Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и может быть использовано для определения лечебной тактики в отношении больного цианотическим пороком сердца с предварительно наложенным системно-легочным анастомозом (СЛа).
Хирургическое лечение цианотических пороков сердца с уменьшенным легочным кровотоком, при которых выполнение первичных радикальных коррекций невозможно ввиду различных причин, остается актуальной проблемой. Одним из способов хирургической помощи таким больным, зачастую - единственно возможным в данных конкретных условиях, является наложение СЛа. Однако продолжительность эффективного функционирования СЛа может уменьшаться не только в связи с развитием его гипофункции и тромбоза при удлинении срока после его наложения, но и само наложение СЛа, несмотря на отработанность технологии, может завершиться формированием не вполне адекватно функционирующего анастомоза. Последнее наиболее вероятно при оперировании больных в раннем детском возрасте. Наиболее сложным при ухудшении состояния больного с предварительно наложенным СЛа является установление причины рецидива цианоза [1].
Диагностика гипофункции наложенного СЛа - достаточно хорошо разработанный аспект проблемы хирургического лечения больных с цианотическими пороками сердца, однако, применяемые способы оценки эффективности системно-легочных анастомозов достаточно сложны, небезопасны.
Известен способ диагностики гипофункции системно-легочных анастомозов при цианотических пороках сердца, включающий прямое измерение давления в легочной артерии, по которому диагностируют функциональное состояние системно-легочных анастомозов [2]. Способ выполняют инвазивно: путем внутрисосудистого введения специальных устройств и рентгеноконтрастных веществ, контроль на этапах исследования осуществляют с использованием рентгеновских лучей.
Предлагаем простой неинвазивный способ диагностики гипофункции СЛа, воспроизводимый даже во внебольничных условиях и основанный на феномене увеличенного и ускоренного изгнания крови в аорту и сосудистой гипотонии ("синдром Абрикосова-Карпмана"), наблюдаемого при наличии функционирующего анастомоза, проявляющийся в росте пульсового давления, который можно констатировать, анализируя отношение систолического компонента артериального давления к диастолическому компоненту. Известно, что в норме (при отсутствии синдрома Абрикосова-Карпмана) амплитуда систолического компонента превышает таковую диастолического компонента примерно в 2 раза. При обследовании условно здоровых 50 доноров, обратившихся в Новосибирский НИИ патологии кровообращения в марте - мае 1993 года, были произведены контрольные измерения артериального давления на подколенной артерии (x±σ):
систолический компонент - 135 ± 3 мм рт.ст.
диастолический компонент - 75 ± 2 мм рт.ст.
с итоговым определением их отношения:
систолический компонент / диастолический компонент равен 1.87.
Приняв указанное отношение за условную норму, диагностируют наличие синдрома Абрикосова-Карпмана, обусловленного функционирующим СЛа, при превышении условной нормы.
Исследование выполняют путем измерения пульсового давления, например, по методу Короткова. Результаты оценивают следующим образом: при соотношении систолического компонента к диастолическому более 1.8 диагностируют функционирующий анастомоз. При соотношении систолического компонента к диастолическому менее 1.8 диагностируют гипофункцию анастомоза.
Способ осуществляют в следующей последовательности: больному с предварительно наложенным СЛа, имеющему рецидив цианоза, определяют периферическое артериальное давление на подколенной артерии с использованием принципа Короткова. При этом регистрируют величины систолического и диастолического компонентов проведенного измерения. После этого рассчитывают отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента и оцениваю результат: если полученное отношение менее 1.8, следовательно, рецидив цианоза связан с гипофункцией анастомоза. Если полученное соотношение более 1.8, рецидив цианоза не связан с гипофункцией анастомоза.
В качестве подтверждения возможности осуществления заявляемого способа приводим примеры из клинической практики.
Пример 1. Больная К. , 9 лет, поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 16.12.93 по поводу ухудшения состояния, связанного с рецидивом цианоза после наложения СЛа по Ватерстону-Кули в 1991 году по поводу тяжелой формы тетрады Фалло. В поликлинике больной определили периферическое артериальное давление на локтевой артерии с использованием принципа Короткова (90/60 мм рт. ст.). После этого рассчитали отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента (1,5) и оценили результат: полученное отношение менее 1.8, следовательно, рецидив цианоза связан с гипофункцией анастомоза. При выполнении зондирования сердца получены данные о наличии артериальной гипоксемии (%O2 артериальной крови равен 87), давление в легочной артерии равно 24/16 мм рт.ст., по данным ангиокардиограммы отмечается смыв контрастного вещества в области СЛа и обедненный рисунок периферии правого легкого (гипофункция анастомоза подтверждена). В условиях искусственного кровообращения и гипотермии больной выполнена радикальная коррекция порока. На этапе чрезаортального закрытия анастомоза отмечено, что диаметр последнего не превышает 2 мм при возрастной норме 4,5 мм (доказана гипофункция анастомоза). Послеоперационный период протекал без осложнений: экстубирована на 2-е сутки, стабильная гемодинамика с применение минимальных доз кардиотоников. Кожная рана зажила первичным натяжением. На 17-е сутки выписана домой без явлений артериальной гипоксемии.
Приведенное наблюдение показывает соответствие данных, полученных заявляемым методом, данным, полученным при использовании более сложного метода - зондирования сердца с подтверждением интраоперационными находками.
Пример 2. Больная К., 11 лет, поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 6.01.94 для радикального хирургического лечения врожденного порока сердца - тетрады Фалло. В 1988 году по поводу тяжелой формы тетрады Фалло выполнено наложение СЛа по Ватерстону-Кули. В поликлинике больной определили периферическое артериальное давление на подколенной артерии с использованием принципа Короткова (115/55 мм рт.ст). После этого рассчитали отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента (2.0909090909) и оценили результат: полученное отношение больше 1.8, следовательно, гипофункции СЛа нет. При последующем выполнении зондирования сердца получены данные о насыщении артериальной крови кислородом (%O2 артериальной крови равен 98), давление в легочной артерии равно 54/16 мм рт.ст., по данным ангиокардиограммы отмечается смыв контрастного вещества в области СЛа, хотя и отмечается обеднение вазо-бронхиального рисунка периферии правого легкого (гипофункция анастомоза не подтверждена). В условиях искусственного кровообращения и гипотермии больной выполнена радикальная коррекция порока. На этапе чрезаортального закрытия СЛа отмечено, что диаметр последнего около 10 мм при возрастной норме 4,5 мм (доказано функционирование СЛа). Послеоперационный период протекал без осложнений: экстубирована на 3-е сутки, стабильная гемодинамика с применением минимальных доз кардиотоников. Кожная рана зажила первичным натяжением. На 19-е сутки выписана домой без явлений артериальной гипоксемии.
Приведенное наблюдение показывает соответствие данных, полученных заявляемым методом - данным, полученным при использовании более сложного метода - зондирования сердца с последующим окончательным подтверждением интраоперационными находками: при функционирующем СЛа отношение величины систолического компонента артериального давления к величине диастолического компонента - больше 1.8.
Пример 3. Больной Ю., 2 года 4 месяца, поступил в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 18.06.93 в состоянии тяжелого одышечно-цианотического приступа. По экстренным показаниям больному выполнено наложение СЛа по Вишневскому - Донецкому с применением сосудистого протеза Гор-Текс. После операции явления артериальной гипоксемии существенно не уменьшились. В послеоперационной палате больному определили периферическое артериальное давление на подколенной артерии с использованием принципа Короткова (115/75 мм рт.ст.). После этого рассчитали отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента (1.5333333333) и оценили результат: полученное отношение меньше 1.8, следовательно, имеется гипофункция СЛа. Учитывая клинику прогрессирования ухудшения состояния больной повторно взят в операционную. На операции обнаружено, что произошло тромбирование сосудистого протеза. Хирургическим путем тромб удален из сосудистого протеза, проходимость СЛа восстановлена. Через четыре часа после операции назначены антикоагулянты. Послеоперационный период протекал без осложнений: экстубирован на 3-е сутки, стабильная гемодинамика с применением минимальных доз кардиотоников, периферическое артериальное давление на подколенной артерии с использованием принципа Короткова составляет 115/55 мм рт. ст. (отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента 2.0909090909, что указывает на отсутствие гипофункции анастомоза). Кожная рана зажила первичным натяжением. На 16-е сутки выписан домой.
Приведенное наблюдение показывает соответствие данных, полученных заявляемым методом - интраоперационным находкам. Так, определение неинвазивным заявляемым способом гипофункции анастомоза в сложной ситуации у тяжелого прооперированного больного позволило экстренно определить показания к повторной операции, после которой использование заявляемого метода вновь позволяло производить динамическую оценку функции СЛа без применения более сложных и небезопасных способов.
Пример 4. Больной Д. , 34 года, поступил к клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 2.11.93 по поводу существенного ухудшения состояния с рецидивом выраженного цианоза. Больному в 1973 году по поводу сложного цианотического порока сердца (транспозиция магистральных сосудов с легочным недокровотоков) сформирован СЛа Поттса-Смита-Гибсона. При поступлении в клинику предполагалось, что ухудшение состояния связано с гипофункцией ранее наложенного анастомоза: больной вырос, и отверстие анастомоза стало для него уже недостаточным для обеспечения легочного кровотока. В случае подтверждения гипофункции СЛа планировалось наложить второй СЛа. В поликлинике больному определили периферическое артериальное давление на подколенной артерии с использованием принципа Короткова (145/45 мм рт.ст.). После этого рассчитали отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента (3.2222222222) и оценили результат: полученное отношение больше 1.8, следовательно, гипофункции СЛа нет, вероятно, рецидив цианоза связан с развитием последствий долго и избыточно функционирующего СЛа - раскрытием внутрилегочных артерио-венозных сообщений (свищей), по которым кровь, минуя легкие, поступает в аорту и обусловливает усиление цианоза. Больному выполнено рентгеноконтрастное исследование, результаты которого подтвердили наличие внутрилегочных межсосудистых свищей и развившейся легочной гипертензии. После проведения курса консервативного лечения с улучшением самочувствия больной без операции выписан домой.
Приведенное наблюдение показывает соответствие данных, полученных заявляемым методом, данным рентгеноконтрастного исследования. Так, установленное неинвазивным заявляемым способом отсутствие гипофункции анастомоза в сложной ситуации позволило уже на догоспитальном этапе определить противопоказания к повторной операции, вероятность благополучного исхода которой в данном случае была крайне мала.
Способ предназначен для диагностики гипофункции системно-легочных анастомозов при цианотических пороках сердца и может применяться во внебольничных условиях. У больного с ранее наложенным системно-легочным анастомозом определяют периферическое пульсовое давление. Вычисляют отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента. При его величине менее 1,8 диагностируют гипофункцию системно-легочного анастомоза.
Способ диагностики гипофункции системно-легочных анастомозов при цианотических пороках сердца, отличающийся тем, что у больного с ранее наложенным системно-легочным анастомозом определяют периферическое пульсовое давление, например, на подколенной артерии по методу Короткова, и регистрируют величины систолического и диастолического компонентов, затем определяют отношение величины систолического компонента к величине диастолического компонента и при отношении его менее 1,8 диагностируют гипофункцию системно-легочного анастомоза.
| Литасова Е.Е., Купцов Н.Х | |||
| Отдаленные результаты хирургического лечения тетрады Фалло с выполнением подключично-легочного анастомоза Блелока/В кн.: Пороки сердца, Показания к хирургическому лечению и результаты хирургической реабилитации | |||
| - Новосибирск: НИИПК МЗ РСФСР, 1988, с.130 - 134. |
