СПОСОБ ФУНДОПЛИКАЦИИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, к хирургии и гастроэнтерологии и может быть использовано для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или сочетаний ее с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Существуют способы открытых операций при рефлюкс-эзофагите. «... при всем многообразии операций, направленных на создание антирефлюксного клапана (в открытой хирургии) можно выделить основные четыре. Это операция Thal, Belsey, Nissen, Collis.» А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков, Г.С.Тамазян. Рефлюкс-эзофагит. - М.: Издат., 1999, с.10-11. При открытых операциях, выполняемых из абдоминального доступа, пересечение желудочно-диафрагмальной связки обязательно еще на этапе мобилизации (см. фиг.1).

Недостатком открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса является несоизмеримо бóльшая травма в сравнении с видеоассистированными операциями (в тех случаях, когда возможно выполнение видеоассистированных операций) при практически том же функциональном результате.

В видеоассистированной хирургии известен способ фундопликации по Nissen, заключающийся в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, на 360° окутывающей пищевод. При этом на этапе установки ретрактора пищевода пересекается желудочно-диафрагмальная связка. (К.В.Пучков, В.Б.Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - М.: Медпрактика - М. - 2003. - С.96-98).

Однако, если при формировании манжеты желудочная стенка захвачена слишком дистально по большой кривизне, может быть спровоцирован поворот желудка вдоль его длинной оси с ротацией вокруг линии, соединяющей привратник и кардию. В случае еще более низкого захвата стенки по большой кривизне, может наступить ротация желудка вокруг линии, соединяющей середину большой и малой кривизны (мезентерикоаксилярный заворот). Более того, для наложения более «мягкой» манжеты иногда приходится дополнительно мобилизовать фундальный отдел путем пересечения коротких желудочных сосудов, что повышает риск ранения селезенки.

Известен способ видеоассистированной фундопликации по Nissen-Rosetti, состоящий в том, что позади пищевода проводится передняя стенка дна желудка (при операции Nissen - задняя стенка дна желудка), которую сшивают с передней стенкой пищевода. При этом на этапе установки ретрактора пищевода пересекается желудочно-диафрагмальная связка (К.В.Пучков, В.Б.Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - М.: Медпрактика - М. - 2003. - С.97-98).

Недостатком описанного способа является формирование манжетки, приводящее к созданию сил натяжения, направленных латерально, и, как следствие, к перегибу манжетки и развитию дисфагии.

Известен также способ видеоассистированной фундопликации по Dor, заключающийся в том, что переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый ряд швов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка (К.В.Пучков, В.Б.Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - М.: Медпрактика - М. - 2003. - C.98-101).

Недостатком описанного метода является недостаточный клинический эффект, этот вид лапароскопической фундопликации является вынужденным и не используется как самостоятельный в антирефлюксной хирургии.

Известен наиболее близкий к заявленному способ видеоассистированной фундопликации по Toupet, заключающийся в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 270° окутывающей пищевод, оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва). При этом на этапе установки ретрактора пищевода пересекается желудочно-диафрагмальная связка (К.В.Пучков, В.Б.Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - М.: Медпрактика - М. - 2003. - С.98-99).

Недостатком описанного метода, так же как и фундопликации по Nissen, является то, что при формировании манжеты желудочная стенка может быть захвачена слишком дистально по большой кривизне, что провоцирует поворот желудка вдоль его длинной оси с ротацией вокруг линии, соединяющей привратник и кардию. Пересечение желудочно-диафрагмальной связки является одним из факторов, провоцирующим смещение манжеты относительно пищеводного отверстия диафрагмы.

Изобретение решает задачу создания способа фундопликации, не ротирующей пищевод, с сохранением желудочно-диафрагмальной связки при уменьшении выраженности болевого синдрома, снижения частоты осложнения послеоперационного периода дисфагией, пищеводной рвотой.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе видеоассистированной фундопликации, включающем мобилизацию пищевода и формирование симметричной фундопликационной манжеты, мобилизуют малый сальник, входят в сальниковую сумку, визуализируют правую ножку диафрагмы, мобилизацию пищевода начинают с выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы, сохраняют желудочно-диафрагмальную связку в качестве ориентира, разделяющего желудок на переднюю и заднюю стенки, выделяют пищевод из заднего средостения, восстанавливая его абдоминальную позицию, двигаясь сзади пищевода вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы, завершают мобилизацию пищевода и мышечной петли вокруг него, подходя к задней стенке дна желудка со стороны малой кривизны, под пищеводом, после чего проводят заднюю стенку желудка позади пищевода и формируют фундопликационную манжету путем фиксации передней и задней стенок дна желудка к стенке пищевода на протяжении.

Таким образом, к задней стенке дна желудка подходят не сверху, над сводом желудка, а со стороны малой кривизны, под пищеводом. Сохраненная желудочно-диафрагмальная связка становится ориентиром, позволяющим взять точно заднюю стенку дна желудка, тем самым предупреждая ротацию пищевода.

Способ осуществляют следующим образом.

После оценки состояния пищеводного отверстия диафрагмы производят мобилизацию малого сальника. Когда явно визуализируется правая ножка диафрагмы, ориентируясь на ее средний пучок, двигаясь кзади (к позвоночнику), частично мобилизуют доступную часть нижней порции заднего средостения. Стволы переднего и заднего n. vagus находятся под контролем зрения и сохраняются интактными. Пищевод может быть мобилизован как латерально, так и медиально от переднего n. vagus. Двигаясь сзади пищевода, вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы вперед, завершают мобилизацию пищевода, мышечной петли вокруг него и заднего средостения. В пищевод вводят 22 мм зонд, берут пищевод на держалку и поднимают вперед и влево (см. фиг.2).

В образовавшемся окне (относительно оператора: верхняя стенка - пищевод, правая - кардиальный отдел и часть дна желудка, нижняя - желудочно-диафрагмальная связка, левая - медиальный пучок правой ножки и левая ножка диафрагмы), ориентируясь на желудок (см. фиг.3), при этом желудочно-диафрагмальная связка не пересекается, а отходит кверху, четко разделяя желудок на переднюю и заднюю стенки. Пальпируя зонд, продвигаясь кзади, входят в сальниковую сумку (см. фиг.4-5). Производят оценку адекватности формируемой манжеты. При необходимости выполняют заднюю крурорафию. Формируют симметричную манжету из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 180-270° окутывающую пищевод. Производят парциальную фундопликацию 4-6 швами. В связи с отсутствием углового натяжения и стабильной фиксацией дна желудка желудочно-диафрагмальной связкой, нет необходимости фиксации первых швов на манжете за пищеводно-диафрагмальные связки (медиальный и средний пучки правой диафрагмальной ножки).

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в том, что способ позволяет избежать ротации пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений и, следовательно, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. В то же время у пациентов, оперированных с применением данной техники, уменьшается выраженность болевого синдрома, частота осложнения послеоперационного периода дисфагией, пищеводной рвотой. Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

Изобретение иллюстрируют примеры.

Пример 1.

Выписной эпикриз №6578

Пациентка К., 48 лет

Дата поступления: 27.09.2004

Дата выписки: 06.10.2004

Диагноз основной: Скользящая грыжа пищеводного отверстия. Рефлюкс-эзофагит.

Диагноз сопутствующий: Цистаденома обоих яичников.

Поступила в стационар с жалобами на ноющие боли в верхних отделах живота после приема пищи, постоянную изжогу, особенно в положении лежа.

Anamnesis morbi: Заболела, со слов пациентки, около 1,5 лет назад, когда появились указанные выше жалобы. В апреле 2004 была госпитализирована в отделение гастроэнтерологии, обследована гастроскопически и рентгенологически. Выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Неоднократно лечилась консервативно амбулаторно и в стационарах - без эффекта. Госпитализирована для дообследования и лечения во 2 х.о. Госпиталя Главмосстроя.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась нормально. Перенесла простудные заболевания, грипп. Вир. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез: не отягощен.

Status praesens: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры чистые. Костно-суставная система без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Грудные железы без патологии, региональные лимфоузлы не изменены. Дыхание через нос, свободное. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Пульс 70 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120\80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Ортнера отрицательный. Печень, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Пульсация брюшной аорты проводится. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул со склонностью к запорам. Область почек не изменена. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Дополнительные методы обследования:

Внутрижелудочная суточная рН-метрия: ... регистрируются единичные эпизоды щелочных рефлюксов (за сутки - 14). Гипоацидность. Дуоденогастральные рефлюксы.

УЗИ 05.04.2004. Фолликулярная киста правого яичника.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи

КОД СТАНДАРТА 72.410ШИФР ДИАГНОЗА К44.9

29.09.2004 под эндотрахеальным наркозом произведена сочетанная операция:

1. Лапароскопическая задняя крурорафия. Проведена фундопликация, включающая мобилизацию пищевода путем выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы без пересечения желудочно-диафрагмальной связки, взятие пищевода на ретрактор, вхождение в сальниковую сумку со стороны малой кривизны, взятие точно задней стенки желудка, с наложением циркулярной манжеты и сохранением желудочно-диафрагмальной связки. Дренирование брюшной полости.

2. Правосторонняя аднексэктомия.

3. Резекция левого яичника.

Течение послеоперационного периода благоприятное, заживление первичным натяжением. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, гастроэнтеролога, гинеколога по месту жительства.

Рекомендовано: ограничение физических нагрузок в течение 1 мес., соблюдение диеты, ограничение одномоментного объема принимаемой пищи, контрольные ЭГДС каждые 6 мес., наблюдение хирурга, гастроэнтеролога, уролога, прием прокинетиков (мотилиум, координакс) 10 мг 3 раза в день после еды.

При контрольном обследовании через месяц после операции состояние пациентки удовлетворительное, явлений рефлюксной болезни не отмечает. Характеризует результат лечения как удовлетворительный.

Пример 2.

Выписной эпикриз №5552

Пациент М., 34 лет

Дата поступления: 23.03.2004

Дата выписки: 29.03.2004

Диагноз основной: Скользящая грыжа пищеводного отверстия. Рефлюкс-эзофагит.

Пациент поступил в стационар с жалобами на изжогу, отрыжку, интенсивные постоянные боли в подложечной области.

Anamnesis morbi: считает себя больным в течение около 1,5 лет, когда появились вышеописанные боли. С удовлетворительным эффектом принимал Н2-блокаторы, антациды без существенного эффекта. Госпитализирован для дообследования и лечения в терапевтическое отделение 47 МСЧ.

Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Вир. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез: не отягощен.

Status praesens: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры чистые, умеренная гиперемия, трофические изменения на передних поверхностях голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Дыхание через нос, свободное. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Пульс 70 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120\80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Газы отходят. Область почек не изменена. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При обследовании:

При полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Каскадный желудок. Рентгенологические признаки гастрита, дистального эзофагита.

ЭГДС: Недостаточность кардии. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 2 ст. Рефлюкс-эзофагит 1 степени.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи

КОД СТАНДАРТА 72.410ШИФР ДИАГНОЗА К44.9

24.03.2004 произведена операция: Лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия, задняя крурорафия. Фундопликация с сохранением желудочно-диафрагмальной связки и фиксацией передней и задней стенок дна желудка к стенке пищевода на протяжении.

Под ЭТН в параумбиликальной области установлен троакар 10 мм, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт.ст., введен лапароскоп. При ревизии брюшной полости сопутствующей патологии нет. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 5-6 см, определяется скользящая аксиальная грыжа. Установлены троакары: 10 мм по передней срединной линии в собственно эпигастральной области, в левом мезогастрии по среднеключичной линии, 5 мм - в правом подреберье по передней подмышечной и среднеключичной линии, в правом мезогастрии по среднеключичной линии. Установлен зонд 60 Fr в желудок. Мобилизован передний листок желудочно-печеночной связки между стенкой желудка и блуждающим нервом. Веточки блуждающего нерва, подходящие к телу желудка по малой кривизне, пересечены между клипсами с сохранением нерва Летарже. Вскрыта сальниковая сумка. Рассечен задний листок малого сальника и сальниковая сумка. Выделены ножки диафрагмы, пищевод выделен из заднего средостения, восстановлена его абдоминальная позиция. Ножки диафрагмы ушиты отдельными швами позади пищевода до нормальных размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Дно желудка мобильно, взят фрагмент задней стенки, проведен позади пищевода. Верхний полюс дна желудка подшит к задней стенке пищевода. Следующим этапом отдельными узловыми швами выполнена перитонизация малой кривизны. Сформирована фундопликационная манжета путем фиксации передней и задней стенок дна желудка к стенке пищевода на протяжении.

Течение послеоперационного периода благоприятное, заживление первичным натяжением.

Рекомендовано: ограничение физических нагрузок в течение 1 мес., соблюдение диеты, ограничение одномоментного объема принимаемой пищи. Контрольные ЭГДС каждые 6 мес., наблюдение хирурга, гастроэнтеролога, прием прокинетиков (мотилиум, координакс) 10 мг 3 раза в день после еды.

При контрольном обследовании через 6 мес. после операции состояние пациента удовлетворительное, явлений рефлюксной болезни не отмечает. Характеризует результат лечения как удовлетворительный.

Изобретение относится к медицине, к хирургии, гастроэнтерологии, может быть использовано для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и при сочетании ее с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Выполняют видеоассистированную фундопликацию. При этом мобилизуют малый сальник. Входят в сальниковую сумку. Визуализируют правую ножку диафрагмы. Мобилизацию пищевода начинают с выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы. Сохраняют желудочно-диафрагмальную связку в качестве ориентира, разделяющего желудок на переднюю и заднюю стенки. Выделяют пищевод из заднего средостения. Восстанавливают его абдоминальную позицию. Двигаясь сзади пищевода вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы, завершают мобилизацию пищевода и мышечной петли вокруг него. Подходят к задней стенке желудка со стороны малой кривизны, под пищеводом. Проводят заднюю стенку желудка позади пищевода. Формируют фундопликационную манжету путем фиксации передней и задней стенок дна желудка к стенке пищевода на протяжении. Способ позволяет предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную позицию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты. 5 ил.

Способ видеоассистированной фундопликации, включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной фундопликационной манжеты, отличающийся тем, что, мобилизуют малый сальник, входят в сальниковую сумку, визуализируют правую ножку диафрагмы, мобилизацию пищевода начинают с выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы, сохраняют желудочно-диафрагмальную связку в качестве ориентира, разделяющего желудок на переднюю и заднюю стенки, выделяют пищевод из заднего средостения, восстанавливая его абдоминальную позицию, двигаясь сзади пищевода вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы, завершают мобилизацию пищевода и мышечной петли вокруг него, подходя к задней стенке дна желудка со стороны малой кривизны, под пищеводом, после чего проводят заднюю стенку желудка позади пищевода и формируют фундопликационную манжету путем фиксации передней и задней стенок дна желудка к стенке пищевода на протяжении.