СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/42 A61B1/00 A61H23/00 A61M23/00 A61M25/00 A61M29/00 A61N7/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и касается способов и устройств для лечения трубного бесплодия.

Одной из основных причин трубного бесплодия являются окклюзии маточных труб, трудно поддающиеся известным методам консервативной терапии.

Известен способ восстановления проходимости маточных труб, заключающийся в подведении трубообразного проводника через цервикальный канал к области маточного угла с последующим введением лекарственного препарата в его эндометрий посредством инъекционной иглы и курса гидротубации. В случае непроходимости ампулярного отдела маточной трубы дополнительно проводится хирургическая коррекция [1].

Недостаток данного способа состоит в том, что подвод трубообразного проводника и инъекционной иглы осуществляется без возможности визуального обзора, что не исключает опасности перфорации стенки маточной полости, либо ранения кровеносных сосудов. Введение лекарственного препарата в эндометрий маточного угла образует депо лекарственного вещества лишь для первого (интерстициального) отдела маточной трубы, а окклюзия следующих отделов трубы требует проведения гидротубации, либо хирургической коррекции, не исключающих вторичную окклюзию маточной трубы, либо послеоперационные осложнения.

Известен также способ восстановления проходимости маточных труб, включающий введение лекарственного средства в маточную трубу с одновременным воздействием физическим фактором - низкочастотным ультразвуком, при этом волновод-инструмент вводят в устье маточной трубы со стороны полости матки и, осуществляя его возвратно-поступательное перемещение, проходят зону окклюзии [2].

Недостатками данного способа являются:
- невозможность данным способом обеспечить санирование (очистку) слизистой маточной трубы от некротических масс и инфекции на всем протяжении маточной трубы, а также в области окклюзии;
- невозможность осуществления ультразвуковой дилатации зоны окклюзии истимического и ампулярного отделов маточной трубы из-за их труднодоступности для ультразвукового инструмента, подводимого со стороны полости матки;
- отсутствие возможности визуального контроля за состоянием стенки маточной трубы при контакте с нею волновода- инструмента, что не исключает опасности травмирования маточной трубы вплоть до ее разрыва колеблющимся волноводом-инструментом.

Известен медицинский расширитель-ограничитель [3], содержащий стержень из нержавеющей стали с центральным сквозным отверстием и патрубком для подачи и отвода лекарственного раствора, а также с расположенными на образующей поверхности стержня рядами радиальных отверстий.

Однако данный расширитель-ограничитель не может обеспечить качественную санацию слизистой маточной трубы при осуществлении ультразвуковой ее обработки, введенным через него волноводом-инструментом в силу следующих причин:
-из-за малой площади контакта слизистой маточной трубы с лекарственным веществом, заполняющим лишь небольшую оконечную часть расширителя-ограничителя и соответственно с кавитацией и акустическими потоками, инициируемыми лишь в этой области ультразвукового поля;
- плоский рабочий торец расширителя-ограничителя затрудняет введение его в маточную трубу и проведение до зоны окклюзии;
и отсутствие ограничителя положения при подведении расширителя-ограничителя к зоне окклюзии и центрирующего ограничителя положения волновода-инструмента (при озвучивании) не исключает опасности механического и термического травмирования маточной трубы.

Задачей изобретения является обеспечение возможности санации маточной трубы на всем ее протяжении, а также ее атравматической ультразвуковой дилатации, включая труднодоступные ампулярный и истмический отделы.

Поставленная задача может быть решена за счет того, что в известном способе восстановления проходимости маточных труб, включающем введение лекарственного средства в маточную трубу с одновременным воздействием физическим фактором - низкочастотным ультразвуком, доступ к маточной трубке, включая ампулярный и истмический отделы, осуществляют через брюшную полость с помощью лапароскопа, затем через устье ампулярного отдела проводят до зоны окклюзии перфорированный расширитель-ограничитель, заполняют его лекарственным раствором и осуществляют предварительную санацию слизистой маточной трубы путем возвратно-поступательного и вращательного перемещения волновода-инструмента со скошенным излучающим торцом относительно оси маточной трубы при следующих параметрах ультразвукового воздействия:
- частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц;
- амплитуда ультразвуковых колебаний излучающего торца волновода-инструмента- 60-80 мкм,
- экспозиция ультразвукового воздействия- 30 - 60 с,
- расход лекарственного раствора - 100-120 мл/мин,
затем после эвакуации отработанного лекарственного раствора через расширитель-ограничитель выводят волновод-инструмент со скошенным излучающим торцом, заполняют расширитель-ограничитель раствором, исключающим послеоперационное образование спаек, а затем волноводом-инструментом с сливообразным излучающим торцом, введенным через расширитель-ограничитель, осуществляют контактную ультразвуковую дилатацию санированной ранее зоны окклюзии при следующих параметрах ультразвукового воздействия:
- частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц,
- амплитуда ультразвуковых колебаний оливообразного излучающего торца 30-40 мкм,
- скорость возвратно-поступательного перемещения волновода-инструмента с оливообразным излучающим торцом- 1,0 - 2,0 см/с.

В части устройства задача может быть решена за счет того, что расширитель -ограничитель для восстановления проходимости маточных труб, содержащий стержень с центральным сквозным отверстием и патрубком для подачи и отвода лекарственного раствора, а также с расположенными на образующей поверхности стержня рядами радиальных отверстий, снабжен ограничителем его положения относительно зоны окклюзии, выполненным в виде ступенчатой втулки, одетой на стержень с возможностью ее продольного перемещения и фиксации, а также установленной на входном торце стержня фторопластовой втулкой, центрирующей относительно внутренней поверхности стержня волновод-инструмент со скошенным под углом 45^o излучающим торцом или волновод-инструмент с оливообразным излучающим торцом, при этом противоположный рабочий торец стержня выполнен полусферическим, а радиальные отверстия выполнены эллипсовидной формы и расположены в шахматном порядке относительно друг друга. Кроме того, патрубок подвода и отвода лекарственного средства выполнен в виде опорной рукоятки, установленной под углом к трубчатому стержню.

Сущность изобретения поясняется чертежом, где на фиг. 1 - изображена схема расположения инструмента в процессе осуществления способа, на фиг. 2 - схема этапа санации маточной трубы через лекарственный раствор, на фиг. 3 - схема этапа ультразвуковой дилатации, а на фиг. 4 - расширитель-ограничитель, применяемый для осуществления способа.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно проводят обследование женщины, включающее лабораторно-клинические исследования (общий анализ крови, мочи, тесты функциональной диагностики - качественные критерии оценки функции яичников, бактериологический и бактериоскопический методы (для определения степени чистоты влагалищного содержимого и отделяемого шейки матки), эхографическую гидротурбацию или гистеросальпингографию для определения локализации окклюзии маточных труб у больных с трубным бесплодием.

После определения показаний к проведению лечения по предлагаемому способу осуществляют лапараскопию по общепринятой методике под общим обезболиванием с использованием, например, лапароскопического набора фирмы "Рудольф Вольф". Пункцию брюшной полости и наложение пневмоперитонеума производят в параумбиликальной зоне при помощи иглы Вереша. Основной лапароскопический троакар вводят в одну из точек Калька в параумбиликальной зоне (фиг. 1). После удаления стилета устанавливают фторопластовую опорную канюлю 1, через которую в брюшную полость проводят оптическую трубку лапароскопа 2 для визуализации процессов ультразвуковой санации и ультразвуковой дилатации маточной трубы. Затем через два других дополнительных прокола устанавливают опорные фторопластовые канюли 1 и через них проводят в брюшную полость расширитель-ограничитель 3 с системой подачи и отвода лекарственного раствора (через первую канюлю), а через вторую канюлю- манипулятор 4 в виде специальных атравматических щипцов-манипуляторов для захвата и ориентирования фимбриального участка ампулярного отдела маточной трубы относительно расширителя-ограничителя 3, а также других микрохирургических инструментов.

В начале осуществляют осмотр органов малого таза женщины в умеренном положении Тренделенбурга (фиг.1). При обнаружении спаечного процесса производят сальпинголис и фимбриолизис. Фиксируют ампулярный отдел трубы и ретроградно вводят 4% раствор индигокармина для обнаружения и уточнения уровня окклюзии. При помощи атравматических щипцов-манипуляторов 4 производят фиксацию положения ампулярного отдела маточной трубы, введение и продвижение расширителя-ограничителя 3 до уровня окклюзии. Затем в расширитель-ограничитель 3 вводят волновод-инструмент 5 со скошенным под углом 45^o излучающим торцом (обеспечивает возможность озвучивания стенок полости маточной трубы как по окружности, так и в продольном направлении) и осуществляют подачу раствора антисептика в полость перфорированного расширителя-ограничителя 3. Включают ультразвук и осуществляют озвучивание полости маточной трубы при возвратно-поступательном и вращательном перемещении волновода-инструмента 5 со скошенным излучающим торцом относительно оси маточной трубы (фиг. 2) при следующих параметрах ультразвукового воздействия:
- частота ультразвуковых колебаний- 26,5 кГц,
- амплитуда ультразвуковых колебаний излучающего торца волновода-инструмента- 60-80 мкм,
- экспозиция ультразвукового воздействия - 30-60 с,
- расход лекарственного раствора- 100 -120 мл/мин.

Под действием ультразвука в жидкой лекарственной среде инициируются: кавитация, акустические течения, переменное звуковое давление, звукохимический и звукокапиллярный эффекты и пр., обеспечивающие в конечном итоге качественную санацию слизистой в полости маточной трубы 6 от некротических масс, детрита и гноя, обеспложивание патогенной и условно-патогенной микрофлоры, а также импрегнацию лекарственного средства в озвучиваемую стенку маточной трубы 6. Кроме того, интенсивные гидродинамические пульсации, акустические течения и, прежде всего, кавитация, возникающие в мощном ультразвуковом поле, обеспечиваемом высокой амплитудой УЗК (60-80 мкм), способствуют частичному или полному виброимпульсному разволокнению зоны окклюзии 7, что в дальнейшем существенно облегчает реализацию последующего этапа- ультразвуковой дилатации зоны окклюзии 7. При этом расход лекарственного раствора в объеме 100-120 мл/мин полностью исключает опасность темо- и механической деструкции нативных тканей маточной трубы при осуществлении ее санации с использованием выше указанных акустических и технологических параметров.

После окончания этапа ультразвуковой санации прекращают подачу лекарственного раствора и эвакуируют его из полости расширителя-ограничителя 3, а затем выводят из операционной зоны волновод-инструмент 5 со скошенным излучающим торцом.

Следующим этапом производят ультразвуковую дилатацию зоны окклюзии 7 (фиг. 3). Для этого перфорированный расширитель-ограничитель 3 заполняют раствором полиглюкина и вводят волновод-инструмент 5а с оливообразным излучающим торцом, подводят его к зоне окклюзии 7 и включают ультразвук. Параметры ультразвукового воздействия при осуществлении контактной ультразвуковой дилатации, санированной ранее, зоны окклюзии следующие:
- частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц,
- амплитуда ультразвуковых колебаний оливообразного излучающего торца- 30-40 мкм,
- скорость возвратно-поступательного перемещения волновода-инструмента с оливообразным излучающим торцом- 1,0-2,0 см/с.

Надвигая, с небольшим давлением волновод-инструмент 5а на зону окклюзии 7, осуществляют на нее ультразвуковое виброударное воздействие, приводящее в конечном итоге к разволокнению, диспергации и дилатации зоны окклюзии, обеспечивая восстановление проходимости маточной трубы 6. При этом полиглюкин выполняет роль жидкого агента, контактирующего с оливообразным излучающим торцом волновода-инструмента 5а и слизистой маточной трубы, исключающим при озвувании гидротермическую деструкцию, прилегающей к волноводу-инструменту слизистой маточной трубы, а следовательно, в дальнейшем и ее реокклюзию.

После окончания ультразвуковой дилатации волновод-инструмент с оливообразным излучающим торцом 5а и расширитель-ограничитель 3 выводят из маточной трубы 6. Затем вновь производят ретроградную хромосальпингографию. Дополнительно маточную трубу заполняют полиглюкином. Из брюшной полости удаляют вспомогательные микрохирургические инструменты и лапароскоп. Повязка раны.

При показаниях, в случае двухстороннего трубного бесплодия, аналогичные манипуляции осуществляют на второй маточной трубе.

Послеоперационное ведение пациентки осуществляют по общепринятой методике.

Указанный способ может быть реализован для ультразвуковой санации и ультразвуковой дилатации зоны окклюзии всех отделов маточной трубы (ампулярного, истомического и интерстициального) и осуществлен лапароскопическим подходом со стороны фимбриального участка ампулярного отдела маточной трубы.

Расширитель - ограничитель 3 (фиг. 4), применяемый для осуществления способа, содержит стержень 8 из нержавеющей стали с центральным сквозным отверстием и патрубком 9 для подачи и отвода лекарственного раствора. При этом патрубок 9 выполнен в виде опорной рукоятки, расположенной под углом к трубчатому стержню 8, обеспечивающей удобство манипулирования расширителем-ограничителем в процессе ультразвуковой хирургии и возможности подвода и отвода лекарственного раствора без привлечения других внешних гидросистем. На образующей поверхности стержня 8 расположены в шахматном порядке относительно друг друга радиальные отверстия 10 эллипсовидной формы. Устройство снабжено ограничителем его положения относительно зоны окклюзии, выполненным в виде ступенчатой втулки 11, одетой на стрежень 8 с возможностью ее продольного (вдоль стержня 8) перемещения и фиксации на нем. На входном торце стержня 8 расположена центрирующая и ограничивающая крайнее дистальное положение волноводов-инструментов 5 или 5а фторопластовая втулка 12. Рабочий торец 13 расширителя-ограничителя 3 выполнен полусферическим, что позволяет осуществлять атравматичное его введение в полость маточной трубы.

Кроме изложенного выше, предложенный способ и устройство для его осуществления могут быть использованы и при лечении острого сальпингита. В этом случае по вышеприведенной в описании изобретения схеме проводится только ультразвуковая санация пораженной процессом маточной трубы с применением по показаниям растворов антисептиков, например фурацилина (1:5000) и антибиотиков широкого спектра действия (2% раствора доксициклина гидрохлорида, 1% клофорана на физиологическом растворе и пр.). При этом выписка пациенток, подвергающихся ультразвуковой санации маточных труб, производится, как правило, на 3-5 сутки после операции.

Данный способ восстановления проходимости маточных труб при лечении трубного бесплодия и устройство для его осуществления прошли клиническую апробацию в клинике кафедры акушерства и гинекологии N 1 Омской Государственной медицинской академии и были использованы при лечении 16 женщин, страдающих трубным бесплодием от 2 до 5 лет. У 7 женщин беременность наступила в течение 1 года после проведенного оперативного лечения по предложенному способу. У 5 женщин проведена повторная операция по ультразвуковому методу восстановления проходимости маточных труб, из них- беременность наступила у 2 женщин. У остальных женщин положительный эффект лечения не был достигнут, что послужило основанием для проведения им комплексного обследования и консервативного лечения с последующим проведением ультразвуковой санации и ультразвуковой дилатации маточных труб по предложенному способу с применением устройства для его осуществления.

Пример 1. Больная Л., 26 лет. Поступила в гинекологическую клинику кафедры акушерства и гинекологии N 1 ОмГМА на базе ГКБ N1 г. Омска для хирургического лечения трубного бесплодия с диагнозом: хр.двухсторонний сальпингоофорит, в стадии ремиссии . Steriitas 2 трубного генеза. Соматический анамнез не осложнен, аппендэктомия в юности. Акушерство-гинекологический анамнез: медицинский аборт, воспаление придатков. С 23 лет наблюдалась по бесплодию в Центре "Брак и семья".

Проведено обследование в полном объеме. На ГСГ - полость матки правильной треугольной формы с ровными контурами. Правая труба извита, заполнена контрастом и расширена в ампулярном отделе, непроходима. Левая труба извита, заполнена контрастом на протяжении 5 см, непроходима. Больной предложено лечения трубного бесплодия с применением ультразвуковой хирургии по предлагаемому способу лечения.

Протокол операции.

Обезболивание- эндотрахеальный наркоз. При лапараскопии органов малого таза обнаружено следующее: матка обычной формы, не увеличена, слизистая бледно-розовая. Правая труба длиной 10 см прослеживается на всем протяжении, воронка маточной трубы в спайках. Правый яичник свободной формы размером 2х3 см без изменений. Левая труба визуализируется полностью и накрывает левый яичник. Слизистая не изменена.

Под контролем лапароскопа через дополнительные два прокола в точках Калька правой подвздошной области введены вспомогательные микрохирургические инструменты. Выполнен правосторонний фимбриолизис, сосуды коагулированы. Правая труба фиксирована атравматическими щипцами-манипуляторами, ретроградно введен 4% раствор индигокармина, труба заполнена и контрастирована полностью. Для санации трубы в нее введен расширитель-ограничитель с волноводом-инструментом со скошенным излучающим торцом, включена система циркуляции раствора антисептика (фурацилин 1:5000), затем включен ультразвук и проведена ультразвуковая санация маточной трубы путем возвратно-поступательного и вращательного перемещения волновода- инструмента со скошенным излучающим торцом относительно оси маточной трубы при указанных в описании изобретения параметрах ультразвукового воздействия:
- частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц,
- амплитуда ультразвуковых колебаний излучающего торца волновода-инструмента - 60-80 мкм,
- экспозиция ультразвукового воздействия- 30 с,
- расход лекарственного раствора - 100 мл/мин.

Затем через ампулярный отдел маточной трубы введено 5 мл полиглюкина. Микрохирургические инструменты удалены. На следующем этапе операции проводили манипуляции с левой маточной трубой.

Через два дополнительных прокола в точках Калька в левой подвздошной области, под контролем лапароскопа введены вспомогательные микрохирургические инструменты, произведен сальпинголизис левой маточной трубы. Труба выделена и зафиксирована атравматическими щипцами-манипуляторами, контрастирована 4% раствором индигокармина. Выявлена зона окклюзии на расстоянии 5 см от ампулярного отдела трубы. Под контролем зрения в ампулярный отдел трубы до зоны окллюзии (далее продвижение затруднено) введен перфорированный расширитель-ограничитель. Включена циркуляция раствора антисептика - 0,5% раствора димексида, введен волновод-инструмент со скошенным излучающим торцом. Далее, включив ультразвук, осуществляют предварительную санацию маточной трубы путем возвратно-поступательного и вращательного перемещения волновода-инструмента со скошенным излучающим торцом относительно оси маточной трубы при следующих параметрах ультразвукового воздействия:
- частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц,
- амплитуда ультразвуковых колебаний излучаемого торца волновода-инструмента- 80 мкм,
- экспозиция ультразвукового воздействия - 60 с
- расход лекарственного раствора - 120 мл/мин
После ультразвуковой санации маточной трубы ультразвук отключали, отработанный лекарственный раствор эвакуировали. Далее после эвакуации отработанного раствора и вывода волновода-инструмента со скошенным излучающим торцом расширитель-ограничитель заполняли раствором полиглюкина, вводили волновод-инструмент с оливообразным излучающим торцом и включали ультразвук. Медленным (с небольшим усилием) надвиганием, колеблющейся с ультразвуковой частотой оливы на зону окклюзии производили контактную ультразвуковую дилатацию ранее санированной зоны окклюзии при следующих параметрах ультразвукового воздействия:
- частота ультразвуковых колебаний - 26,5 кГц,
- амплитуда ультразвуковых колебаний оливообразного излучающего торца - 30-40 мкм
- скорость возвратно-поступательного перемещения волновода-инструмента с оливообразным излучающим торцом- 1,0 - 2,0 см/с
Под визуальным контролем отслеживали продвижение волновода-инструмента и дилатировали далее и истмический отдел левой маточной трубы.

После прохождения окклюзированного участка трубы волновод-инструмент и расширитель-ограничитель из трубы удаляли и ее заполняли 4% раствором индигокармина. Труба контролирована на всем протяжении. По окончании контроля трубу заполняли полиглюкином. Обзорная лапароскопия органов малого таза- без особенностей. В брюшную полость вводили 100-150 мл полиглюкина для предотвращения послеоперационных спаек.

Последовательно, в обратном порядке удаляли хирургические микроинструменты, а также газ из брюшной полости. Повязка на раны передней брюшной стенки. Дальнейшее ведение пациентки проводили по общепринятой методике. Послеоперационный период без осложнений. В течение первых 3 месяцев проведена гормональная терапия, после чего сделана диагностическая гистеросальпингография - трубы проходимы. Беременность наступила через 5 месяцев после осуществления ультразвукового хирургического лечения.

Источники информации
1. Тарасова Л.Б. Комплексная дифференцированная терапия трубного бесплодия: Автореф. дисс.... канд. мед. наук.- Омск, 1991 - 16 с.

2. Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 7.08.95 г. по заявке N 5040495/14 (021068). Способ восстановления проходимости маточных труб /В.В.Педдер, А.А.Летучих, Г.В.Саврасов и др.

3. Паспорт на хирургический отсасыватель ОХ-10. Киевское ПО "Медаппарат".- 1992.

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для лечения трубного бесплодия. Способ включает доступ к маточной трубе с помощью лапароскопа, санацию маточной трубы с помощью волновода-инструмента со скошенным излучающим торцом и лекарственного раствора, затем осуществляют ультразвуковую дилатацию с помощью волновода-инструмента с оливообразным излучающим торцом и раствора, исключающего послеоперационное образование спаек. Расширитель-ограничитель для восстановления проходимости маточных труб содержит стержень с центральным сквозным отверстием и патрубком для подачи и отвода лекарственного раствора. На образующей поверхности стержня в шахматном порядке располагаются ряды радиальных отверстий. Эллипсовидной формы имеется также ограничитель положения расширителя-ограничителя относительно зоны окклюзии. Ограничитель выполнен в виде ступенчатой втулки, одетой на стержень с возможностью продольного перемещения и фиксации. На входном торце стержня установлена фторопластовая втулка, центрирующая относительно внутренней поверхности стержня волновод-инструмент со скошенным под углом 45^o излучающим торцом или волновод-инструмент с оливообразным излучающим торцом. Противоположный рабочий торец стержня выполняется полусферическим. В результате обеспечивается санация маточной трубы на всем ее протяжении. Обеспечивается также атравматическая ультразвуковая дилатация, включая труднодоступные ампулярный и истмический отделы. 2 с. и 1 з.п.ф-лы, 4 ил.

1. Способ восстановления проходимости маточных труб, включающий введение лекарственного средства в маточную трубу с одновременным воздействием физическим фактором, отличающийся тем, что доступ к маточной трубе, включая ампулярный и истмический отделы, осуществляют через брюшную полость с помощью лапароскопа, затем через устье ампулярного отдела проводят до зоны окклюзии перфорированный расширитель-ограничитель, заполняют его лекарственным раствором и осуществляют предварительную санацию маточной трубы путем возвратно-поступательного и вращательного перемещения волновода-инструмента со скошенным излучающим торцом относительно оси маточной трубы при следующих параметрах ультразвукового воздействия: частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуда ультразвуковых колебаний излучающего торца волновода-инструмента 60 - 80 мкм, экспозиция ультразвукового воздействия 30 - 60 с, расход лекарственного раствора 100 - 120 мл/мин, затем после эвакуации отработанного лекарственного раствора через расширитель-ограничитель выводят волновод-инструмент со скошенным излучающим торцом, заполняют расширитель-ограничитель раствором, исключающим послеоперационное образование спаек, а затем волноводом-инструментом с оливообразным излучающим торцом, введенным через расширитель-ограничитель, осуществляют контактную ультразвуковую дилатацию санированной ранее зоны окклюзии при следующих параметрах ультразвукового воздействия: частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуда ультразвуковых колебаний оливообразного излучающего торца 30 - 40 мкм, скорость возвратно-поступательного перемещения волновода-инструмента с оливообразным излучающим торцом 1,0 - 2,0 см/с. 2. Расширитель-ограничитель для восстановления проходимости маточных труб, содержащий стержень с центральным сквозным отверстием и патрубком для подачи и отвода лекарственного раствора, а также с расположенными на образующей поверхности стержня рядами радиальных отверстий, отличающийся тем, что снабжен ограничителем его положения относительно зоны окклюзии, выполненным в виде ступенчатой втулки, одетой на стержень с возможностью ее продольного перемещения и фиксации, а также установленной на входном торце стержня фторопластовой втулкой, центрирующей относительно внутренней поверхности стержня волновод-инструмент со скошенным под углом 45^o излучающим торцом или волновод-инструмент с оливообразным излучающим торцом, при этом противоположный рабочий торец стержня выполнен полусферическим, а радиальные отверстия выполнены эллипсовидной формы и расположены в шахматном порядке относительно друг друга. 3. Расширитель-ограничитель по п.2, отличающийся тем, что патрубок подвода и отвода лекарственного средства выполнен в виде опорной рукоятки, расположенной под углом к трубчатому стержню.