СПОСОБ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Российский патент 1999 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к кардиохирургии, кардиологии, кардиохирургической интенсивной терапии, реанимации и анестезиологии в сердечно-сосудистой хирургии.

Проблема гарантированного качества операций обобщает почти все известные формализованные подходы в кардиохирургии. Гарантия качества кардиохирургических операций для учреждения обычно связывается с формированием обобщенных оценок результатов лечения. Для этой цели разрабатываются и используются "госпитальные информационные системы". Эти системы используют разносторонний статистический анализ данных больных, таких, как диагноз, факторы риска, лечение, послеоперационные осложнения и др., находящихся в обширных базах данных. Система KASUS 2.0 Главного Альтонского госпиталя объединяет стандартизованную документацию различных подразделений (терапевтических отделений, операционных и т.п.). Для интеграции анестезиологических данных в эту госпитальную информационную систему разработана специальная подсистема MALENA, достоинством которой является автоматическая регистрация физиологических параметров непосредственно с мониторных, лабораторных и др. приборов. Другие госпитальные информационные системы помогают стандартизировать протокол ведения больных, проводить мониторинг показателей качества, сравнивать качество оказания помощи по годам и др. Стандартизация показателей качества позволила проводить сравнение качества медицинского обслуживания различных госпиталей и вырабатывать общие рекомендации к его повышению. Поэтому в странах с развитым кардиохирургическим обслуживанием эти задачи пытаются решить путем создания межгоспитальных компьютерных систем. Предполагается, что в странах Западной Европы проект гарантированного качества (QUADRA) создаст эффективный стимул для совершенствования хирургического мастерства.

Прототипом способа является проект гарантированного качества (QUADRA), развиваемый Германской ассоциацией грудных и сердечно-сосудистых хирургов, предполагает статистическую обработку больших массивов данных, накопленных в базах данных 5 сердечно-сосудистых клиник, их сравнение и оценку. Основным недостатком проекта является то, что для проведения превентивных мероприятий по обеспечению качества кардиохирургического лечения не могут использоваться ни характеристики качества, введенные в проекте, ни каталог планируемых оценок. Оценка качества проводится post factum, после прохождения лечения больными. Достоинством исследования является направленность на поиск слабых точек в лечении отдельных больных, и отделений и госпиталей в целом. К сожалению, ликвидация слабых точек в этом проекте принадлежит будущему, отсрочена во времени, и не влияет непосредственно на процесс лечения. Нет объективной количественной оценки качества, позволяющей проводить сравнение.

Таким образом, чтобы иметь предпосылки управления госпитальными центрами по критерию качества, должна быть разработана объективная, количественная, сравнимая от больного к больному и от госпиталя к госпиталю оценка качества оказываемого лечения. Она должна базироваться на развитых компьютерных системах поэтапной, дифференцированной оценки качества и анализа результатов лечения.

Задачей изобретения является получение возможности поэтапной и дифференцированной оценки качества во время кардиохирургического лечения.

Поставленная задача достигается сравнением тяжестей состояния наиболее страдающей подсистемы, определяющий патологический процесс, до и после этапа лечения. Начальное состояние больного и все этапы, а также компоненты лечебных воздействий получают количественную характеристику, обеспечивающую сравнение этапов и в целом лечения. Количественный показатель изменения тяжести или оценка качества проведенного лечения находится отношением количественных характеристик наиболее слабого звена (тяжестей состояния) до и после лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

Измерения показателей желательно провести так, чтобы во время их выполнения не вводились сильнодействующие препараты и не выполнялось каких-либо других процедур.

Проводят полный мониторно-компьютерный контроль до этапа лечения. Выполняют индивидуализацию математической модели на основе полученных данных. На основе индивидуализированной модели выделяют наиболее слабое звено (определяющее патологический процесс). Степень его отклонения от нозологической нормы характеризует тяжесть состояния наиболее страдающей подсистемы. Далее повторяют указанные действия после этапа лечения.

По отношению показателей тяжести наиболее страдающей подсистемы, определяющей патологический процесс (наиболее слабое звено) до и после этапа лечения дает количественную оценку качества этапа лечения, определяемому по формуле

где η - показатель качества;
D_k(t) - слабое звено D_k, в момент t;
норма для D_k;
t - время до начала этапа лечения:
t₁ - время после окончания этапа;
δ_km - символ Кронекера, δ_km= 1 при k=m; δ_km= 0 при k ≠ m, km - номера слабых звеньев до и после этапа лечения.

После этого делают количественную оценку качества этапа лечения. Чем больше величина отношения, тем выше качество лечения.

Пример выполнения способа.

Хирургический этап лечения больных ИБС оценивался по изменению насосной способности левого желудочка сердца до и после операции в случае, если оно являлось наиболее слабым звеном. Для анализа использовались данные больных ИБС (43), поскольку у них до операции снижение насосной способности левого желудочка сердца обычно является ведущим патологическим звеном. Чтобы не сказывались на результате погрешности предтрансфузионного и послеоперационного ведения (например, спазм периферических сосудов во время кожного разреза снижает насосную способность сердца) для анализа использовались данные при стабилизированной гемодинамике непосредственно перед началом и после окончания искусственного кровообращения (ИК).

У 67% (27 из 43) больных насосная способность левого сердца (КЛ) улучшилась в 1,58 раза. Эти данные представлены в таблице. При этом сердечный индекс (СИ) увеличился в 1,28 раза. Насосная способность правого сердца (КП) тоже несколько увеличилась. ОПС снизилось в 1,37 раза. Увеличение насосной способности левого сердца повлекло за собой снижение левопредсердного давления (ЛВД) в 1,3 раза. Спазм резистивных сосудов (ОПС), который по всей видимости был компенсаторным в ответ на левожелудочковую недостаточность, уменьшился в 1,37 раза.

Удобнее для представления изменений гемодинамики использовать образ. На фиг. 1 изображена диаграмма кровообращения больных ИБС (статистика по данным 27 больных), у которых после операции функциональное состояние левого желудочка сердца улучшилось. В качестве нормы (фонового образа) взяты средние показатели гемодинамики больных до ИК. На диаграмме в качестве нормы (серым фоном) взяты статистические данные по больным перед операцией.

Рассмотрим как менялись показатели гемодинамики до и после операции на фоне нозологической нормы. На фиг. 2 изображена диаграмма кровообращения больных ИБС (статистика по данным 27 больных), у которых после операции функциональное состояние левого желудочка сердца улучшилось (в 1,66): А) до операции; Б) после операции. В качестве нормы взяты показатели гемодинамики благополучных больных после АКШ.

Наиболее слабое звено до операции (фиг.2 А) - насосная способность левого сердца, которая по сравнению с нозологической нормой уменьшена в 1,8 раза, влечет за собой спазм резистивных сосудов рассматриваемых больных в 2 раза. Вместе с тем наблюдалась дилатация венозного русла (ЭВ) в 1,9 раза.

После операции (фиг.2 Б), насосная способность левого желудочка сердца увеличилась до нормальных значений и не является больше слабым звеном. Объяснить это возможно адекватным изменением внутрижелудочковой геометрии. Послеоперационный период у этих больных протекал гладко. Уменьшился спазм резистивных сосудов и дилатация венозных, которая теперь обуславливает снижение левопредсердного давления ниже нормальных величин. Таким образом, определяющее патологический процесс звено - левое сердце - улучшило свою функцию в 1,77 раза. ξ_Кл (до ИК) ξ_Кл (после ИК), где ξ - показатель наиболее слабого звена).

Величина изменения, вычисленная для каждого отдельного больного, может быть использована как индивидуальная оценка качества хирургического этапа.

Использование: в медицине, а именно в кардиохирургии. Проводят полный мониторно-компьютерный контроль до этапа лечения. Выполняют индивидуализацию математической модели на основе полученных данных. Выделяют на основе этой модели наиболее слабое звено. Выполняют мониторно-компьютерный контроль после этапа лечения. По отношению показателей тяжести наиболее слабого звена, определяющего патологический процесс, до и после этапа лечения, определяемого по формуле, делают количественную оценку качества этого лечения. Чем больше величина отношения, тем выше качество лечения. Способ обеспечивает повышение точности оценки. 2 ил., 1 табл.

Способ оценки качества кардиохирургического лечения, заключающийся в проведении полного мониторно-компьютерного контроля, выполнения индивидуализации математической модели на основе полученных данных, с выделением на основе этой модели наиболее слабого звена до и после этапа лечения, отличающийся тем, что по отношению показателей тяжести наиболее слабого звена, определяющего патологический процесс, до и после этапа лечения, определяемому по формуле

где η - показатель качества;
D_k(t) - слабое звено D_k в момент t;
норма для D_k;
t - время до начала этапа лечения;
t₁ - время после окончания этапа;
δ_km - символ Кронекера, δ_km= 1 при k = m, δ_km= 0 при k ≠ m , k, m - номера слабых звеньев до и после этапа лечения, делают количественную оценку качества этапа лечения, чем больше величина отношения, тем выше качество лечения.