СПОСОБ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА Российский патент 1999 года по МПК A61B6/00 A61B6/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенодиагностике.

В настоящее время, по-прежнему, сохраняется роль и значение традиционной ренттенодиагностики патологии среднего уха, как самого доступного и относительно недорогого способа (в отличие от рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) при воспалительных и опухолеподобных заболеваниях барабанной полости. Внедрение в клиническую практику новых операционных технологий обуславливает необходимость повышения диагностических возможностей традиционной рентгенологической диагностики как способа оценки состояния некоторых анатомических деталей барабанной полости и среднего уха в целом.

В связи с этим потребовалась разработка и внедрение новой методики с целью повышения разрешающих возможностей традиционного рентгенологического исследования среднего уха с увеличением объема получаемой и диагностически значимой информации.

Известен способ традиционного рентгенологического исследования среднего уха (Гинзбург В.Г. "Основы рентгенологического исследования черепа". М.М., 1962, С. 116-119), названный укладкой по Майеру, заключающийся в ренттенографии при положении больного на спине, сагиттальная полость головы образует с плоскостью приемника излучения угол в 45^o, открытый в исследуемую сторону, и наклоне источника излучения краниально от вертикальной оси под углом в 45^o, при этом, внутренний край приемника излучения приподняв на 10^o над плоскостью стола, расстояние источник излучения - приемник излучения составляет 0,8 м.

Основными недостатками данного способа являются:
резкое проекционное искажение структурных элементов исследуемой височной кости, вызванное явлением параллакса за счет больших углов наклона источника излучения и сагиттальной плоскости головы относительно плоскости приемника излучения (в обоих случаях - 45^o);
по этой же причине - некоторое геометрическое увеличение размеров височной кости и ее структурных элементов, сопровождающееся явлениями геометрической нерезкости;
трудно оценить протяженность и начальные проявления костной деструкции задне-верхнего участка костной стенки аттика из-за того, что их рентгенологическое изображение проекционо искажено (укорочено) и частично перекрывает друг друга;
часто вовлекаемые в патологический процесс структуры внутреннего уха не получают своего отображения, что приводит к необходимости выполнения дополнительных сложных укладок, сопровождающиеся увеличением дозового облучения пациента и срока его предоперационного обследования.

Таким образом, использование традиционной укладки по Майеру не позволяет достоверно и в достаточной степени диагностировать ранние рентгенологические признаки костной деструкции отдельных анатомических образований среднего уха (задне-верхний отдел костной части наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика); а также оценивать переход воспалительного процесса на структуры внутреннего уха (полукружные каналы, преддверие, улитку). Зачастую, по данным рентгенологического обследования не возможно заранее планировать объем предстоящего оперативного вмешательства.

Наиболее близким рентгенологическим исследованием, обеспечивающим лучшую дифференцировку костной структуры наружного слухового прохода и среднего уха, а также позволяющим получить определенное представление о состоянии структур внутреннего уха, является укладка по Шоссе 3 (Комарович Г.М., Коссовой Л. А. "Опыт применения проекции Шоссе 3 при хронических средних отитах". Вестник оториноларингологии, 1973, N 5, С. 72).

При этой укладке рентгенография выполняется в положении больного на спине с пригибанием головы таким образом, чтобы плоскость ушной вертикали образовала с плоскостью стола угол в 20^o, открытый краниально и с последующим поворотом головы в противоположную сторону на 10-12^o от вертикальной оси. Источник излучения ориентирован параллельно приемнику излучения, последний располагается в плоскости стола. Расстояние от источника излучения до приемника излучения составляет 1,0 м.

Основным недостатком данного способа является:
по данным экспериментальной работы на анатомированных черепах различной формы и размеров установлено, что краеобразующие, т.е. наиболее выгодное положение в рассматриваемой проекции занимают только верхняя и нижняя стенки наружного слухового прохода; верхне-задний же отдел, не являясь контурообразующим, дифференцированному анализу не подлежит;
в целом костная часть наружного слухового прохода оказалась проекционо меньше ее истинных размеров, в среднем 5-6 мм против 10 мм истинной длины, как следствие - невозможно оценить истинные размеры и распространенность опухолеподобного холестеатомного роста;
в рассматриваемой проекции латеральная стенка аттика проекционо удалена от стенок костной части наружного слухового прохода, граница между ними проекционо не совпадает, в то время, как нормальным анатомическим соотношением этих образований является их тесное примыкание друг к другу, толщина разделяющей их костной пластины не превышает 3 мм;
в получаемом рентгенологическом изображении барабанная полость частично проекционо перекрывает полукружные каналы, что затрудняет оценку их состояния и, следовательно, делает менее достоверной диагностику возможных осложнений со стороны внутреннего уха.

Задача настоящего изобретения заключается в повышении разрешающих возможностей рентгенологического исследования среднего уха с одновременным увеличением информативности получаемых реетгенограмм.

Поставленная задача достигается тем, что рентгенографию осуществляют при запрокидывании головы пациента кзади таким образом, чтобы плоскость ушной вертикали образовала с плоскостью приемника излучения угол в 30^o и дополнительно к отклонению головы в снимаемую сторону на 10-15^o голову поворачивают в противоположную сторону на 10-15^o, при этом источник излучения отклоняют на 45^o каудально от вертикальной оси и направляют в подчелюстную область.

Новизна способа:
1. Запрокидывание головы кзади с образованием угла в 30^o между плоскостью ушной вертикали головы и плоскостью приемника излучения обеспечивает выведение в краеобразующее положение именно задне-верхнего отдела костной части наружного слухового прохода. Используемые в известных укладках величины отклонения головы приводят к тому, что в краеобразующем положении оказываются либо верхний и нижний контуры костной части наружного слухового прохода (при величине угла в 20^o, используемой в проекции по Шоссе 3), либо резко ограниченный участок верхне-заднего отдела при величине угла в 45^o, используемый при проекции по Майеру. Вместе с тем, именно задне-верхние отделы костной части наружного слухового прохода наиболее часто поражаются холестеатомным процессом на ранних стадиях развития заболевания.

2. Отклонение головы в снимаемую сторону на 10-15^o в сочетании с поворотом головы в противоположную сторону на угол в 10-15^o приводит к тому, что в краеобразующем положении оказывается отображение костной латеральной стенки аттика (верхнего этажа барабанной полости). Последний по своему анатомическому положению является связующим звеном между наружным и средним ухом и также рано разрушается холестеатомным процессом. Изолированного, на значительном протяжении отображения латеральной стенки аттика ни в одной из известных укладок не получено. Так, в проекции по Майеру этот отдел проекционо искажен и частично наслаивается на костную часть наружного слухового прохода, что затрудняет оценку степени поражения каждого из этих костных образований. Именно на этих данных основывается прогноз о направлении холестеатомного роста, в виде оперативного вмешательства, и возможного восстановления этой анатомической структуры среднего уха и создание нормальной архитектоники среднего уха посредством эндопротезирования.

3. Направление луча под углом в 45^o в исследуемую подчелюстную область дает изолированное изображение внутреннего уха с четкой дифференцировкой его структурных элементов - в первую очередь, полукружных каналов и преддверия, что необходимо в диагностике таких осложнений холестеатомного роста, как фистулы полукружных каналов и преддверия. Возможность одновременной оценки как среднего, так в внутреннего уха обеспечивает планирование объема предстоящего оперативного вмешательства, кроме этого, отпадает необходимость целенаправленного исследования внутреннего уха, тем самым сокращается время предоперационного обследования больного и дозовая нагрузка на больного.

4. Сочетание отклонений головы пациента с ориентировкой по основным плоскостям головы под контролем перечисленных углов и ориентация направления центрального луча приводит к улучшению рентгенологической диагностики деструкции костной ткани, вызванной холестеатомным ростом в сочетании с диагностикой возможного продолженного роста на структуры внутреннего уха, осложняющих течение как основного процесса, так и послеоперационного периода. Ни при одной из известных укладок ранее не получалось подобного одновременного изображения и таким образом обеспечивается возможность в предлагаемой методике ранней и точной диагностики основного процесса, так и его возможных осложнений.

5. При всех прочих известных способах укладок при исследовании среднего уха, не удавалось получить изолированное, проекционо не искаженное отображение именно задне-верхнего отдела костной части наружного слухового прохода и костной латеральной стенки аттика на всем их протяжении приближенными к истинным размерам. Кроме того, никогда не прослеживались точные взаимоотношения между структурами наружного, среднего и внутреннего уха в нормальных и патологических условиях.

6. Предлагаемые величины углов - запрокидывание головы кзади на 30^o по отношению к плоскости ушной вертикали, отклонение сагиттальной плоскости на 10-15^o в снимаемую сторону, поворот головы относительно вертикальной оси на 10-15^o в противоположную сторону, направление и величина скоса источника излучения в 45^o обоснованы в клинико-экспериментальных наблюдениях и отклонения от этих величин - недопустимы.

Изобретение поясняется чертежом, где изображена схема с рентгенограммы по заявляемому изобретению.

Сущность способа заключается в следующем.

На деку рентгенологического стола кладется лист просвинцованной резины, на который помещается приемник излучения (кассета размером 13х18 см), маркированный соответственно снимаемой височной кости. Источник излучения и центральный луч скашиваются под углом в 45^o в каудальном направлении от вертикальной оси, при этом центральный луч направлен краниально на ту же величину. Диафрагмирование по размерам кассеты. Пациент укладывается на спину на деку рентгенодиагностического стола, руки опущены вдоль туловища. Голова пациента запрокидывается кзади таким образом, чтобы плоскость ушной вертикали головы образовала с плоскостью приемника излучения угол в 30^o, открытый краниально, сагиттальная плоскость при этом перпендикулярна плоскости приемника излучения. Центральный луч попадает в подчелюстную область исследуемой стороны. Далее, ориентируясь по треугольной подставке, голову пациента отклоняют в снимаемую сторону так, чтобы сагиттальная плоскость головы отклонилась от вертикали на 10-15^o. Следующим этапом укладки проводится поворот головы относительно вертикальной оси самой головы на 10-15^o по направлению к отдаленной от приемника излучения (противоположной) стороне. Раздельно исследуются правая и левая височные кости. Экспозиционные значения напряжения и силы тока близки к таковым краниографии в прямой проекции. Расстояние между источником излучения и приемником излучения - 1,0 м.

При анализе получаемого рентгенологического изображения (чертеж) видно, что центральную часть рентгенограммы занимает изображение пирамиды височной кости. При этом изображение пирамиды практически соответствует своим истинным размерам и форме, практически лишено каких-либо проекционных искажений.

Передний контур пирамиды (1) прерывается костной частью наружного слухового прохода (2), к его передне-нижнему контуру (3) примыкает головка височно-нижечелюстного сустава (4), что служит ориентиром правильности укладки больного. Задне-верхний контур (5) костной частя наружного слухового прохода тесно примыкает к латеральной стенке верхнего этажа барабанной полости (аттика) (6) и отделен от нее тонкой костной пластинкой (7), соответствующей своему истинному положению и размерам. Костные стенки барабанной полости (8) четко видны на всем их протяжении.

Задний контур пирамиды (9) прерывается просветлением внутреннего слухового прохода (10). К последнему тесно примыкают структуры внутреннего уха - преддверие (11) и полукружные каналы (12). На получаемом рентгеновском изображении видно их соотношение с барабанной полостью, они располагаются близко, но не перекрывают друг друга. Также в непосредственной близости с барабанной полостью располагается и основной завиток улитки (13).

Верхушка пирамиды представлена волнистой линией (14), а основание переходит в сосцевидный отросток (15), проецирующийся в соответствующую половину задней черепной ямы.

Таким образом, в заявляемой проекции создаются условия для наиболее дифференцированного отображения структур наружного уха (костная часть наружного слухового прохода), среднего уха (барабанная полость и ее верхний этаж) и внутреннего уха (внутренний слуховой проход, полукружные каналы) практически без проекционных искажений и наслоения смежных анатомических образований. При этом, в краеобразующих отделах оказываются участки, наиболее рано и часто поражаемые при холестеатомном росте.

Пример. Больной В-ев, Е., 16 лет, история болезни N 1922 был направлен на рентгенологическое исследование 27/2 - 98 г., предъявлял жалобы на периодическое гноетечение из левого уха, ухудшение на него слуха, боли в ухе различного характера с иррадиацией в соответствующую половину головы, шаткость походки. Предварительный клинический диагноз: хронический левосторонний средний гнойный отит с холестеатомой? При стандартном и рентгенологическом исследовании в проекциях по Шуллеру и Майеру выявлено: смешанное строение сосцевидного отростка, наличие признаков остеопороза стенок костной части наружного слухового прохода. На основании подобной рентгенологической картины высказано предположение о наличии левостороннего хронического отита, стадия обострения, с преобладанием кариесного процесса. Было принято решение ограничиться простой тимпанотомией сосцевидного отростка.

Больному было выполнено повторное рентгенологическое исследование среднего уха по предлагаемому способу в следующей последовательности.

Источник излучения скашивается на 45^o в каудальном направлении, пучок рентгеновских лучей центрируется и диафрагмируется по размерам используемого приемника излучения (кассета 13х18 см). На деку стола, под центральный луч помещается голова пациента, лежащего на спине, таким образом, чтобы плоскость ушной вертикали головы образовала с плоскостью приемника излучения угол в 30^o, открытый краниально. Сагиттальная плоскость перпендикулярна плоскости приемника излучения. Далее голову пациента отклонили в исследуемую сторону так, чтобы сагиттальная плоскость головы образовала с вертикалью угол в 10-15^o при одновременном дополнительном повороте головы относительно вертикальной оси вращения головы на 10-15^o по направлению в противоположную сторону. Для этих целей удобно пользоваться треугольной подставкой. Центральный рентгеновский луч направлен при этом в подчелюстную область исследуемой стороны, максимальная защита пациента от рассеянного излучения с перекрытием просвинцованной резиной. Фокусное расстояние - 1,0 м. Технические условия съемки: напряжение - 69 кВ, сила тока - 52 мА, время экспозиции - 2,0 с.

В дополнение к вышеперечисленным признакам хронического отита при рентгенографии в предлагаемой проекции выявлено: деструкция костной ткани задне-верхнего отдела костной части наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика на протяжении 0,6 см с подчеркнутыми контурами деструкции, что служит признаком наличия холестеатомного роста в среднем ухе. И, главное, по наличию перерыва костного контура горизонтального полукружного канала было высказано предположение о наличии фистулы канала как осложнение основного процесса. На основании полученных данных был рентгенологически подтвержден диагноз холестеатомы, уточнена его протяженность и степень повреждения костных структур среднего уха и заподозрена фистула полукружного канала. Рентгенологические находки верифицированы при оперативном лечении.

Только с использованием предлагаемого способа рентгенологического исследования среднего уха оказалась возможной уточняющая диагностика основного процесса и первичная диагностика его осложнений, что позволило уточнить объем оперативного вмешательства - санирующая операция была дополнена реконструкцией задне-верхнего участка стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика с фистулопластикой полукружного канала.

Таким образом, заявленный способ рентгенодиагностики воспалительных заболеваний и холестеатом среднего уха позволяет:
выработать дополнительный алгоритм при рентгенологическом исследовании категории пациентов с подозрением на холестеатому среднего уха;
диагностировать и (или) уточнить степень повреждения костных элементов среднего уха, ее направленность и распространенность;
выявлять возможные осложнения холестеатомного процесса в структурных элементах внутреннего уха, недоступные при традиционном рентгенологическом исследовании височной кости;
вносить коррективы в планируемый ход оперативного вмешательства, выбирая наиболее оптимальный способ слухоулучшающих операций;
за счет исключения повторных и дополнительных рентгенологических исследований снижается лучевая нагрузка на пациента, часто молодого возраста и сокращаются сроки предоперационного обследования.

Изобретение может быть использовано в медицине, в частности в рентгенодиагностике. Способ позволяет повысить разрешающую возможность рентгенологического исследования среднего уха с одновременным увеличением информативности получаемых рентгенограмм. Рентгенографию осуществляет при запрокидывании головы пациента кзади таким образом, чтобы плоскость ушной вертикали образовывала с плоскостью приемника излучения угол в 30^o и дополнительно к отклонению головы в снимаемую сторону на 10-15^o, при этом источник излучения отклоняют на 45^o каудально от вертикальной оси и направляют в подчелюстную область. 1 ил.

Способ рентгенодиагностики патологии среднего уха, заключающийся в проведении рентгенографии в положении пациента на спине, отклонении головы в противоположную сторону от вертикальной плоскости, расположении приемника излучения под головой, отличающийся тем, что рентгенографию осуществляют при запрокидывании головы пациента кзади таким образом, чтобы плоскость ушной вертикали образовала с плоскостью приемника излучения угол в 30^o и дополнительно к отклонению головы в снимаемую сторону на 10-15^o голову поворачивают в противоположную сторону на 10-15^o, при этом источник излучения отклоняют на 45^o каудально от вертикальной оси и направляют в подчелюстную область.