СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ОРБИТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Российский патент 1999 года по МПК A61B8/10 A61F9/00 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для контроля имплантатов у пациентов с анофтальмом после операции.

Среди заболеваний глаз есть очень тяжелые, такие как посттравматическая субатрофия глазного яблока, посттравматический увеит, который опасен развитием симпатической офтальмии, злокачественные или доброкачественные новообразования глазного яблока, абсолютная терминальная глаукома, буфтальм, эндофтальмит. Нередко единственным способом лечения этих тяжелых заболеваний является энуклеация - удаление глазного яблока. После удаления глазного яблока, который занимает определенный объем в полости глазницы, меняется вся архитектоника орбитальной полости: мышцы, которые раньше прикреплялись к глазному яблоку, спадаются в один конгломерат и вместе с орбитальной клетчаткой из вершины орбиты смещаются в область нижнего свода, что в конечном результате приводит к нефизиологичному положению протеза, его малоподвижности, выжженному западению протеза и верхнего века, птозу верхнего века и слабости нижнего века. Описанные симптомы являются проявлением постэнуклеационного анофтальмического синдрома (Steinkogler F.J. The treatment of the post-enucleation socket syndrome. // J. Craniomaxillofacial Surgery. -1987. - v. 15. - N1. - P.31-33.) Подобные изменения в области орбиты после энуклеации вызывают выраженный косметический недостаток, который в свою очередь приводит к психологическому дискомфорту пациентов. Для функциональной, косметической и психологической реабилитации подобных пациентов во время энуклеации в полость орбиты помещают имплантат, который восполняет утраченный объем и создает благоприятные условия для косметического протезирования, повышая подвижность протеза за счет фиксации глазных мышц к имплантату. Есть еще одна группа пациентов с так называемым анофтальмическим синдромом, которым глаз был удален, а имплантация не была выполнена по каким-либо причинам. В этом случае выполняют отсроченную пластику культи в отдаленные сроки после удаления глаза, помещая в полость глазницы орбитальный имплантат.

Пациенты после операции находятся под нашим наблюдением в сроки до нескольких лет, при этом мы следим за правильностью и сроками протезирования, но о состоянии имплантата визуально мы судить не можем.

Для изучения орбитальных имплантатов и содержимого орбиты в настоящее время применяются различные способы. Достаточно ясную картину динамики прорастания имплантатов окружающими тканями можно получить согласно подробным гистологическим исследованиям, проводимым в эксперименте в различные сроки после имплантации (Filatova I.A., Kataev M.G., Bykov V.P., Khoroshiliva-Maslova I.P., Ilatovskaya L.V. Comparison of different carbon composites as orbital implants in rabbits. // Orbit. 1997.- v. 16. -N 3. -PP. 149-158.; Гундорова P.A., Хорошилова-Маслова И.П., Быков В.П., Катаев М.Г., Илатовская Л.В., Филатова И.А. Экспериментальные и морфологические результаты вживления углеродного войлока для пластики опорно-двигательной культи и придаточного аппарата глаза. Вестник офтальмологии 1996 г, N 1, С. 27-31.; Гундорова Р.А. , Хорошилова-Маслова И.П., Быков В.П. Катаев М.Г., Филатова И.А., Илатовская И. П. , Фролов-Багреев М.Н. Экспериментальные и морфологические результаты вживления углеродной пены для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации. // Вестник офтальмологии 1997 г. N 1, стр. 13-16.). Но хирургам всегда интересно знать - что происходит с уже имплантированным материалом в организме пациента, какова динамика его изменений.

Существуют различные методики для изучения анатомических особенностей орбиты при анофтальме. Для этой цели применяют компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс с различными параметрами (Sibilio М., Balestrazzi Е. Anatomical and functional modifications of the anophthalmic socket: a comparison between clinical apperance and RMI scans.; Abstract bopk Of 13^th Meeting of ESOPRS. Rostock 1995. Germany. P.110; Ghabrial R., Harrad R., Potts М. , Kabala J. , Hunter J., Macey D. Assessment of the anophthalmic socket with dynamic cine-MRL Abstract book of the 14^th Meeting of ESOPRS. Utrecht 1996, The Netherlands. P. 51. ; Lasudry J.G.H. Multipositional high-resolution magnetic resonance imaging of the human orbit functional anatomy. Abstract book of the 14^th Meeting of ESOPRS. Utrecht 1996, The Netherlands. P. 50. ). Эти методики очень информативны и дают широкое представление об изменениях в орбите после энуклеации, однако авторы не используют их для изучения орбитальных имплантатов.

Ядерно-магнитный резонанс является одним из самых современных методов исследования и в том числе применяется для контроля орбитальных имплантатов. С его помощью можно судить о факте и сроках врастания соединительной ткани в толщу имплантата, для чего метод выполняют как с использованием контрастирования, так и без него (De Potter P., Shields C.L., Shields J.A., Flanders A. E, Rao V.M. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of the hydroxyapatite orbital implant. // Ophthalmology. -1992. - v.99. - P.824-830.; Shields J.A., Shields C.L., De Patter P. Hydroxyapadte Orbital Implant after enucleation - experience with 200 cases. // Mayo CHn Proc 1993. - v. 68. - P. 1191-1195.). Этот метод является очень информативным, так как на ЯМР-граммах четко виден сам имплантат и при наблюдении в динамике регистрируются изменения плотности материала имплантата за счет врастания окружающих тканей. Кроме того, с помощью этого исследования можно судить о состоянии стенок орбиты, глазных мышц, орбитальной клетчатки и других структур орбитальной зоны. Однако, несмотря на ценность представляемой ЯМР информации, этот метод не может быть использован в широкой практике из-за необходимости эксплуатации слишком дорогого оборудования и при исследовании в динамике - повышения лучевой нагрузки на организм.

Широко распространен метод исследования врастания окружающих тканей и сосудов в толщу имплантата из гидроксиапатита с помощью радиоизотопной диагностики с последующим динамическим сканированием (Dutton J.J. Corraline Hydroxyapatite as an ocular implant. // Ophthalmology 1991. -v. 98.-N 3. - P. 370-377. ; Ferrone P.J., Dutton J.J. Rate of vascularization of Coralline Hydroxyapatite Ocular Implants. // Ophthalmology 1992. -v.99. - N 3. - P. 376-379. ; Perry A. Preparing the Bio-eye implant for amotility/support peg. // Movements from integrated orbital implants. 1995. - v.2. - N 1. - P.1-6. ). Этот метод диагностики и контроля демонстрирует наличие новообразованных сосудов в материале имплантата. Метод выполняют следующим образом: предварительно внутривенно вводят радиоизотоп (например, технеций), затем через определенные интервалы времени выполняют сканирование. Оценку уровня васкуляризации имплантата производят по факту накопления радиоизотопа в имплантате. Для этого метода используют радиоизотоп, накапливающийся в костях, т. к. материал гидроксиапатит сходен по структуре и химическому составу с костной тканью. Накопление изотопа в имплантате свидетельствует о врастании сосудов в материал имплантата, т.к. изотоп распространяется только по сосудам. Таким обозом, данный метод является объективным способом контроля орбитальных имплантатов.

Данный способ принят за прототип.

Недостатками прототипа являются необходимость использования сложного и дорогостоящего оборудования. Кроме того, необходима специальная подготовка пациента, т. к. метод связан с предварительным введением радиоизотопа в сосудистое русло, а выполнение динамической серии томографических исследований в различных проекциях повышает дозу лучевой нагрузки на пациента. К недостаткам прототипа следует отнести направленность метода только на один материал орбитального имплантата - гидроксиапатит, что исключает использование данной методики для других имплантатов (силиконового, углеродного, хрящевого и т.д. ). Значительно сокращает диагностические возможности метода сканирование только костных тканей за счет тропности радиоизотопа, т.к. в данной ситуации все мягкие ткани орбиты остаются необследованными.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность оценки состояния и положения орбитальных имплантатов в динамике у пациентов в различные сроки после операции.

Технический результат достигается тем, что проводят модифицированную двухмерную эхографию орбитальной зоны. Метод двухмерной эхографии хорошо известен и широко применяется, т.к. имеет преимущества перед линейным A-методом поскольку позволяет воссоздавать наглядную двухмерную картину, т.е. изображение "сечения" глазного яблока в выбранной плоскости (Фридман Ф.Е., Гундорова Р. А. , Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. \\ М.: Медицина 1989. - С.36.).

При отсутствии глазного яблока ультразвуковое исследование орбитального содержимого затруднено, т. к. эхографический датчик накладывается непосредственно на веки или на дно конъюнктивальной полости. В этом случае эхосигнал от имплантата или от мягких тканей орбиты сливается с сигналом от век или тканей, выстилающих полость, что затрудняет оценку состояния имплантата и окружающих его тканей. Исследование тканей орбиты, например глазных мышц, удобно проводить через центр глазного яблока, в этом случае на фоне глазного яблока четче видно изображение структур глазницы с противоположной стороны (Фридман Ф.Э., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. \\ М. : Медицина, 1989 г. - С.102-103.). Для повышения четкости изображения структур глазницы при анофтальме предлагались специальные водные маски на лицо пациента (Фридман Ф.Э. Ультразвук в офтальмологии. \\ М.: Медицина, 1973 г. - С. 109-116.) или ультразвуковой датчик с вмонтированной в него водной насадкой (Фридман Ф.Э., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. \\ М.: Медицина, 1989 г. - С.41-42, 108.). Однако способ с использованием маски громоздок и неудобен, т.к. трудно соблюдать герметичность маски и вода может подтекать. Кроме того, при наличии маски довольно трудно манипулировать эхографическим датчиком. Использование датчика с вмонтированной водной насадкой неудобно из-за того, что жидкость в него необходимо периодически подкачивать, а необходимой четкости изображения способ не дает.

Баллончик из пропускающего ультразвук материала, заполненный жидкостью, способствует получению более четкого изображения, т.к. имитирует собой глазное яблоко. Использование баллончика с жидкостью повышает разрешающую способность метода и облегчает проведение оценки состояния орбитального имплантата и окружающих его тканей.

Способ осуществляется следующим образом: Ультразвуковой контроль выполняют на приборе "Sonomed" A/B - 2500. Исследование производят с помощью B-метода ультразвуковой эхографии в реальном масштабе времени на частоте ультразвуковых колебаний 7,5 и 10 мГц. Мощность эхосигналов выбирают в зависимости от плотности имплантата и окружающих тканей в диапазоне до 60 дБ. Прибор обеспечивает двухмерную визуализацию имплантата в реальном масштабе времени за счет быстрого перемещения пьезопреобразователя в герметически закрытой камере датчика. Для получения более четкого изображения орбитального имплантата и окружающих орбитальных тканей между датчиком и полостью орбиты помещают баллончик, заполненный прозрачной жидкостью, например физраствором. Баллончик выполнен из пропускающего ультразвук материала. Устанавливают его на область орбиты при закрытых веках или между веками. Эхографический датчик перемещают по баллончику в нужном направлении. Анализ состояния имплантата производят по полученному изображению на экране.

Представленным способом обследованы 30 пациентов через 3-4 недели после операции, через 3-4 месяца и через 6-12 месяцев после имплантации.

Проведенные эхографические исследования показали: что в ранние сроки до 4 недель после операции наблюдается нечеткость границ имплантата за счет воспалительной реакции и отека окружающих тканей. При этом мы отмечали выраженную разницу акустической плотности материала имплантата и окружающих тканей. Это можно объяснить неравномерностью формирования молодой соединительной ткани из элементов крови, пропитавшей имплантат. В эти сроки имплантат еще не пророс соединительной тканью со стороны окружающих тканей и является рыхлой субстанцией.

В сроки 3-4 месяца после имплантации отмечается сглаживание разницы в плотности окружающих тканей и материала имплантата, только в центре имплантата заметен участок отличной плотности, т.к. к 3-4 месяцу окружающие ткани не полностью врастают в толщу имплантата диаметром 18-20 мм. В эти сроки окружающие орбитальные ткани спокойные, признаков воспаления выявлено не было.

В отдаленном периоде - через полгода и позже плотность имплантата близка к плотности окружающих тканей и в то же время имплантаты имеют четкие акустические контуры. Это можно объяснить врастанием соединительной ткани на всю глубину имплантата с одновременным формированием соединительно-тканной капсулы вокруг имплантата.

Во все сроки наблюдения имплантаты располагались по средней линии, т.е. мы не наблюдали смещения имплантатов. В одном случае имелся выраженный рубцовый процесс в орбите после огнестрельного ранения, культя в этом случае была практически неподвижна. На сканограммах были видны рубцовые конгломераты с повышенной акустической плотностью. Плотность материала имплантата соответствует плотности имплантатов у других пациентов в те же сроки.

У шести пациентов в возрасте 13-30 лет, которым глаз был удален в раннем детстве по поводу ретинобластомы, выполняло отсроченную пластику культи углеродным имплантатом. У данной группы пациентов очень важно следить не только за состоянием имплантата, но и за мягкими тканями орбиты, так как у пациентов после удаления глаза по поводу злокачественного образования возможны рецидивы опухолевого процесса в орбите. В послеоперационном периоде при ультразвуковом контроле за состоянием и положением имплантата выявлена та же динамика изменения плотности имплантата за счет врастания соединительной ткани. "Плюс"-ткань в орбите не выявлена при наблюдении в сроки до двух лет после имплантации в орбиту.

Хочется отметить простоту и доступность метода, который не требует сложного оборудования, специальной подготовки пациента и не вызывает отрицательного влияния на организм пациента. Врач сам устанавливает и перемещает датчик в необходимом для него направлении, при необходимости фиксирует и распечатывает изображение с экрана.

Таким образом использование вышеописанного способа позволяет контролировать положение имплантата, степень его смещения, глубину и сроки врастания окружающих тканей в толщу имплантата. С помощью ультразвукового сканирования мы имеем информацию о состоянии окружающих орбитальных тканей: наличие воспаления, гематомы или рубцового процесса, а также наличие или отсутствие рецидивов опухолевого процесса у онкологических больных.

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для контроля имплантатов в динамике у пациентов с анофтальмом. Производят двухмерную эхографию орбитальной области, при этом предварительно на область орбиты помещают баллончик, заполненный жидкостью и соответствующий по размерам глазной щели. Использование данного изобретения позволяет оценить положение имплантата, степень его смещения, глубину и сроки врастания окружающих тканей в толщу имплантата. Техническим результатом изобретения является также возможность получения информации о состоянии окружающих тканей: наличие воспаления, гематомы, рубцового процесса, наличие или отсутствие рецидивов опухолевого процесса у онкологических больных.

Способ оценки состояния и положения орбитального имплантата, отличающийся тем, что оценку проводят с помощью двухмерной эхографии, при этом предварительно на область орбиты помещают баллончик, выполненный из пропускающего ультразвук материала, заполненный жидкостью и соответствующий по размерам глазной щели.