СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОФАЛЛОСА Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно-пластической и эстетической хирургии, и используется при формировании неофаллоса у больных женским транссексуализмом, а также может найти применение при реконструкции фаллоса у мужчин в случае его посттравматической ампутации.

Известен способ формирования неофаллоса путем перемещения свободного лучевого лоскута, снабженного предварительно сформированной внутренней кожной неоуретрой (в виде трубки) в область лобка с последующим формированием трубчатого стебля и наложением микрососудистых анастомозов между сосудами свободного лучевого лоскута и нижними эпигастральными сосудами, а также наложением анастомоза между наружным отверстием уретры и проксимальным концом неоуретры, /см. Strauch B. , Yu han-Liang. Atlas of Microvascular Surgery. Anatomy and Operative Approaches. Thieme Med. Pub., Inc. New York, 1993, P. 57-60/.

Известный способ обеспечивает в большинстве случаев удовлетворительные с эстетической и анатомической точки зрения результаты операции при формировании неофаллоса, т.к. форма лучевого лоскута удобна для получения трубчатого стебля и неоуретры. При этом за счет питающих лучевых артерии и вены обеспечивается хорошее кровоснабжение создаваемому неофаллосу.

Однако известный способ требует применения дорогостоящего микрохирургического оборудования для наложения микрососудистых анастомозов между кровеносными сосудами. К тому же на практике существует вероятность полной или частичной потери перемещаемого лучевого лоскута при тромбозе микрососудистого анастомоза, что по данным статистики даже в лучших клиниках, специализирующихся на этих операциях, составляет 1-2%.

Кроме того, при заборе лучевого лоскута наносится существенный с эстетической и функциональной точки зрения ущерб области предплечья, т.к. нарушается кровоснабжение и иссекаются нервы, что приводит к ослаблению мышечной силы кисти, а также нарушению чувствительности предплечья. В результате образования грубого рубца на предплечье также затрудняется движение пальцев кисти.

При заборе же лучевого лоскута у низкорослых и худых пациентов, у которых подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо, лучевой лоскут получается истонченным и недостаточных размеров для формирования неофаллоса.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу и выбранным в качестве прототипа является способ формирования неофаллоса, в котором с передней брюшной стенки на уровне пупка забирают снабженный предварительно сформированной внутренней кожной неоуретрой кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке с нижними эпигастральными сосудами и перемещают его через вертикальный разрез передней брюшной стенки в надлобковую область. При этом питающая ножка включает весь массив прямой мышцы живота, пересекаемой на уровне пупка. При фиксации кожно-фасциального лоскута в области лобка осуществляют формирование трубчатого стебля (неофаллоса) с анастомозом между наружным отверстием уретры и проксимальным концом неоуретры. /см. HageJ. J. Review of the Literature on Techniques for Phalloplasty with Emph asis on the Applicability in Female-to Male Transsexuals. The Journal of Urology, 1993. vol. 150. P. 1093-1098/.

Недостатком известного способа является значительное ослабление передней брюшной стенки живота за счет использования в качестве питающий ножки кожно-фасциального лоскута прямой мышцы живота с нижними эпигастральными сосудами.

Кроме того, подобная операция излишне травматична, т.к. производится длинный разрез на передней брюшной стенке и полностью пересекается прямая мышца живота, а также наносится существенный, с точки зрения эстетики, ущерб передней брюшной стенке за счет образования длинных рубцов. При этом толщина сформированного трубчатого стебля будет чрезмерной, т.к. она включает в себя довольно объемную прямую мышцу живота.

Технической задачей предлагаемого изобретения является создание такого способа формирования неофаллоса, при использовании которого можно было бы значительно уменьшить ослабление передней брюшной стенки при обеспечении надежного кровоснабжения неофаллоса при любых анатомических особенностях каждого конкретного пациента, а также уменьшить травматичность хирургической операции и получить удовлетворительные с эстетической точки зрения результаты в отношении донорского участка передней брюшной стенки и неофаллоса.

Указанная задача достигается тем, что в известном способе формирования неофаллоса путем перемещения с передней брюшной стенки снабженного предварительно сформированной внутренней кожной неоуретрой кожно-фасциального лоскута на питающих нижних эпигастральных сосудах и фиксации его в области лобка с последующим формированием трубчатого стебля и наложением анастомоза между наружным отверстием уретры и проксимальным концом неоуретры, согласно изобретению в качестве кожно-фасциального лоскута перемещают TRAM - лоскут с островком прямой мышцы живота.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемая совокупность приемов формирования неофаллоса неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ формирования неофаллоса может быть применен в стационарах по реконструктивно-пластической и эстетической хирургии с использованием оборудования, выпускаемого как отечественной, так и зарубежной промышленностью.

Таким образом, предлагаемый способ является доступным, а следовательно, промышленно применимым.

Использование в предлагаемом способе перемещаемого в качестве кожно-фасциального лоскута TRAM лоскута с небольшим островком прямой мышцы живота на питающих нижних эпигастральных сосудах обеспечивает значительное уменьшение ослабления передней брюшной стенки по сравнению с прототипом.

Кроме того, использование TRAM - лоскута, выделяемого из области, расположенной в зоне бассейна нижних эпигастральных сосудов, позволяет обеспечить надежное кровоснабжение сформированного неофаллоса.

Использование небольшого островка прямой мышцы живота с питающими нижними эпигастральными сосудами позволяет уменьшить травматичность операции и получить удовлетворительные с эстетической точки зрения результаты операции, т. к. послеоперационный рубец по сравнению с прототипом получается меньшей длины и располагается в надлобковой области по ходу естественных складок кожи, а толщина неофаллоса не будет чрезмерной.

Предлагаемый способ формирования неофаллоса осуществляют следующим образом.

Под общим наркозом производят поперечный эллипсовидный разрез кожи на передней брюшной стенке. Нижняя точка эллипса находится примерно на 2 см выше лобка, верхняя - на уровне или чуть выше пупочного кольца, боковые - в проекции наружных верхних остей подвздошных костей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. TRAM - лоскут постепенно поднимают с одного бокового края, обращая внимание на анатомию перфорантных сосудов. Отслойку TRAM - лоскута со стороны питающих нижних эпигастральных сосудов производят осторожно до перфорантов, продвигаясь постепенно снаружи к средней линии живота. После определения места нахождения перфорантных сосудов производят выкраивание апоневроза прямой мышцы живота вместе с островком прямой мышцы живота с сохранением перфорантов. Выделенный TRAM - лоскут с островком прямой мышцы живота поднимают на питающих нижних эпигастральных сосудах, которые мобилизуют вплоть до места их слияния с наружными подвздошными сосудами.

После этого производят дополнительный разрез кожи и подкожной клетчатки на лобке ниже границы лонной кости линейным поперечным разрезом рассекают апоневроз передней брюшной стенки в надлобковой области.

Выделенный TRAM - лоскут с островком прямой мышцы живота на питающих нижних эпигастральных сосудах проводят через отверстие в апоневрозе и коже в область лобка. TRAM - лоскут сшивают в форме трубчатого стебля (неофаллоса) и его основание подшивают к ране на лобке. Производят разрез кожи от основания неофаллоса до края наружного отверстия уретры. Края раны отсепаровывают и в нее укладывают проксимальный отрезок неоуретры. Накладывают анастомоз между наружным отверстием уретры и проксимальным кольцом неоуретры. Кожу промежностной раны зашивают. Дефект апоневроза передней брюшной стенки также зашивают. Краниальный край раны передней брюшной стенки отсепаровывается до уровня реберной дуги. Рану на животе зашивают послойно с выведением пупка на питающей ножке через отдельный разрез.

Клинический пример.

Больная М., 22 лет, поступила в Центр пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС" 12 ноября 1997 г. с диагнозом женский транссексуализм.

18 ноября 1997 г. больной произведена операция формирования неофаллоса путем перемещения с передней брюшной стенки снабженного предварительно сформированной внутренней кожной неоуретрой TRAM - лоскута с островком прямой мышцы живота на питающих нижних эпигастральных сосудах. Время операции 9.00 - 12.30.

Операцию по предварительному формированию внутренней кожной неоуретры произвели за три месяца до основной операции (15 августа 1997 г.) под местным обезболиванием прямоугольным поперечным разрезом кожи на передней брюшной стенке каудально отступя от пупка на 5 см. Был выкроен лоскут кожи длиной 20 см и шириной 3,5 см (размеры зависят от анатомических особенностей передней брюшной стенки и планируемых размеров неоуретры и неофаллоса). Длинные края лоскута отсепаровали по направлению к осевой линии лоскута на один сантиметр с каждой стороны и сшили между собой проленом, в результате чего была образована трубка с длиной окружности, равной ширине лоскута (≈ 3 см). Края раны передней брюшной стенки мобилизовали по длиннику сформированной трубки и сшили над полученной трубкой наглухо.

Описание операции.

Произведен эллипсовидный разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза передней брюшной стенки. Границы эллипса: верхняя - на 2 см ниже пупка, нижняя - на 2 см выше лонной кости, боковые - в проекции верхних передних остей подвздошных костей. Выкроенный TRAM -лоскут отделен от апоневроза со всех сторон с сохранением неотсепарованного участка в проекции правой прямой мышцы живота размерами 5х2,5 см, верхний край которого расположен на 1 см ниже пупка, а медиальная граница - на 1 см латеральное белой линии живота. Произведено рассечение апоневроза прямой мышцы живота тотчас по границе неотсепарованной части лоскута. Разрез апоневроза продолжен книзу до наружного пахового кольца. Нижние эпигастральные сосуды выделены от места их соединения с поверхностными подвздошными сосудами до места их вхождения в прямую мышцу живота. Островок прямой мышцы живота размерами 3х2 см на питающих нижних эпигастральных сосудах отсечен от основного массива прямой мышцы живота.

Произведен разрез кожи и подкожной клетчатки на лобке тотчас ниже границы лонной кости. Линейным поперечным разрезом длиной 6 см рассечен апоневроз передней брюшной стенки в надлобковой области. Выделенный TRAM - лоскут с островком прямой мышцы живота на питающих нижних эпигастральных сосудах проведен через отверстие в апоневрозе и коже в область лобка. TRAM - лоскут сшит в форме трубчатого стебля (неофаллоса) и его основание подшито к ране на лобке. Произведен разрез кожи от основания неофаллоса до края наружного отверстия уретры. Края раны отсепарованы и в нее уложен проксимальный отрезок неоуретры. Наложен анастомоз между наружным отверстием уретры и проксимальным концом неоуретры. Кожа промежностной раны зашита лавсаном. Дефект апоневроза передней брюшной стенки также зашит лавсаном. Краниальный край раны передней брюшной стенки отсепарован до уровня реберной дуги. Рана на животе зашита послойно. Пупок выведен на питающей ножке через отдельный разрез.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Больная была выписана 2 декабря (на 14 сутки) для дальнейшего наблюдения, в удовлетворительном состоянии. Швы сняты 6 декабря по месту жительства.

Предлагаемый способ формирования неофаллоса по сравнению с прототипом обеспечивает:
1) значительное снижение ослабления передней брюшной стенки;
2) снижение травматичности операции и улучшение надежности выживаемости TRAM - лоскута за счет его забора в зоне бассейна нижних эпигастральных сосудов;
3) достижение хорошего с эстетической точки зрения результата всей операции.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при формировании неофаллоса у больных транссексуализмом. Формируют внутреннюю кожную неоуретру кожно-фасциального лоскута на питающих нижних эпигастральных сосудах. Перемещают лоскут с передней брюшной стенки. Фиксируют лоскут в области лобка. Формируют трубчатый стебель. Накладывают анастомоз между наружным отверстием уретры и проксимальным концом неоуретры. В качестве кожно-фасциального лоскута перемещают TRAM-лоскут с островком прямой мышцы живота. Размер островка 3 х 2 см. Способ позволяет получить надежное кровоснабжение неофаллоса, уменьшить травматичность операции.

Способ формирования неофаллоса путем перемещения с передней брюшной стенки снабженного предварительно сформированной внутренней кожной неоуретрой кожно-фасциального лоскута на питающих нижних эпигастральных сосудах и фиксации его в области лобка с последующим формированием трубчатого стебля и наложением анастомоза между наружным отверстием уретры и проксимальным концом неуретры, отличающийся тем, что в качестве кожно-фасциального лоскута перемещают ТРАМ-лоскут с островком прямой мышцы живота, по крайней мере, размером 3х2 см.