СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ СРЕДИННЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении грыж живота срединной локализации (пупочных, послеоперационных, грыж белой линии живота).

Известен способ герниопластики с замещением дефекта брюшной стенки путем продольного рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота с последующим послойным сшиванием сначала медиальных, затем латеральных лоскутов апоневроза (Maydle, 1886; приведено по И.Ф. Бородин, Е.В. Скобей, В.П. Акулик. Хирургия послеоперационных грыж живота. - Минск: Беларусь, 1986, с. 50) (фиг. 1).

Также существуют три принципиальных схемы применения трансплантатов при герниопластике (К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. Грыжи брюшной стенки. - Москва: Медицина, 1990, с. 209-219).

1. Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики (фиг. 2). Здесь трансплантат находится между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой, что ведет к частому образованию сером, замедлению адаптации тканей и трансплантата.

2. Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата между брюшиной и аутопластикой (фиг. 3). Здесь также происходит замедление адаптации тканей и трансплантата, поскольку он прилежит к апоневрозу. Кроме того, непосредственная близость к брюшной полости и затруднение дренирования через аутопластику повышают вероятность и тяжесть послеоперационных осложнений.

3. Закрытие грыжевого дефекта трансплантатом в виде заплаты. Трансплантат располагают между лоскутами грыжевого мешка и фиксируют к краям грыжевых ворот (фиг. 4). Пластику нельзя назвать радикальной вследствие низкой прочности, ее применяют в тех случаях, когда невозможно или опасно сведение краев грыжевых ворот. Она также, как и перечисленные выше варианты, производится с натяжением тканей передней брюшной стенки, тем самым повышая внутрибрюшное давление. Без повышения внутрибрюшного давления возможна только паллиативная герниопластика, где используют трансплантат в виде заплаты, соответствующей по своим размерам грыжевым воротам, с последующим сшиванием над ним грыжевого мешка (фиг. 5).

Способ Maydle (1886) взят за прототип, поскольку имеются общие признаки с заявляемым объектом: пластику грыжевых ворот производят сшиванием краев медиальных лоскутов передних стенок влагалищ прямых мышц живота.

Существенными недостатками прототипа являются:
1. Невозможность закрытия грыжевого дефекта без натяжения тканей передней брюшной стенки, которое приводит к уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления.

2. Натяжение швов уменьшает надежность пластики.

3. Первый и второй ряды швов располагаются в одной плоскости, что приводит к образованию "слабого места" в пластике брюшной стенки.

Сущность заявляемого способа заключается в пластике грыжевого дефекта медиальными лоскутами передних стенок влагалищ прямых мышц живота, отличающейся тем, что дефект апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота замещают свободным трансплантатом.

Способ осуществляют следующим образом.

Окаймляющим разрезом в проекции грыжевого дефекта рассекают кожу, подкожную клетчатку до грыжевого мешка. Обработка и ушивание грыжевого мешка по общепринятым правилам. Производят продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота с обеих сторон, отступя от грыжевых ворот на 1/2 ширины грыжевых ворот. Без какого-либо натяжения сшивают края полученных медиальных лоскутов передних стенок влагалищ прямых мышц живота, тупо отсепаровывая их от мышцы; концы нитей срезают через один шов. Подшивают трансплантат узловыми швами к краям латеральных лоскутов передних стенок прямых мышц живота с одновременным подшиванием по срединной линии оставшимися нитями (фиг. 6). Используют различные апробированные для герниопластики трансплантаты, размеры равны площади между латеральными листками для сшивания без натяжения. При использовании кожного лоскута, полученного во время операции и обработанного по методу В. Н.Янова (1974), выкраивают меньшей площади, учитывая эластичность кожи. Послойное ушивание раны с наружным дренированием подкожной клетчатки.

Клинический пример.

Больная А. , 36 лет (и.б. 3724), домохозяйка, поступила в хирургическое отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина в плановом порядке для оперативного лечения рецидивной послеоперационной вентральной грыжи. Из анамнеза выявлено, что больной трижды выполнялось кесарево сечение; в августе 1993 г. - операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи с последующим рецидивом через 2 месяца. Среди сопутствующих заболеваний - ожирение 2 ст., хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. 10.04.95 г. после стандартной предоперационной подготовки (очистительные клизмы накануне и в день операции) в течение 1 ч 40 мин под ЭТН выполнена операция: грыжесечение с пластикой грыжевых ворот комбинированным способом. Поперечным разрезом ниже пупка с иссечением кожного лоскута в виде трапеции 13х10 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, из которой выделен грыжевой мешок 10х10х8 см. Содержимого в момент операции нет. Произведена обработка иссеченного кожного лоскута по В.Н. Янову с удалением эпидермиса и подкожной клетчатки, нанесены перфорации. Грыжевой мешок выделен до грыжевых ворот, диаметр которых 8 см, максимально иссечен, ушит в продольном направлении узловыми швами. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассечены в продольном направлении на расстоянии 4 см от грыжевых ворот с обеих сторон; медиальные лоскуты сшиты между собой узловыми швами без какого-либо натяжения, концы нитей срезаны через один шов. После этого выполнена пластика дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц живота путем вшивания подготовленной аутодермы между латеральными листками узловыми швами по срединной линии оставшимися нитями. Проверка на гемостаз. Послойное ушивание раны с дренированием подкожной клетчатки трубками с вакуумной аспирацией. Послеоперационный период протекал без осложнений. На второй день больная вставала в бандаже. Дренажи удалены на 7-е и 9-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Выписана из больницы с выздоровлением. Осмотрена через два месяца: рецидива грыжи нет.

Таким образом, достоинствами предложенной пластики по сравнению с прототипом и приведенными выше пластиками с использованием трансплантатов являются:
1. Радикальность операции, обусловленная достаточной прочностью пластики, отсутствием "слабых мест" и натяжения швов.

2. Отсутствие натяжения тканей передней брюшной стенки, а следовательно, уменьшение объема брюшной полости и повышение внутрибрюшного давления, позволяющее использовать пластику при радикальном лечении значительных по своим размерам грыж у больных пожилого и старческого возраста.

3. Улучшение адаптации тканей и трансплантата при локализации последнего непосредственно на мышце.

4. Максимальная удаленность трансплантата от брюшной полости.

5. Возможность адекватного наружного дренирования зоны локализации трансплантата.

Использование: в медицине, а именно в хирургии при пластике грыж. Сущность: продольно рассекают передние листки влагалищ прямых мышц живота, без натяжения сшивают края полученных медиальных лоскутов, отсепаровывая их от мышц, концы нитей срезают через один шов, к краям латеральных лоскутов подшивают свободный трансплантат с одновременным подшиванием по срединной линии оставшимися нитями, что обеспечивает отсутствие натяжения тканей передней брюшной стенки и снижение внутрибрюшинного давления. 6 ил.

Способ герниопластики при срединных грыжах живота, включающий продольное рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием сначала медиальных, затем латеральных лоскутов апоневроза, отличающийся тем, что без натяжения сшивают края полученных медиальных лоскутов, тупо отсепаровывая их от мышцы, концы нитей срезают через один шов, к краям латеральных лоскутов подшивают свободный трансплантат с одновременным подшиванием по срединной линии оставшимися нитями.