином яичном белке;
травматическое повреждение тканей устраняется эндоназальным расширением лобно-носового канала;
достигаются лучшие показатели с точки зрения косметического эффекта.

Способ апробирован в клинике ЛОР болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что эндоназально расширяют лобно-носовой канал с введением в него трубчатого дренажа, рану ежедневно тампонируют оксигенированным куриным яичным белком с антибиотиком направленного действия и ведут ее открыто до уменьшения подвижности отломков, после чего костный дефект закрывают трансплантатом, а мягкие ткани ушивают наглухо, при этом при открытых переломах стенок лобных пазух размер окна определяется размером раны мягких тканей. Способ уменьшает травматичность операции. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ лечения переломов стенок лобных пазух, предусматривающий экстраназальное вскрытие лобных пазух, отличающийся тем, что разрез мягких тканей делают небольших размеров, эндоназально расширяют лобно-носовой канал с введением в него трубчатого дренажа, а рану ежедневно тампонируют тампонами, пропитанными оксигенированным куриным яичным белком с антибиотиком направленного действия, и ведут ее открыто до уменьшения подвижности отломков, после чего костный дефект закрывают трансплантатом, а мягкие ткани ушивают наглухо. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при открытых переломах стенок лобных пазух размер окна определяется размером раны мягких тканей.