СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОРОГА ЛАЗЕРНОГО ОЖОГА ТКАНЕЙ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/36 A61F9/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может найти применение в лазерном лечении заболеваний глазного дна.

Полупроводниковый (диодный) лазер имеет ряд серьезных эксплуатационных преимущества перед наиболее широко применяемым для лечения заболеваний глазного дна аргоновым лазером. Однако дозировать интенсивность ожогов сетчатки излучением диодного лазера сложно из-за выраженного рассеяния красного лазерного луча тканями глазного дна. Это обусловливает весьма сдержанное отношение многих офтальмологов к его клиническому применению.

Тем не менее имеются сообщения о несколько более высокой эффективности полупроводникового лазера при пролиферативной диабетической ретинопатии (R. Brancato et al., 1990; K. Noyori et al., 1990), в облитерации хориоидальных неоваскулярных мембран (M. Ulbig al., 1993) по сравнению с аргоновым лазером.

Ожоги тканей глазного дна излучением диодного лазера имеют "проявляющийся характер, то есть едва заметное коагуляционное повреждение сетчатки непосредственно сразу после воздействия может стать значительно более интенсивным через несколько минут. Это затрудняет работу хирурга и повышает вероятность гиперкоагуляционных осложнений, что в последующем может привести к развитию глубокой атрофии сосудистой оболочки и вторичной неоваскуляризации в зоне ожога сетчатки (D. McHugh et al., 1989, 1990; K. Noyori et al., 1990).

Полупроводниковые коагуляторы зарубежных фирм ("Keeler", "Nidek", "Elios", "IRIS Medical" и др.), имеют красную лазерную (He-Ne или полупроводниковую) метку для наведения коагулирующего луча которая нечетко видна на сетчатке вследствие наличия спекл-структуры, а также выраженного рассеяния красного излучения в тканях глазного дна и отражения от склеры.

Целью изобретения является улучшение условий наблюдения порога возникновения ожога сетчатки, что имеет ключевое значение для применения в офтальмологии полупроводникового лазера.

Принципиальная схема данной системы наведения лазерного коагулирующего луча приведена на чертеже. В осветитель 1 устанавливается специальный фильтр 2, имеющий 100%-ное пропускание в центральной зоне диаметром около 100 мкм и не более 10% по полю 3, что обеспечивает хорошую различимость метки на глазном дне любой пигментации, в том числе при снижении прозрачности оптических сред глаза. С помощью прозрачного зеркала 4 с узкополосным интерференционным покрытием, позволяющим селективно отражать излучение полупроводникового лазера 5, обеспечивается дальнейший коаксиальный ход коагулирующего лазерного и наводочного лучей.

Предлагаемый способ определения порогового (т.е. минимального) ожога ткани с применением описанной выше безлазерной системы наведения коагулирующего луча основан на новом наблюдении и состоит в следующем. Наводочная метка проецируется на участок предполагаемого ожога сетчатки. В момент искомой пороговой коагуляции отмечается отчетливо различимое "мерцание" ярко освещенной наводочной меткой зоны ожога, что обусловлено появлением побеления пигментного эпителия сетчатки в месте облучения. Таким образом, наводочная метка выполняет функции "щупа", контрастирующего изменение цвета ткани при появлении ее нежного ожога, что плохо заметно при традиционном микроскопическом наблюдении. Через 2-3 мин ожог сетчатки становится более различимым, однако остается в достаточной степени нежным.

В случае лазеркоагуляции с применением красной лазерной наводочной метки описанный способ обнаружения ожога сетчатки малоэффективен. Более того, хорошо заметные микроаневризмы сетчатки и свежие коагулянты на них после "накрытия" красным наводочным лучом становятся практически неразличимыми, что крайне усложняет прицельную коагуляцию в макулярной области, вынуждая врача после каждого импульса отводить наводочный луч в сторону от зоны облучения для контроля точности его наведения.

Предлагаемый способ в значительной мере улучшает условия наблюдения порога коагуляции и позволяет преодолеть главный недостаток диодного лазера - "проявляющийся" характер ожогов сетчатки его излучением, обеспечивает принципиальную возможность выполнения деликатной Ga-As лазеркоагуляции во всех отделах глазного дна и сводит к минимуму риск развития гиперкоагуляционных осложнений.

Описанный способ применен при выполнении более 2500 лазерных операций с использованием первого отечественного диодного офтальмокоагулятора (Балашевич Л.И. с соавт., 1990-1997), в котором применена оригинальная безлазерная система наведения лазерного луча.

На чертеже приведена принципиальная схема системы наведения лазерного коагулирующего луча, где:
1 - осветитель щелевой лампы;
2 - место расположения специального светофильтра системы наводки коагулирующего лазерного излучения;
3 - общий вид светофильтра наводочной системы (прямая проекция);
4 - интерференционный фильтр для совмещения коагулирующего и наводочного лучей;
5 - коагулирующий диодный лазер;
6 - головка микроскопа щелевой лампы;
7 - штатное зеркало щелевой лампы;
8 - объект воздействия.

Клинические примеры использования способа.

1. История болезни I04930870. Больная М., 58 лет.

Диагноз заболевания: диабетическая макулопатия обоих глаз.

01.12.93. При поступлении. Острота зрения с полной коррекцией:
правый глаз - 0,4 - 0,5;
левый глаз - 0,4 - 0.5.

27.12.93. Лазеркоагуляция: облучение микроаневризм и зон отека сетчатки в макулярных областях обоих глаз (методика модифицированной "решетки") в околопороговых режимах воздействия. Диодный лазер, λ = 810 нм, P=350-410 мВт, τ = 0,12-0,45 c, N=550. Получены нежные хориоретинальные ожоги. Признаков чрезмерной лазеркоагуляции нет.

14.01.94. При выписке. Острота зрения с полной коррекцией:
правый глаз - 0,7-0,8;
левый глаз - 0,8.

Значительное уменьшение отека сетчатки в центральной зоне обоих глаз.

15.04.94. Повторный осмотр. Острота зрения с полной коррекцией:
правый глаз - 0,9-1,0;
левый глаз - 0,8.

Появление макулярных рефлексов за счет уменьшения отека сетчатки, существенное повышение остроты зрения.

2. История болезни I02940546. Больной А., 35 лет.

Диагноз заболевания: центральная серозная хориоретинопатия обоих глаз.

07.02.94. При поступлении. Острота зрения с полной коррекцией:
правый глаз - 0,4-0,5;
левый глаз - 0,8.

08.02.94. Лазеркоагуляция: фокальное облучение участков просачивания красителя под контролем флюоресцентной ангиографии N 292 от 08.02.94 в околопороговых режимах воздействия. Диодный лазер, λ = 810 нм, P =350-410 мВт, τ = 0,12-0,45 c, N = 60. Получен легкий хориоретинальный ответ в зоне коагуляции.

09.02.94. При выписке: пациент выписывается досрочно по личным обстоятельствам (убыл домой в г. Мурманск). Острота зрения с полной коррекцией:
правый глаз - 0,4-0,5;
левый глаз - 0,8.

Ожоги сетчатки в центральной зоне обоих глаз нежные.

24.05.94. Повторный осмотр. Острота зрения с полной коррекцией:
правый глаз - 0,8 - 0,9;
левый глаз - 1,0;
Нормализация рефлексов сетчатки, в непрямом свете прослеживаются очаги легкого перераспределения пигмента в слое пигментного эпителия и хориокапилляриса. Значительное повышение остроты зрения обоих глаз.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может найти применение в лазерном лечении заболеваний глазного дна. Сущность способа состоит в использовании специальной световой полихроматической метки, формируемой с помощью осветителя микроскопа и нейтрального светофильтра, имеющего 100%-ное пропускание в центральной зоне диаметром около 100 мкм и не более 10% по полю. Наводочная метка проецируется на глазное дно и хорошо различима на объектах лазерного воздействия. В случае возникновения ожога ткани в момент лазерного импульса отмечается отчетливое "мерцание" наводочной метки. Использование данного способа позволяет значительно повысить остроту зрения обоих глаз и нормализовать рефлексы сетчатки. 1 ил.

Способ определения порогового (минимального) лазерного ожога ткани, включающий проецирование наводочной метки на глазное дно, в котором в качестве метки используют специальную световую полихроматическую метку, которая формируется с помощью осветителя микроскопа и нейтрального светофильтра, имеющего 100% пропускание в центральной зоне диаметром около 100 мкм и не более 10% по полю, а о моменте появления искомого ожога судят по отчетливо различимому мерцанию ярко освещенной наводочной меткой зоны коагуляции (ожога).