СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии, и касается хирургического лечения рефлюкс-эзофагита (РЭ).

Известен способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, предложенный в 1956 г. R.Nissen. Автор после мобилизации абдоминального отдела пищевода и малой кривизны желудка, в области кардии, сшивал переднюю и заднюю стенки фундального отдела впереди пищевода, т. е. дном желудка, как манжеткой, по всему периметру окутывал пищевод ( Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровья, 1987, с. 60-61).

Недостатками данного способа являются: вынужденная, широкая мобилизация абдоминального отдела пищевода и кардио-фундального отдела желудка (рассечение верхней половины малого сальника и желудочно-селезеночной связки), что технически сложно и сопряжено с интраоперационными осложнениями (кровотечение, перфорация органа) особенно у тучных больных, при рубцово-склеротической деформации связочного аппарата кардии, выраженном периэзофагите и перигастрите ( Черноусов А.Ф., Крчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену. Хирургия, 1985, N 8, с. 5-10). Формирование известным способом фундопликационной манжеты приводит к нарушению естественной оси пищевода, выраженной деформации кардио-фундального отдела желудка, гиперфункции манжетки, что в послеоперационном периоде может проявиться дисфагией, синдромом порочной фундопликации. Частичное пересечение или сдавление блуждающих нервов осложняется гастростазом, парезом кишечника. При тракции дна желудка возможно ятрогенноое повреждение сосудов селезенки с последующим кровотечением. Прорезывание швов вследствие постоянного натяжения осложняется развертыванием фундопликационной манжетки или развитием "феномена телескопа" ( Уткин В.В., Амбалов Г.А., Демченко Ю.М. Опасности и осложнения фундопликации по Ниссену. //Хирургия, 1986, N 3, с. 88-91).

На фиг. 1 изображен прототип-фундопликация по Ниссену. На фиг. 2 представлен предлагаемый способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита.

Цель предлагаемого изобретения - предупреждение осложнений и улучшение антирефлюксных свойств кардии.

Способ осуществляется следующим образом. По выполнении верхней срединной лапаротомиии, под интубационным наркозом, в желудок больного вводится толстый зонд. Доступ к кардии и абдоминальному участку пищевода облегчает мобилизация левой доли печени. Желудок оттягивают в каудальном направлении и ножницами надрезают брюшину над абдоминальным участком пищевода и осуществляют его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевают вокруг него резиновую трубочку и, оттягивая ее в вентрокаудальном направлении, облегчают дальнейшую конструкцию фундопликации. Не прибегая к мобилизации фундального отдела желудка и рассечению желудочно-селезеночной связки, манжету образуют, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя антравматическими серомускулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Таким способом препятствуют соскальзыванию манжеты. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы. Пищевод в накладываемые швы не захватывают. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4-5 швов. Лапаротомная рана ушивается. После завершения операции анестезиолог удаляет из пищевода зонд.

Клинический пример. Больной Х., 44 лет (история болезни N 28408/95), поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, звучную отрыжку, мучительную изжогу. Рентгенологически выявлено смещение кардии в заднее средостение, желудочно-пищеводный рефлюкс. По данным фиброэндоскопии - недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит тяжелой степени. По результатам pH-метрии в абдоминальном отделе пищевода в горизонтальном положении закисление - pH 3,1. Эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода снижен до 60 мм вод. ст. Произведено хирургическое вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхняя срединная лапаротомия. В желудок введен зонд. Мобилизован и взят на держалку абдоминальный отдел пищевода. Не проводя мобилизации фундального отдела желудка, задняя стенка дна желудка проведена за пищевод и фиксирована к медиальной поверхности пищевода одним атравматическим серомускулярным швом в точке на 2 см выше анатомической кардии. Затем выше точки фиксации на протяжении 4 см передняя стенка дна желудка подшита к проведенной позади пищевода задней стенке дна желудка 4-мя узловыми швами, при этом в шов захвачена правая ножка диафрагмы. После завершения операции зонд из пищевода удален.

Послеоперационное течение гладкое, выписан на 8-е сутки после операции. Обследован через 6 месяцев - жалоб не предъявляет. По данным рентгеноскопии и фиброэндоскопии отклонений от нормы нет, pH-метрия абдоминального отдела пищевода выявила нормоцидное состояние (pH 7,0), эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода восстановлен (180,0 мм вод.ст.).

Предложенный способ хирургической коррекции применен в клинике у 14 пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Каких-либо осложнений, связанных с применением способа, не отмечено. Оценка результатов лечения в сроки до 2-х лет после операции проводилась по данным клинического и инструментального (рентгеноскопия, pH-метрия, эзофагоманометрия, фиброэндоскопия) обследования в сравнении с 46 больными, оперированными по традиционной методике (фундопликация Nissen).

Как видно из таблицы 1, во II группе дисфагия встречается в 13%, "Блоутинг" синдром 17%, болевой синдром 15%, гастростаз и парез кишечника в 13%. В I группе осложнений не наблюдалось, что наглядно доказывает преимущества предлагаемого способа хирургической коррекции РЭ в сравнении с фундопликацией Nissen.

Данные pH-метрии и эзофагоманометрии, как наиболее чувствительных и специфических для выявления патологии пищеводного-желудочного перехода методик у оперированных больных представлены в таблице 2.

Данные, приведенные в таблице, с высокой степенью достоверности (p<0,05) доказывают, что антирефлюксный эффект предложенной фундопликации выше традиционно применяемой фундопликации Nissen в лечении рефлюкс-эзофагита. Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предложенная фундопликация повышает надежность фиксации желудочно-пищеводной манжеты, тем самым обеспечивая выраженный антирефлюксный эффект.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении рефлюкс-эзофагита. Окутывают пищевод стенкой желудка. При этом дно желудка без натяжения проводят позади пищевода. Фиксируют дно желудка к медиальной стенке пищевода в точке на 2 см выше пищеводно-желудочного перехода. Затем выше этой точки на расстоянии не менее 4 см сшивают переднюю стенку дна желудка с задней стенкой дна желудка. Захватывают в шов правую ножку диафрагмы. Способ позволяет улучшить антирефлюксные свойства кардии. 2 табл. 2 ил.

Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита, включающий окутывание пищевода стенкой желудка и ее фиксацию, отличающийся тем, что дно желудка без натяжения проводят позади пищевода и фиксируют к медиальной стенке пищевода в точке на 2 см выше пищеводно-желудочного перехода, затем выше этой точки на расстоянии не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы.