СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ОБОСТРЕНИЯ БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА Российский патент 1999 года по МПК A61B5/05 A61B5/55 G01N33/49 G01N33/84 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии.

Известен способ дифференциальной диагностики между обострением хронического холецистита и острым холециститом путем исследования общего анализа крови, который включает исследование концентрации гемоглобина в 1 мкл крови, подсчет числа эритроцитов в 1 мкл крови, вычисление цветового показателя, подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл крови, исследование лейкоцитарной формулы (процентного соотношения различных лейкоцитов) и определение скорости оседания эритроцитов в миллиметрах за час (см. Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В. В. Меньшикова, Москва, "Медицина", 1987, с. 106-125).

Недостатком данного метода является то, что перед исследованием крови необходимо соблюсти ряд условий: кровь берут из пальца обычно утром, желательно до физической нагрузки и различных диагностических процедур и, кроме того, некоторые авторы для избежания пищеварительного лейкоцитоза рекомендуют брать кровь натощак.

Наиболее близким и принятым нами за прототип является способ дифференциальной диагностики между острым и обострением хронического холецистита путем биохимического исследования крови (см. Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В.В.Меньшикова, Москва, "Медицина", 1987, с. 174-248), которое включает определение белка и белковых фракций, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

Недостатком данного метода является то, что на основании изменений выше указанных показателей не всегда возможно различить данные заболевания.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности дифференциальной диагностики, а также ускорение способа.

Технический результат предлагаемого способа достигается путем исследования крови.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что в плазме крови и эритроцитах методом электронного парамагнитного резонанса определяют содержание двухвалентной меди.

Новым является также то, что при увеличений уровня Cu²⁺ в три и более раза относительно контроля диагностируют острый калькулезный холецистит, а при содержании Cu²⁺ в пределах контрольных величин диагностируют обострение хронического бескаменного холецистита.

Авторами было обследовано 25 пациентов с острым калькулезным холециститом, 81 пациент с хроническим бескаменным холециститом и 20 практически здоровых лиц.

Максимальные затраты времени на одно исследование 10-15 минут. Способ является чувствительным, позволяющим с достаточной точностью разграничить обострение хронического бескаменного холецистита от острого калькулезного холецистита в сравнении с обычными тестами (OAK, биохимический анализ крови). Определение содержания двухвалентной меди является достоверным показателем для дифференциальной диагностики.

Сопоставительный анализ заявленного решения и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что в плазме крови и эритроцитах методом электронного парамагнитного резонанса определяют содержание двухвалентной меди и при увеличении уровня Cu²⁺ в три и более раза относительно контроля диагностируют острый калькулезный холецистит, а при содержании Cu²⁺ в пределах контрольных величин диагностируют обострение хронического бескаменного холецистита, что соответствует критерию "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение точности исследования, ускоряет диагностический процесс, позволяет дифференцировать обострение хронического процесса от острого калькулезного холецистита, что соответствует критерию "промышленная применимость".

При анализе известных способов было выявлено, что в них отсутствуют сведения о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение поставленной цели, следовательно, изобретение отвечает требованию "изобретательского уровня".

Способ осуществляют следующим образом. Кровь берут из локтевой вены в пробирку с гепарином утром натощак. Кровь центрифугируют при 1500 об/мин в течение 10 мин, после чего плазму отделяют от эритроцитов. Затем плазму и эритроциты замораживают в тефлоновых пресс-формах в жидком азоте (77 К). Далее образцы выдавливают из тефлоновой пресс-формы, помещают в кварцевый сосуд Дьюара и термостатируют. Сосуд Дьюара помещают в резонатор электронного парамагнитного резонанса, записывают в виде первой производной линии поглощения. В плазме и эритроцитах определяют уровень двухвалентной меди.

Для исследования берут три группы обследуемых - практически здоровые (контроль) с обострением хронического бескаменного холецистита и острым калькулезным холециститом. Во всех группах в эритроцитах и плазме определяют уровень Cu²⁺ и при увеличении содержания меди в три и более раза диагностируют острый калькулезный холецистит, а при содержании меди в пределах контрольных величин диагностируют обострение хронического бескаменного холецистита. Данные представлены в таблице (см. в конце описания).

Предлагаемый способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больная О., 40 лет, история болезни N 13840. Поступила в отделение экстренной хирургии ОКБ 04 июля 1996 года с жалобами на приступообразные резкие опоясывающие боли в верхнем отделе живота, иррадиируюшие в спину, сопровождающиеся ознобом, рвотой, неустойчивым стулом.

Впервые приступообразные боли появились около 20 лет назад и были связаны с погрешностями в питании. К врачам не обращалась и не лечилась.

Настоящее ухудшение заболевания отмечает со 02 июля 1996 года после приема жирной, острой пищи и алкоголя. Появились острые боли в эпигастральной области, сухость во рту, тошнота. Рвоту вызывала сама. Лечилась в Усть-Ордынской ЦРБ по поводу холецистопанкреатита с некоторой положительной динамикой. 03 июля болевой синдром усилился, направлена в ОКБ.

Объективно; общее состояние удовлетворительное. Нормостеник (рост 160 см, вес 60 кг). Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык сухой, обложен серо-белым налетом.

В легких перкуторно определяется ясный легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны умеренно приглушены, ритм правильный с ЧСС 74 уд в мин, АД 120/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут. При пальпации выявляется выраженная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Прощупывается край печени. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Ортнера, Мерфи - положительны.

Общий анализ крови: эр. 3.7•10¹² /л, Hb 115 г/л, цв.п. 0.9, L 9.5•10⁹, СОЭ 24 мм/час, нейтрофилы 63% (с/я 62%, п/я 1%), лимфоциты 25%, моноциты 6%, эозинофилы 1%.

Биохимический анализ крови: TP 68, ALB 31, TBil 9.0, Bun 0.5, uric 0.19, ALT 28, AST 71, Glu 7, Amy 28, GGT 32, LD-P 92.7.

УЗС: печень в размерах не увеличена, контуры ровные, желчные протоки не расширены, вены нормальные, структура диффузно неоднородна, очаговые изменения не выявлены, селезенка без особенностей.

Желчный пузырь с размерами 10.7х4.0 см, стенка фрагментами двухконтурна, просвет пузыря с выраженными негомогенными с мелкими гиперэхогенными включениями до 0.6 см в диаметре, с акустической тенью, холедох 0.5 см.

Поджелудочная железа с размерами: головка, тело до 2.3 см. Контуры волнистые, эхогенность повышена, структура диффузно неоднородна.

Заключение: простой острый калькулезный холецистит, начальные признаки острого панкреатита.

ФГС: поверхностный гастрит.

20.07.1995 года проведена холецистэктомия - желчный пузырь с множеством мелких конкрементов.

При бактериологическом исследовании посев желчи стерилен.

Концентрация ПМЦ в эритроцитах: СР 1.21•10^-6 М (норма 0.6±0.03); MetHb 0.78 г/л (норма 0.6±0.11); Cu²⁺ 3.1•10^-5 М (норма 1.1±0.1).

Концентрация ПМЦ в плазме: СР 0.73•10^-6 М (у практически здоровых 0.3±0.03); Fe³⁺ 17.7 мкмоль/л (у практически здоровых 12.4+0.7 мкмоль/л); Cu²⁺ 2.96•10^-5 М (у практически здоровых 0.09•10^-5).

Диагноз после операции: желчно-каменная болезнь, острый флегмонозный калькулезный холецистит. Перив инфильтрат.

Заключение: как видно из данного примера при исследовании ПМЦ крови у больной было выявлено увеличение всех ПМЦ, а особенно CP, Cu²⁺ в плазме и эритроцитах более, чем в 3 раза по сравнению с практически здоровыми лицами и больными хроническим бескаменным холециститом в фазе обострения, что подтверждает диагноз острого холецистита.

Пример 2.

Больная М. , 35 лет, история болезни N 25140/1231 поступила в приемное отделение ОКБ 29 ноября 1994 года с жалобами на приступообразные боли в эпигастральной области и правом подреберье, иногда приступообразные опоясывающего характера, тошноту, горечь во рту.

Больна около 6 месяцев. В латентный период болезни болей в правом подреберье не было. Ухудшение состояния возникло остро после подъема тяжести. Не обследовалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Гиперстеник (рост 163 см, вес 65 кг). Кожные покровы обычной окраски, отмечается субъиктеричность склер. Язык сухой, чистый.

В легких перкуторный звук ясный, легочный. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны ритмичные, умеренно приглушенные, ЧСС 76 в/мин, АД 135/80 мм рт. ст.

При глубокой пальпации болезненность в проекции желчного пузыря, положительный симптом Мерфи.

Общий анализ крови: эр. 4.9•10¹²/л, Hb 146 г/л, цв. п. 0.89, L 10.85•10⁹, СОЭ 13 мм/час, с/я 64%, п/я 4%, лимфоциты 20%, моноциты 10%, эозинофилы 2%.

Биохимический анализ крови: TP 68, ALB 43, TBil 24.6, Bun 0.5, uric 0.19, ALT 17, AST 20, Glu 5.5; Amy 28, GGT 32, LD-P 92.7, Crea 0.07, Chol. 7.0, Iron 21.44.

УЗС: печень в размерах не увеличена, структура однородная.

Желчный пузырь с размерами 1.3х3.3 см, стенка утолщена 0.3 см. Форма грушевидная, просвет пузыря негомогенный.

Поджелудочная железа с размерами: головка 2.2 см, тело 1.4 см, хвост 2.3 см. контуры слабо волнистые, эхогенность повышена, структура диффузно неоднородна.

Заключение: диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Хронический холецистит.

ФГС: атрофический гастрит.

Холецистография: после соответствующей подготовки в правом подреберье определяется тень желчного пузыря грушевидной формы размерами 5х10 см с ровными четкими контурами гомогенной структуры. После приема желчегонного завтрака желчный пузырь уменьшился до 3.5х7.0 см, структура гомогенная.

Заключение: изменения функции желчного пузыря по гипермоторному типу.

Хроматографическое фракционное зондирование проведено с большими затруднениями из-за выраженного рвотного рефлекса, определяется спазм сфинктеров Одди и Люткенса. В первой фракции единичные эритроциты, лейкоциты; в пузырной - клетки эпителия желчного пузыря единичные, кристаллы билирубина единичные.

При бактериологическом исследовании посев желчи стерилен.

Концентрация ПМЦ в эритроцитах: CP 0.61•10^-6 М (норма 0.6±0.03); MetHb 0.63 г/л (норма 0.6±0.11); Cu²⁺ 1.19•10^-5 М (норма 1.1±0.1).

Концентрация ПМЦ в плазме: CP 0.44•10^-6 М (у практически здоровых 0.3±0.03); Fe³⁺ 15.1 мкмоль/л (у практически здоровых 12.4±0.7 мкмоль/л); Cu²⁺ 1.31•10^-5 (у практически здоровых 0.09•10^-5).

Клинический диагноз: хронический некалькулезный холецистит в фазе обострения с гипермоторной дискинезией желчного пузыря.

Заключение: как видно из данного примера, больной проведено полное обследование, так как с учетом жалоб необходимо было провести дифференциальную диагностику между острым калькулезным холециститом и обострением некалькулезного холецистита. В дополнение к общепринятым методам нами исследованы ПМЦ в крови. Было выявлено небольшое увеличение уровня свободных радикалов в эритроцитах и плазме по сравнению с группой практически здоровых лиц. На основании чего подтвержден диагноз обострения хронического бескаменного холецистита.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. У пациента натощак берут кровь из локтевой вены, отделяют плазму от эритроцитов. Определяют содержание двухвалентной меди методом электронного парамагнитного резонанса в плазме крови и эритроцитах. При увеличении уровня Cu²⁺ в три и более раза относительно контроля диагностируют острый калькулезный холецистит, а при содержании Cu²⁺ в проделах контрольных величин диагностируют обострение хронического бескаменного холецистита. Способ повышает точность дифференциальной диагности, а также позволяет ускорить исследования. 1 табл.

Способ дифференциальной диагностики острого калькулезного холецистита и обострения хронического бескаменного холецистита путем исследования крови, отличающийся тем, что в плазме крови и эритроцитах методом электронного парамагнитного резонанса определяют содержание двухвалентной меди и при увеличении уровня Cu²⁺ в три и более раза относительно контроля диагностируют острый калькулезный холецистит, а при содержании Сu²⁺ в пределах контрольных величин диагностируют обострение хронического бескаменного холецистита.