СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПРИ ОТСУТСТВИИ СВЯЗКИ УИТНАЛЛА Российский патент 1999 года по МПК A61F9/07 

Предложение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени в случаях отсутствия поперечной связки Уитналла.

Связочный аппарат мышцы, поднимающей верхнее веко, представлен боковыми рогами апоневроза леватора и поперечной связкой Уитналла. За счет этого связочного аппарата осуществляется поддержка и стабилизация комплекса леватора [Anderson R., Dixon R. The role of Whitnall's ligament in ptosis surgery.// Arch. Ophthalmol.- 1979.- v.97. - P. 705-707]. Это подтверждает целесообразность сохранения связи Уитналла при резекции леватора, основанное на изучении морфологии строения и взаимоотношения тела мышцы и ее связочного аппарата [Tucker N., Codere F., Renaldi B. The anatomy of Whitnall's ligament. // E.S.O.P.R.S. Meeteng 13-th; Abstracts of conference. -Rostok, 1995. - P. 80. ]. Кроме того, перемещение резецированного леватора через связку Уитналла улучшает функциональный и косметический эффект лечения [Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла.// Вестн. oфтальмол. N 2, 1996, c. 18-22].

Существует несколько способов хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени. Наиболее распространена операция подвешивающего тира [Crowel Beard Ptosis.// Saint Louis - 1976, - P. 164-172, 178-181] с использованием различных материалов (полоски твердой мозговой оболочки или широкой фасции бедра, шелковых или сухожильных швов, полосок силикона), при которой создается жесткая связь между тарзальной пластинкой века и бровью. Операция носит неестественный характер, поскольку требует постоянного поднятия брови, что выглядит косметически невыгодно, особенно при одностороннем птозе. Кроме того, направление поднятия и расположение складки верхнего века заметно отличаются от парного здорового глаза.

Наиболее эффективным способом устранения птоза верхнего века тяжелой степени является резекция леватора с сохранением его связочного аппарата и перемещением леватора через поперечную связку Уитналла перед подшиванием его к тарзальной пластинке (Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла.// Вестн. oфтальмол N 2, 1996, c.18-22). Данный способ хирургического лечения позволяет производить меньшую величину резекции леватора за счет стабилизации комплекса леватора с помощью поперечной связки и в результате достигать повышения эффективности результата и повышения амплитуды движений верхнего века. Однако выполнение данного способа невозможно в случаях отсутствия поперечной связки Уитналла.

Другой распространенный способ хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени заключается в максимальной резекции леватора на 30-38 мм (Epstein G., Putterman A. Super-maximum levator resection for severe unilateral congenital blepharoptosis. // Ophthalmic Surgery. 1984, v.15, N 12, p/971-979). Данный способ принят за прототип.

Недостатками прототипа являются недостаточный эффект хирургического лечения при резком дистрофическом изменении леватора. Несмотря на возможность достижения хорошего результата непосредственно на операционном столе, в отдаленные сроки нередко отмечается нестабильность результата (гипоэффект или рецидив птоза) из-за выраженной дистрофии мышцы, поднимающей верхнее веко и отсутствия стабилизирующего мышцу связочного аппарата (поперечной связи Уитналла).

Техническим результатом предлагаемого решения является повышение эффективности способа хирургического лечения в случаях птоза верхнего века тяжелой степени при отсутствии поперечной связки Уитналла.

Технический результат достигается путем формирования дополнительной связки из полоски надкостницы в виде мостика на двух ножках, которую выкраиваем с верхнего края фриты основаниями у верхневнутреннего и верхненаружного углов орбиты.

Способ осуществляют следующим образом. Разрез кожи производят вдоль складки кожи верхнего века, тупым путем раздвигают волокна круговой мышцы, вскрывают тарзо-орбитальную фасцию, обнажают переднюю поверхность апоневроза леватора, рассекают апоневроз на уровне верхней границы тарзальной пластинки, освобождают нижнюю поверхность леватора от сращений с коньюнктивой и теноновой капсулой, фиксируют отсеченный конец леватора зажимом Берке, надсекают боковые рога апоневроза леватора на 10 мм, подтягивают леватор книзу и осматривают зону перехода тела мышцы в апоневроз, находят место расположения связки Уитналла. При отсутствии связки (фиг. 1) или ее полной функциональной неполноценности, если она настолько атрофична, что ее даже просто нельзя удержать пинцетом, добавляют к ней полоску надкостницы, которую выкраивают горизонтально вдоль верхнего края орбиты в виде мостика на двух ножках, основания которых расположены у верхневнутреннего и верхненаружного углов орбиты. Проводят леватор над сформированной связкой, создавая как бы дополнительную опору для дистрофически измененного леватора, подтягивают его книзу и подшивают тремя швами к передней поверхности тарзальной пластинки (фиг. 2), укорачивая его на 25-35 мм, добиваясь поднятия края верхнего века до уровня верхнего лимба роговицы, накладывают швы на кожу.

Пример клинического использования предложенного использования предложенного способа.

Больная Б-ва 5 лет. Диагноз: врожденный птоз верхнего века левого глаза тяжелой степени. Состояние до операции: величина птоза 4 мм, подвижность верхнего века правого глаза 12 мм, левого глаза - 2 мм, складка верхнего века резко ослаблена, подвижность глазного яблока не ограничена, синкинеза нет.

Ход операции: разрез кожи вдоль складки верхнего века, разведены волокна круговой мышцы, вскрыта тарзо-орбитальная фасция, отодвинута подушка орбитальной клетчатки, апоневроз леватора пересечен на уровне верхней границы тарзальной границы тарзальной пластинки, конец апоневроза взяли зажимом Берке, мобилизована от сращений нижняя поверхность леватора, надсечены боковые рога апоневроза до 10 мм, леватор подтянут книзу, при осмотре высокой части апоневроза связка Уитналла не обнаружена. Горизонтально вдоль верхнего края орбиты выкроена полоска надкостницы до 3 мм шириной в виде мостика на двух ножках, основания которых расположены у верхневнутреннего и верхненаружного углов орбиты. После чего продолжено пересечение боковых рогов апоневроза под связкой на дополнительную высоту до 20 мм, снят зажим, леватор проведен над сформированной укрепленной поперечной связкой, подтянут книзу и подшит к передней поверхности тарзальной пластинки с укорочением на 28 мм, при этом край верхнего века располагался на уровне верхнего лимба роговицы, рана кожи ушита непрерывным капроновым швом.

При осмотре через месяц, птоза нет, край века расположен на уровне верхнего лимба, подвижность века 2 мм, складка правильной формы.

При осмотре через 6 месяцев после операции: птоза нет, край века расположен на 1 мм ниже верхнего лимба, подвижность века 4 мм, складка верхнего века четко выражена, поверхность века имеет правильный контур, симметричный правой стороне.

Предложенный способ позволяет создавать опору для леватора в виде крепкой поперечной связки, даже если связка Уитналла не была обнаружена во время операции, что позволяет повысить эффективность операции при птозе тяжелой степени.

Использование: в офтальмохирургии. Производят мобилизацию и резекцию леватора обычным способом. Предварительно формируют отсутствующую связку путем отсепаровывания полоски надкостницы вдоль верхнего края орбиты от верхневнутреннего до верхненаружного края. Перед подшиванием леватора к тарзальной пластинке его проводят над искусственно сформированной связкой. Способ позволяет создавать опору для леватора в виде крепкой поперечной связки, даже если связка Уитналла не была обнаружена во время операции, что позволяет повысить эффективность операции при птозе тяжелой степени. 2 ил.

Способ хирургического лечения птоза верхнего века тяжелой степени при отсутствии связки Уитналла, включающий мобилизацию и резекцию леватора верхнего века, отличающийся тем, что перед резекцией леватора формируют связку из надкостницы верхнего края орбиты путем отсепаровывания ее в горизонтальном направлении до верхневнутреннего и верхненаружного краев орбиты и леватор проводят над сформированной связкой.