СПОСОБ ОТСРОЧЕННОГО ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНОЙ КУЛЬТИ ПРИ АНОФТАЛЬМЕ С ПОСТЛУЧЕВОЙ АТРОФИЕЙ ОРБИТЫ Российский патент 2002 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для пластических и реконструктивных операций при отсроченной пластике опорной культи у пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты.

Энуклеация без имплантации в культю обычно сопровождается анофтальмом, глубоким западением верхнего века, птозом верхнего и слабостью нижнего века, малоподвижностью протеза. Данные патологические проявления представляют собой постэнуклеационный анофтальмический синдром (Steinkogler F.J. The treatment of the postenucleation socket syndrome.// J. Craniomaxillofacial Surgery. - 1987. - v. l5. 1. - P. 31-33). Для коррекции анофтальмического синдрома предложено несколько видов различных хирургических вмешательств, основным из которых является отсроченная пластика культи с использованием различных имплантатов (Катаев М.Г. Возможности коррекции анофтальмического синдрома. // Вестн. офтальмол. - 1986. - 3. - С. 48-51). Смысл операции отсроченной пластики культи заключается в разделении по времени этапа удаления глазного яблока и формирования опорной культи. При отсроченной пластике культи после разреза конъюнктивы рассекают имеющиеся рубцы, выделяют из рубцов глазные мышцы, освобождают полость мышечной воронки, в которую помещают орбитальный имплантат, глазные мышцы сшивают над имплантатом, а мягкие ткани ушивают послойно (Филатова И.А. Пластические операции в офтальмохирургии с использованием углеродных имплантатов. // Дисс.к. м. н. - М.,1994. - С. 81). Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако существует ряд патологий, при которых во время энуклеации не всегда возможно выполнение пластики культи, например при удалении глаза по поводу ретинобластомы. После энуклеации данные пациенты получают полихимиотерапию и лучевую терапию во избежание диссиминации и возможных рецидивов. Облучение орбитальной зоны приводит к необратимым изменениям тканей. Атрофия костных и мягких тканей орбиты - неизбежное следствие лучевой терапии после энуклеации глаза по поводу ретинобластомы, произведенной в раннем детском возрасте. В течение последующих лет после лечения кожа резко истончается, пигмент неравномерно концентрируется в коже, мягкая подкожная ткань, играющая роль скользящей прослойки, утрачивается, мышечная ткань атрофируется, тонкая кожа плотно прилегает к кости, веки и конъюнктивальная полость претерпевают прогрессирующее сокращение, веки сокращаются по направлению к вершине орбиты, конъюнктива сокращается равномерно и глубина сводов продолжает уменьшаться, протез и верхнее веко все глубже западают в полость орбиты, развивается хронический конъюнктивит из-за постоянного лагофтальма (Катаев М.Г. // Дисс. д. м. н. - M., 1998. - С. 160-163). Существует определенное мнение специалистов, что после лучевой терапии на область орбиты в полости и веках развивается хронический рубцово-атрофический воспалительный процесс, хирургические вмешательства на такой полости не показаны.

Нами при постоянном общении с пациентами с анофтальмом отмечено, что при утрате органа зрения требовательность к своему внешнему виду у пациентов возрастают. При ношении протеза пациенты не только оценивают функциональный эффект: возможность ношения протеза, удобство, отсутствие дискомфорта, - но и стремятся к достижению косметического результата: симметричному положению протеза и здорового глаза, хорошей подвижности его и симметричному контуру век.

Техническим результатом предлагаемого способа является устранение обезображивающего западения глазного протеза и верхнего века, увеличение подвижности протеза и правильное положение протеза в полости.

Технический результат достигается тем, что пересечение наружной связки век, формирование дополнительного пространства в области наружного края орбиты, заполнение его моделируемым имплантатом и сшивание над ним рубцовых тканей, являющихся продолжением глазных мышц, сочетается с традиционной техникой отсроченной пластики культи.

Способ осуществляют следующим образом. Производят горизонтальный разрез конъюнктивы по центру конъюнктивальной полости. Конъюнктиву отсепаровывают в направлении сводов, затем рассекают подлежащие ткани. Тупым путем смещают рубцовые или атрофичные ткани в направлении к стенкам орбиты и формируют пространство в центре орбитальной полости в области мышечной воронки. Следующим этапом пересекают наружную связку век и отсепаровывают атрофированные ткани в области наружного края орбиты в латеральную сторону. После чего осуществляют заполнение освобожденного пространства орбитальным имплантатом. Для данной группы пациентов целесообразнее использовать материал имплантата с возможностью моделирования формы и объема (например, углеродный войлок). Следует отметить, что у данной категории пациентов невозможно ушить глазные мышцы над имплантатом из-за их укорочения в результате энуклеации в раннем детском возрасте и последующей постлучевой атрофии. После имплантации углеродного войлока в полость мышечной воронки и под наружную связку век над имплантатом ушивают рубцовые ткани, являющиеся продолжением брюшка глазных мышц, кисетным швом. Остальные ткани ушивают послойно непрерывным или узловыми швами. В полость помещают протез и временно сшивают веки матрасным швом. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика и на 3-4 дня оставляют тугую бинтовую повязку.

Таким образом, в результате хирургического лечения устраняется обезображивающее западение глазного протеза и верхнего века, причем западение устраняется равномерно по всей площади передней поверхности протеза из-за пересечения наружной связки век. Из-за направления лучевой нагрузки наибольшую атрофию претерпевает наружный край орбиты с прикрепленной к нему наружной связкой век, что вызывает резкое укорочение длины и ширины глазной щели и без ее пересечения не представляется возможным равномерное восстановление недостающего объема мягких тканей полости орбиты.

Пример клинического использования: Пациентка Р-ва 35 лет. Диагноз: слева анофтальм, выраженная постлучевая атрофия тканей орбиты, лагофтальм, умеренное сокращение полости. Левый глаз удален в возрасте 1 года по поводу ретинобластомы с последующей рентгенотерапией (суммарная доза 2000 Рг). Носила протезы, но постоянно отмечала косметический дефект из-за глубокого западения протеза и верхнего века в полость орбиты. Произведена операция - отсроченная пластика опорной культи имплантатом из углеродного войлока с пересечением наружной связки век и моделированием имплантата по форме и объему непосредственно во время операции. Выделены резко укороченные элементы глазных мышц и над имплантатом ушиты рубцовые ткани, являющиеся их продолжением. Тенонова капсула и конъюнктива ушиты послойно непрерывным кетгутовым швом. В полость помещен протез, веки сшиты. Операцию закончили инъекцией антибиотика и наложением тугой повязки на 4 дня. Рафический шов сняли через неделю. Пациентку наблюдали в сроки до 2 лет. Имплантат прижил полностью. Протез стоит ровно. Западение протеза уменьшилось на 20 мм, западение верхнего века - на 22 мм. Лагофтальм уменьшился на 4 мм, суммарная подвижность протеза по 4 главным меридианам возросла на 15 градусов. Пациентка удовлетворена результатом операции.

Использование вышеописанного способа значительно повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией тканей орбиты, что проявляется значительным западением протеза и верхнего века в полость орбиты. Достигается правильное положение протеза в полости, отсутствует его западение из-за наличия объемной культи и равномерного распределения имплантата после пересечения наружной связки век. Кроме того, уменьшается лагофтальм из-за правильного распределения тканей в полости орбиты, увеличивается подвижность глазного протеза из-за освобождения глазных мышц из рубцов и фиксации их в правильной позиции. На основании наших клинических наблюдений считаем обоснованным внедрение в практику вышеописанного способа.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в офтальмологии. Проводят горизонтальный разрез конъюнктивы. Рассекают ткани и смещают их в направлении к стенкам орбиты. Формируют пространство в центре орбитальной полости. Пересекают наружную связку век и отсепаровывают атрофированные ткани в области наружного края орбиты. Осуществляют заполнение освобожденного пространства моделируемым имплантатом. Укрывают его рубцовыми тканями, являющимися продолжением укороченных глазных мышц. Способ обеспечивает правильное положение протеза в полости. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ отсроченного формирования опорной культи при анофтальме с постлучевой атрофией тканей орбиты, включающий проведение горизонтального разреза конъюнктивы, рассечения тканей и смещение рубцовых тканей в направлении к стенкам орбиты с формированием пространства в центре орбитальной полости, отличающийся тем, что при его формировании пересекают наружную связку век и отсепаровывают атрофированные ткани в области наружного края орбиты в латеральном направлении, после чего осуществляют заполнение освобожденного пространства моделируемым имплантатом, укрывают культю окружающими тканями и рубцовыми тканями, являющимися продолжением глазных мышц. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве имплантата используют углеродный войлок.