СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Российский патент 1999 года по МПК A61F9/00 A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется для профилактики диабетической ретинопатии.

Диабетическая ретинопатия - одно из наиболее тяжелых последствий сахарного диабета. Она возникает у 30-95% больных сахарным диабетом.

Известно, что в сетчатке, как и в стекловидном теле, нет лимфатических сосудов. Богатая кровеносными сосудами хориоидея отделена от сетчатки плотным слоем пигментного эпителия.

С внутренней стороны к сетчатке прилежит стекловидное тело, которое в свою очередь характеризуется низким уровнем метаболизма и замедленным обменом тканевой жидкости. Отток витреальной жидкости в значительной мере осуществляется через диск зрительного нерва и перипапиллярные структуры. Это создает благоприятные условия для скапливания в задней части стекловидного тела, особенно в зоне, прилежащей к диску зрительного нерва, продуктов метаболизма - молочной кислоты, вызывающей развитие гипоксии сетчатки.

В условиях диабетической ретинопатии, характеризующихся усилением анаэробных процессов, венозным застоем, повышенной проницаемостью капилляров, продукты метаболизма скапливаются в сетчатке и задних слоях стекловидного тела в центральной ретинальной зоне и около диска зрительного нерва (как в области с наиболее развитой сосудистой системой и интенсивным метаболизмом), что приводит к прогрессированию метаболических нарушений, развитую глубокой ретинальной гипоксии с формированием типичных для диабетической ретинопатии сухих и влажных эксудатов, ишемических фокусов, а впоследствии и неоваскуляризации. (Кашинцева Л.Т. Нарушение кровоснабжения глаза при сахарном диабете и применение тканевых препаратов в комплексной терапии больных с ранними стадиями диабета // Офтальмологический журнал. -1985. -N 4. -с. 195; Нестеров А.П. Роль местных факторов в патогерезе диабетической ретинопатии. //Вестник офтальмологии. -1994. -N4. -с. 7-9).

Достаточно тонким методом диагностики снижения проницаемости гемато-ретинального барьера в направлении "ткань-кровь", характерным для дебюта диабетической ангиопатии, является проведение пробы с измерением времени рассасывания папулы из 1% раствора флюоресцеина, введенного под конъюнктиву склеры в количестве 0,1 мл. В норме оно равно у лиц до 30 лет 50+5 минут, свыше 30 лет - 55+7 мин. (Сорокин Е.Л. Рац. предложение N 1651 от, зарегистрировано ХГМИ 15.04.96).

Повышение данного показателя более чем на 15% является объективным признаком снижения проницаемости гемато-ретинального барьера "ткань-кровь" и должно служить показанием для проведения профилактической лазеркоагуляции сетчатки. Известен способ профилактики диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом путем назначения препаратов, улучшающих реологические свойства крови и сосудорасширяющие препараты (Кашинцева Л.Т. Нарушение кровоснабжения глаза при сахарном диабете и применение ткалевых препаратов в комплексной терапии больных с ранними стадиями диабета // Офтальмологический журнал. -1985. -N4. -с. 195).

Известен также способ лечения диабетической ретинопатии с макулярным отеком путем нанесения аргонлазерных коагулятов в виде "решетки" в заднем полюсе (Ferris F.L., Podgor M.J, Davis M.D. Macular edema in diabetic rethinopathy study patient. Diabetic rethinopaty study report number 12. // Ophthalmology. -1987. -V. 94, N7. -p. 754-760).

Недостатками данных способов являются:
- отсутствие механизмов, направленных на выведение продуктов метаболизма из сетчатки и задних слоев стекловидного тела;
- отсутствие механизмов, направленных на формирование путей дополнительного питания ишемизированных участков сетчатки и стекловидного тела;
- низкий эффект профилактической медикаментозной терапии;
- проведение аргонлазеркоагуляции лишь при наличии уже сформировавшихся грубых изменений в сетчатке за счет накопления в ней продуктов тканевого метаболизма, глубокой ее гипоксии (т.е., она выполняет лишь лечебную роль, но не профилактическую);
- отсутствие механизмов профилактики прогрессирующего формирования ишемических зон сетчатки, приводящих к неоваскуляризации (т.е., попытке ткани сетчатки сформировать искусственные пути реканализации).

Цель изобретения - повышение качества профилактики диабетической ретинопатии.

Данная цель достигается тем, что у больного сахарным диабетом без клинических проявлений диабетической ретинопатии, но с увеличением времени рассасывания папулы (из 1% раствора флюоресцеина, введенного под конъюнктиву склеры в количестве 0,1 мл) на 15% и свыше проводится аргонлазеркоагуляция сетчатки вокруг диска зрительного нерва не ближе 1000 мкм к нему в шахматном порядке, а также вдоль темпоральных сосудистых аркад и в заднем полюсе через 1500-2500 мкм, не доходя на 2000 мкм до макулы.

Параметры лазерного воздействия: энергия лазерного воздействия: 100 - 250 мкм, диаметр фокального пятна 50-150 мкм (у зоны аркад 100 - 150 мкм, ближе к макуле - 50 мкм), экспозиция 0,06-0,1 с, количество коагулятов 60-80.

Критерии при лазеркоагуляции - получение коагулята с нечеткими границами, серого цвета (коагулят 2-го порядка).

Преимущества предлагаемого метода:
- создаются новые пути оттока из центральных отделов сетчатки и задних слоев стекловидного тела в хорошо развитую сосудистую систему хориоидеи продуктов метаболизма за счет формирования хориоретинальных спаек с разрушением барьера между сетчаткой и хориоидеей - пигментного эпителия;
- значительно увеличивается снабжение сетчатки питательными веществами и кислородом за счет притока их через вновь созданные хориоретинальные шунты из развитой кровеносной и лимфатической систем хориоидеи;
- лазеркоагуляция сетчатки проводится профилактически, когда еще в ней не сформировались патологические очаги
- за счет увеличения путей притока и оттока тканевой жидкости улучшается гемомикроциркуляция сетчатки;
- снижаются возможности развития и прогрессирования тканевого ацидоза сетчатки;
- снижается нарушение барьерной функции сосудистого эндотелия за счет образования новых путей притока и оттока тканевой жидкости;
- увеличивается скорость кровотока за счет снижения эффекта концевого характера кровоснабжения сетчатки;
- улучшаются реологические свойства крови за счет уменьшения застойных явлений в сетчатке, увеличения количества путей оттока, межклеточной жидкости сетчатки в сосудистую систему хориоидеи
- сравнительная простота проводимого профилактического лечения;
- более высокая эффективность метода профилактики ДР
Пример 1. Было взято 2 группы больных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, идентичных по длительности, степени тяжести сахарного диабета, а также факторам риска формирования диабетической ретинопатии. Возраст их колебался от 21 до 56 лет.

В 1-й группе было 11 больных, во 2-й - 14.

При проведении офтальмоскопического обследования, включающего визометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаз, осмотр глазного дна, с широким зрачком - прямую и обратную офтальмоскопию, проявлений диабетической ретинопатии не было выявлено.

Проведение пробы с введением под конъюнктиву склеры 0,1 мл 1% раствора флюоресцеина показало, что среднее время рассасывания в 1-й группе было 102+5,1 мин, во 2-й - 99+5,4 мин, т.е. увеличено на 15% и более в обеих группах (нормальное значение 60-70 мин в зависимости от возраста). Это свидетельствует о значительном замедлении проницаемости гемато-ретинального барьера в направлении "ткань-кровь".

Исследование микроциркуляции бульбарной конъюнктивы выявляло приблизительно одинаковую картину в обеих группах; легкую дилатацию венул, снижение артериоло-венулярного коэффициента до 0,6-0,59 (в контроле 0,67), уменьшение числа функционирующих капилляров в 1 мм² до 5,6+0,1; 0,48+0,5 (контроль - 6,1+0,2).

Коэффициент восстановления, рассчитанный при проведении фотостресс-теста, в 1-й группе составил 0,23+0,01, во 2-й - 0,28+0,03.

Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) в 1-й группе была равна 34,1=1,3 Гц, во 2-й - 35+2 Гц.

С целью улучшения транскапиллярного обмена сетчатки больным 1-й группы проведена профилактическая лазеркоагуляция сетчатки аргоновым лазером вокруг диска зрительного нерва не ближе 1000 мкм к нему в шахматном порядке, а также вдоль темпоральных сосудистых аркад и в заднем полюсе через 1500-2500 мкм, не доходя на 2000 мкм до макулы. Параметры лазерного воздействия: энергия лазерного воздействия: 100 - 250 мкм, диаметр фокального пятна 50-150 мкм (у зоны аркад 100 - 150 мкм, ближе к макуле - 50 мкм), экспозиция 0,08-0,1 сек, количество коагулятов 60-80.

Критерии при лазеркоагуляции - получение коагулята с нечеткими границами, серого цвета (коагулят 2-го порядка).

Больные 2-й группы получали консервативное профилактическое лечение в виде приема этамзилата по 250 мг 3 раза и циннаризина по 25 мг 3 раза в течение 1,5 мес. каждые 6 мес.

Срок наблюдения составил 1,5+0,3 года.

Спустя указанный период проведение пробы с введением под конъюнктиву склеры 0,1 мл 1% раствора флюоресцеина показало, что среднее время рассасывания в 1-й группе уменьшилось до 81+0,6 мин, в то время, как во 2-й произошло увеличение до 109+0,6 мин. Это свидетельствует о значительном улучшении транскапиллярного обмена сетчатки в направлении "сетчатка-кровь" в 1-й, основной группе.

Микроциркуляторные показатели бульбарной конъюнктивы выявляли также значительную разницу в обеих группах. Так, в 1-й группе произошло повышение артериоло-венулярного коэффициента до 0,65+0,05 (p < 0,05), увеличилось число капилляров в 1 мм² до 5,9+0,04 (p < 0,05).

Во 2-й группе, наоборот, произошло снижение как артериоло-венулярного коэффициента до 0,51+0,02, так и числа капилляров в 1 мм² до 0,44+0,03 (p < 0,05, p < 0,05 соответственно).

Изменения коэффициента восстановления (фотостресс-тест) в 1-й группе были незначительны 0,24+0,0 (p > 0,1),в то время, как во 2-й группе он возрос до 0,69+0,05 (p < 0,01).

Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) в 1-й группе оказалась равна 41+2 Гц, во 2-й - 32,1+2,1 Гц (разница статистически достоверна, р < 0,05).

При офтальмологическом осмотре спустя указанный срок наблюдения в 1-й группе признаки диабетической микроангиопатии имели место в 5 глазах (22,7%). Случаев диабетической ретинопатии не было зарегистрировано ни у одного пациента.

Во 2-й группе спустя указанный срок явления диабетической микроангиопатии и ретинопатии имели место в 15 глазах (53,5 1).

Разница между группами статистически достоверна (р < 0,01).

Пример 2. Больной Васк-к А.М., 49 лет. Диагноз: сахарный диабет 1-го типа, средней тяжести. Болен в течение 8 лет.

Получает 34 ед инсулина в сутки.

Жалоб на зрение не предъявляет.

ВОД=1,0
ВОС=1,0
ВГД ОД и ОС=21 мм
Время рассасывания папулы из IX раствора флюоресцеина, введенного в дозе 0,1 под конъюнктиву склеры, 75 мин (выше возрастной нормы на 18%.

При исследовании состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы: внутрисосудистые изменения в виде агрегации эритроцитов в венулах и капиллярах, замедлении скорости кровотока, расширения калибра венул.

Коэффициент восстановления остроты зрения, вычисляемый при проведении фотостресс-теста, - 0,55 (ниже возрастной нормы на 10%).

При проведении флюоресцентной ангиографии - легкое расширение венул. Зон ишемии и гиперфлюоресценции не отмечается.

Учитывая увеличение времени рассасывания флюоресцеиновой папулы на 18% и увеличение коэффициента восстановления на 10%, расценено, что имеет место дебют диабетической ретинопатии на обоих глазах. С профилактической целью проведена аргонлазеркоагуляция сетчатки аргоновым лазером вокруг диска зрительного нерва не ближе 1000 мкм к нему в шахматном порядке, а также вдоль темпоральных сосудистых аркад и в заднем полюсе с расстояниями между коагулятами 1500-2500 мкм, не доходя на 2000 мкм до макулы. Параметры лазерного воздействия: энергия лазерного воздействия 180 мВт, диаметр фокального пятна 50-150 мкм (у зоны аркад - 150 мкм, ближе к макуле - 50 мкм), экспозиция 0,08-0,1 с, количество коагулятов 65.

Критерии при проведении лазеркоагуляции - получение коагулята с нечеткими границами серого цвета (коагулят 2-го порядка).

Спустя 1 год при контрольном осмотре:
Жалоб на состояние зрения нет.

ВОД=1,0
ВОС=1,0
ВГД ОД=20 мм рт ст ВГД ОС=21 мм рт ст.

Передние отрезки глаз без особенностей. На глазном дне патологических изменений не выявлено. Видны точечные, умеренно пигментированные коагуляты вокруг диска зрительного нерва и вдоль аркад сосудов.

Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы: значительное увеличение скорости кровотока, наличие умеренной внутрисосудистой агрегации эритроцитов лишь в венулах (в сравнении с исходными данными). Калибр артерий и вен нормальный, ход их также не изменен. Отсутствуют периваскулярные изменения. Улучшились (в сравнении с исходными) показатели коэффициента восстановления остроты зрения при проведении фотостресс-теста до 0,3.

При проведении ФАГ патологических изменений сетчатки и ее сосудов не отмечено.

Пример 3. Больная К-я Д. М., 62 года. Диагноз: сахарный диабет, 2-го типа, средней тяжести. Давность заболевания - 5 лет. Сахарокорригирующее лечение: манинил 2 тб. в день.

Жалобы на некоторое снижение зрения.

ВОД=0.8 не корригир.

ВОС=0.9 не корригир.

ВГД ОД=22 мм рт ст, ВГД ОС=21 мм рт ст.

Имеет место некоторое склерозирование хрусталиков, больше справа.

Результаты проведения пробы с введением флюоресцеина под конъюнктиву склеры: увеличение времени рассасывания на 22%.

Коэффициент восстановления (фотостресс-тест)- увеличение до 0,68 (возрастная норма - 40-45 сек).

Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы: наличие агрегации эритроцитов в венулах, замедление скорости кровотока.

Больной проведена с профилактической целью аргонлазеркоагуляция сетчатки аргоновым лазером вокруг диска зрительного нерва не ближе 1000 мкм к нему в шахматном порядке, а также вдоль темпоральных сосудистых аркад и в заднем полюсе с расстояниями между коагулятами 1500-2500 мкм, не доходя на 2000 мкм до макулы. Параметры лазерного воздействия: энергия лазерного воздействия 180-150 мВт, диаметр фокального пятна 50-150 мкм (у зоны аркад - 150 мкм, ближе к макуле - 50 мкм), экспозиция 0,08-0,1 с, количество коагулятов 76. При проведении лазеркоагуляции получены коагуляты с нечеткими границами серого цвета.

Спустя 1 год - жалоб на зрение нет.

ВОД=0.9 не корригир.

ВОС=0.8 не корригир.

ВГД ОД и ОС=22 мм рт ст. Передние отрезки глаз без динамики. Оптические среды прозрачны. На глазном дне вокруг зоны диска зрительных нервов и вдоль сосудистых аркад видны четкие точечные пигментированные очажки после коагуляции сетчатки. Ход и калибр сосудов не изменен. Макула интактна.

При проведении ФАГ патологических изменений не выявлено.

Пример 4. Больной Мат-ков П.И., 39 лет. Сахарный диабет 1-го типа, средней тяжести. Заболевание выявлено 4 года назад. Получает инсулин - 30 ед в сутки.

Сахар крови 8.5 ммоль/л.

Жалоб на зрение нет.

ВОД=1.0
ВОС=1.0
ВГД ОД и ОС=22 мм рт ст.

Результаты пробы с субконъюнктивальным введением 1% раствора флюоресцеина: время рассасывания 78 мин (увеличено на 25%).

Время восстановления (фотостресс-тест) повышено до 0,65 (18%). Больному назначен этамзилат по 0,25 г в течение 2-3 месяцев каждые полгода.

Через 1 год:
ВОД=0.8 не корригир.

ВОС=0.8 не корригир.

Объективно: на обоих глазах имеется расширение ретинальных вен, появление микроаневризм на ФАГ, единичных мелких ретинальных геморрагий. Значительное расширение аваскулярной зоны. На правом глазу в заднем полюсе имеют место 3 точки просачивания перимакулярных сосудов, на левом - одна точка просачивания. Диагноз: эксудативная форма препролиферативной диабетической ретинопатии.

Больному проведена с лечебной целью аргонлазеркоагуляция в заднем полюсе сетчатки правого и левого глаз.

Изобретение относится к офтальмологии. Способ включает выявление у больного сахарным диабетом без клинических проявлений ангиоретинопатии увеличения времени рассасывания папулы (из 1% раствора флюоресцеина, введенного под конъюнктиву склеры в количестве 0,1 мл) на 15% и выше. Затем проводится аргонлазеркоагуляция сетчатки вокруг диска зрительного нерва не ближе 1000 мкм к нему, а также вдоль темпоральных сосудистых аркад и в заднем полюсе через 1500 - 2500 мкм, не доходя на 2000 мкм до макулы. Параметры лазерного воздействия: энергия 100 - 250 мкм, диаметр фокального пятна 50 - 50 мкм (у зоны аркад 100 - 150 мкм, ближе к макуле - 50 мкм), экспозиция 0,08 - 0,1 с, количество коагулятов 60 - 80. Критерий эффективности - получение коагулятов второго порядка. Способ позволяет достигнуть повышения качества профилактики диабетической ретинопатии.

Способ профилактики диабетической ретинопатии, заключающийся в воздействии на сетчатку высокоэнергетическим аргоновым лазерным излучением, отличающийся тем, что создают субъеконъюнктивальную папулу введением раствора флюоресцеина в количестве 0,1 мл и при превышении длительности ее рассасывания на 15% проводят аргонлазеркоагуляцию сетчатки вокруг диска зрительного нерва не ближе 1000 мкм к нему в шахматном порядке, а также вдоль темпоральных сосудистых аркади в заднем полюсе через 1500 - 2500 мкм, не доходя на 2000 мкм до макулы, при следующих параметрах лазерного воздействия: энергия 100 - 250 мВт, размер фокального пятна 50 - 150 мкм, причем у зоны аркад 100 - 150 мкм, ближе к макуле - 50 мкм, экспозиция 0,08 - 0,1 с, количество наносимых коагулятов 60 - 80.