СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ Российский патент 1999 года по МПК G01N33/48 A61B10/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

Известен способ прогнозирования кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Park K.G.M., Steele R.J.C., Mollison J. et al. Prediction of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis in non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage // Brit. J. Surg. - 1994. - Vol. 81.-N10.-P. 1465 - 1468), который основан на анализе трех факторов: локализация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, тучность пациента, частота пульса у больного при поступлении.

Недостатком данного способа является то, что авторы дают невысокую точность оценки ("более 50%") вероятности рецидива кровотечения и не учитывают при прогнозировании такие важные параметры, как размер язвы и характеристика дна язвы. У пациента с язвой задней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 0,5 см, прикрытой фибрином, вероятность кровотечения низкая, даже если он тучный и при поступлении у него отмечается тахикардия как ответная реакция на перенесенную кровопотерю.

Другой способ прогнозирования кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М., 1996) взят нами за прототип.

Сущность данного способа сводится к анализу трех интегральных показателей: размера язвы, интенсивности кровотечения, характеристики дна язвы. По данным авторов критический размер дуоденальной язвы, при котором возрастает частота повторных кровотечений, составляет 0,8 см. Вторым параметром, опасным для повторения кровотечения, авторы предлагают считать высокую интенсивность кровотечения. Для характеристики дна язвы рекомендуется учесть следующие признаки: видимый аррозированный сосуд в дне язвы или применение эндоскопических методов для остановки кровотечения. При наличии у больного двух параметров из трех, предлагаемых к анализу, вероятность повторения кровотечения высока (96%) и больной должен быть оперирован в срочном порядке.

Недостатком этого способа является то, что не учитывается такой важный показатель как локализация язвы. Пациент, имеющий два фактора из трех - интенсивность кровотечения и размер язвы 0,8 см и более, - при локализации язвы на передней стенке может иметь низкую вероятность рецидива кровотечения. А операции в отсроченном порядке имеют результаты лучше, чем операции в срочном порядке. Поэтому пациентов с низкой вероятностью повторения кровотечения предпочтительнее оперировать (при наличии показаний) в отсроченном порядке.

Целью настоящего изобретения является повышение точности прогнозирования повторного кровотечения у больных с дуоденальными язвами.

Сущность настоящего изобретения заключается в том, что у каждого больного выясняют наличие язвенного анамнеза, желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, пол и возраст пациента, проводят фиброгастродуоденоскопию с определением локализации и размеров язвы, характеристики дна язвы, измеряют показатели систолического артериального кровяного давления, определяют тяжесть кровопотери по А.И. Горбашко и Rh-фактор крови. Каждый оцениваемый показатель - диагностический критерий (Дк) - соответствует количеству баллов в зависимости от его влияния на вероятность повторного кровотечения, который был рассчитан по формуле Байеса (Гублер Е.В. Математические методы анализа в распознавании патологических процессов - Л.: Медицина, 1978)

где a - количество случаев ненадежно остановившегося кровотечения при наличии данного признака; b - общее количество случаев ненадежно остановившегося кровотечения; с - количество случаев надежно остановившегося кровотечения при наличии данного признака; d - общее количество случаев надежно остановившегося кровотечения.

Полученные Дк округляли с точностью до 1 балла. Вероятность рецидива кровотечения у больного рассчитали в процентах в зависимости от суммы баллов, полученной в результате сложения Дк.

Диагностические критерии определения вероятности рецидива кровотечения из дуоденальной язвы представлены ниже:
1. Локализация язвы: задняя стенка (+)4 балла
передняя стенка (-)3 балла
"зеркальные" язвы (-)8 баллов
2. Размер язвы: 10 мм и более (+)3 балла
6-9 мм (-)1 балл
не более 5 мм (-)5 баллов
3. Характеристика дна язвы: тромб (+)2 балла
фибрин (-)6 баллов
4. Тяжесть кровопотери: тяжелая (+)5 баллов
средняя (+)1 балл
легкая (-)10 баллов
5. Интенсивность кровопотери: АКД не более 100 мм рт. ст. (+)4 балла
АКД 101-120 мм рт. ст. 0 баллов
более АКД 120 мм рт. ст. (-)1 балл
6. Язвенный анамнез: есть (+)1 балл
нет (-)1 балл
7. Желудочно-кишечные кровотечения в прошлом: есть (+)1 балл
нет 0 баллов
8. Возраст пациента: 41-60 лет (+)1 балл
старше 60 лет 0 баллов
до 40 лет (-)1 балл
9. Пол пациента: мужчина 0 баллов
женщина (-)1 балл
10. Rh-фактор крови пациента: Rh(-) (+)1 балл
Rh(+) 0 баллов
При сумме баллов:
а) 11 и более - вероятность рецидива кровотечения составляет 90,2%. Показана срочная операция;
б) от 0 до 10 баллов - вероятность рецидива кровотечения составляет 36,2%. Показано повторное прогнозирование через сутки после поступления в стационар, если кровотечение не продолжается.

в) менее 0 баллов - вероятность рецидива кровотечения составляет 2,7%. Показано консервативное лечение.

При наличии в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки видимого аррозированного сосуда, прикрытого рыхлым тромбом, ставят показания к срочной операции без проведения определения вероятности рецидива кровотечения по сумме диагностических критериев (Dobosz М., Babicki А., Marczewski R. et al. Bleeding duodenal peptic ulcer: injection versus operation // Brit. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - 9, Suppl. -S. 82-82.), так как в данной ситуации отмечается 100% вероятность повторного кровотечения.

Пример. Больной К., мужчина 54 лет поступил в срочном порядке в городскую больницу N1 с жалобами на слабость, головокружение, мелену, рвоту кофейной гущей. Была кратковременная потеря сознания. Указанные симптомы появились чуть более 1 суток назад. Язвенный анамнез у больного отсутствует, желудочно-кишечные кровотечения в прошлом отрицает. АД= 120/80 мм рт. ст., пульс 104 удара в минуту. При поступлении у больного были следующие показатели красной крови: гемоглобин 70 г/л, эритроциты 2300000 в 1 мкл. При эндоскопическом исследовании выявлена язва задне-верхней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 10 мм, прикрытая рыхлым тромбом, в момент осмотра данных за продолжающееся кровотечение не было. Больному поставлен диагноз: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненное кровотечением с кровопотерей тяжелой степени. Проведена оценка вероятности рецидива кровотечения. Сумма баллов составила (+)13 баллов, вероятность рецидива 90,2%; кровотечение было признано ненадежно остановившимся. Начата предоперационная подготовка, включающая в себя введение гемостатиков, переливание растворов 5% глюкозы и Рингера. Больному было перелито 800 мл эритроцитарной массы с целью восполнения кровопотери и 100 мл антигемофильной плазмы А(2) Rh(+) с гемостатической целью. После проведения предоперационной подготовки в срочном порядке больной взят на операцию. На операции выявлена язва задней стенки двенадцатиперстной кишки около 10 мм в диаметре, пенетрирующая в поджелудочную железу. Выполнена операция резекции 2/3 желудка по Бильрот-1 с терминолатеральным анастомозом. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки.

Указанный способ был разработан на опыте лечения 539 пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением, из которых 101 человек был оперирован.

Предлагаемым способом определяется вероятность рецидива кровотечения из дуоденальной язвы у больных 6-го и 7-го хирургических отделений Самарской городской больницы N1 им. Н. И. Пирогова, являющейся центром по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Клиническая апробация способа показала, что во всех случаях применения он позволяет с большой точностью (90,2%) прогнозировать повторное кровотечение и избежать операций по поводу рецидива кровотечения, которые дают самые высокие показатели летальности.

Таким образом, применение предлагаемого способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы позволяет улучшить результаты лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, снизить показатели послеоперационной летальности в этой группе больных, уменьшить экономические затраты на лечение за счет сокращения среднего койко/дня и уменьшения количества переливаемой крови и ее компонентов с целью восполнения кровопотери.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в хирургии. Определяют диагностические критерии: локализация и размеры язвы, характеристика дна язвы, тяжесть кровопотери по А.И.Горбашко, показатели систолического артериального кровяного давления, наличие язвенного анамнеза и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, пол и возраст пациента, Rh-фактор крови и при сумме баллов 11 и выше, рассчитанных по известной формуле Байеса, прогнозируется рецидив кровотечения. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования.

Способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы, включающий определение размеров язвы, характеристики дна язвы, интенсивности кровотечения, отличающийся тем, что дополнительно определяют локализацию язвы, тяжесть кровопотери по А.И. Горбашко, язвенный анамнез, желудочно-кишечные кровотечения в прошлом, пол, возраст пациента, Rh - фактор крови и после чего производят подсчет суммы баллов всех диагностических критериев, рассчитанных по известной формуле Байеса, и при сумме, равной 11 и более, прогнозируют рецидив кровотечения и ставят показания к срочному оперативному вмешательству.