СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕКТОРАЛЬНОГО ЛОСКУТА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической и реконструктивной хирургии, и может найти применение для устранения тканевого дефекта в области головы и шеи перемещенным лоскутом большой грудной мышцы.

Большая грудная мышца имеет три порции:
ключичную (прикрепляется к медиальной половине ключицы);
грудно-реберную (прикрепляется к грудине и передней поверхности шести верхних ребер);
абдоминальную (прикрепляется к апоневрозу прямой мышцы живота).

Кровоснабжение кожи, покрывающей большую грудную мышцу, осуществляется за счет перфорантных веточек пекторальной артерии.

Возможности кровоснабжения позволяют использовать любой участок кожи, покрывающий большую грудную мышцу. Сосудистая ножка хорошо выражена, но имеет небольшую длину. Длина выделяемой питающей ножки зависит от локализации дефекта на голове. Чем выше находится дефект, тем длинее должна быть питающая ножка. В этом случае используют свободный реваскуляризируемый лоскут большой грудной мышцы.

Так известен способ формирования пекторального лоскута, выделяемого из большой мышцы груди свободным способом, например, для устранения обширного дефекта боковой поверхности лица. Выделенный пекторальный лоскут, по форме и величине соответствующий дефекту, перемещают на рану с одновременным наложением микрохирургических анастомозов (см. Strauch В, Yu, H-L, Chen Z-W, Liebling R. Atlas of mikrowaschilar surgery. Anatomy and operative approaches. New York^∧ Time me publishers, Inc, 1993-560p).

Однако известный способ дорог, требует высокой квалификации медперсонала, а также существует вероятность полной потери перемещенного пекторального лоскута при тромбозе микрососудистого анастомоза, поэтому чаще, по возможности, используют пекторальный лоскут на питающей ножке.

Принципиальное значение имеет дизайн кожно-мышечного фрагмента лоскута. Хотя особенности кровоснабжения позволяют использовать любой участок кожи, покрывающий большую грудную мышцу, можно выделить два существенных критерия для оптимального выбора донорской зоны: длина питающей ножки и косметичность послеоперационного рубца. Классические варианты формирования пекторального лоскута предполагают выделение вертикальных или косовертикальных фрагментов кожи из средне-нижних порций большой грудной мышцы. Однако такая разметка не позволяет получить питающую ножку максимальной длины и оставляет косметически невыгодный рубец донорской зоны.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и взятым в качестве прототипа является способ формирования пекторального лоскута, путем выделения из большой грудной мышцы кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке и формирования туннеля под кожей шеи с последующим перемещением через него фрагмента на питающей ножке на место дефекта и ушивания донорской раны. Выделенный лоскут представляет собой мышечную питающую ножку пекторальных сосудов с вертикальным кожным островком на конце, сформированным из грудно-реберной порции большой грудной мышцы путем осуществления вертикального разреза, проходящего на 2 см медиальнее соска. Для того, чтобы переместить его через ключицу в туннель под кожей шеи и на место дефекта полностью пересекают ключичную порцию большой грудной мышцы (См. Arian S. Pectoralis major muscle and musculocutaneous flaps//Grabb^'s encyclopedia of flaps/Ed. B. Strauch. L.O. Vasconez, E.J. Hall-Findlay-Second edition.-Lippicott-Raven; Philadelphia-New York, 1998 - V.l. - P. 470-477).

Недостатком известного способа является то, что в известном способе не обеспечивается максимальная длина питающей ножки, т.к. выделяют вертикальный кожный островок из средней порции большой грудной мышцы, при этом полное пересечение ключичной порции большой грудной мышцы ведет к излишней травматичности операции, а также к нарушению функции руки, ограничивая объем движений в плечевом суставе.

Кроме того, при выделении вертикального кожного островка при разрезе, проходящем на 2 см медиальнее соска, остается косметически невыгодный рубец донорской зоны. У женщин, например, повреждается молочная железа, а также за счет забора кожного островка из нее получается избыточный кожно-мышечный фрагмент, создавая проблемы с его расположением и выживанием в ране, т.к. возможно сдавливание лоскута, которое приведет к нарушению его кровообращения и последующему некрозу.

Задачей изобретения является увеличение длины перемещения пекторального лоскута, уменьшение травматичности операции и повышение эстетичности швов.

Техническим результатом является увеличение длины питающей ножки до оптимальных размеров при сохранении функций движения руки в плечевом суставе с избежанием косметически невыгодного рубца.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе формирования пекторального лоскута путем выделения из большой грудной мышцы кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке и формирования туннеля под кожей шеи с последующим перемещением через него кожного фрагмента на питающей ножке на место дефекта и ушиванием донорской раны, согласно изобретению, по ходу субмаммарной складки в проекции абдоминальной порции большой грудной мышцы формируют горизонтально расположенный кожный островок кожно-мышечного фрагмента, а питающую ножку выделяют по его медиальному и латеральному краям путем вертикального пересечения большой грудной мышцы, при этом сохраняют ее ключичную порцию за счет того, что формируют дополнительный туннель между дистальным отделом этой порции и ключицей с последующим проведением через него кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке.

Проведенные исследования по источникам патентной и научно-медицинской информации показали, что предлагаемая совокупность признаков неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критерию "новизна "и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ формирования пекторального лоскута может быть применен в стационарах по пластической и реконструктивной хирургии с использованием оборудования и инструментария, выпускаемого как отечественной, так и зарубежной промышленностью, следовательно "промышленно применим".

Формирование по ходу субмаммарной складки в проекции абдоминальной порции большой грудной мышцы горизонтально расположенного кожного островка кожно-мышечного фрагмента, а питающей ножки, выделенной по его медиальному и лотеральному краям, путем вертикального пересечения большой грудной мышцы обеспечивает оптимальную длину питающей ножке, кроме того, позволяет избежать косметически невыгодного рубца, а у женщин повреждения молочной железы и излишнего объема кожного островка, т.к. в предлагаемом способе он забирается под грудью.

Сохранение в способе ключичной порции большой грудной мышцы за счет того, что формируют дополнительный туннель между дистальным отделом этой порции и ключицей с последующим проведением через него кожно-мышечного фермента на питающей ножке, обеспечивает сохранение объема движения руки в плечевом суставе.

Таким образом, предлагаемая совокупность существенных признаков обеспечивает осуществление технического результата, а именно, увеличение длины питающей ножки при сохранении функций движения руки в плечевом суставе с избежанием косметически невыгодного рубца донорской зоны.

Предлагаемый способ формирования пекторального лоскута осуществляют следующим образом.

Вначале производят разметку, включаемого в состав кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке кожного островка, которая определяется в зависимости от величины раневого дефекта реципиентной раны. Островок размечают по ходу субмаммарной складки в проекции абдоминальной порции большой грудной мышцы. Центральная точка кожного островка должна находиться на пересечении субмаммарной и среднеключичной линии. От этой точки откладывают равные расстояния в горизонтальной и вертикальной проекциях, которые затем соединяют между собой в форме овала (фиг.1 А, Б).

При проведении разреза рассечение подкожной клетчатки вокруг кожного островка производят в косом направлении таким образом, чтобы основание островка было больше площади его кожной поверхности.

Выделение лоскута начинают с диссекции передней поверхности большой грудной мышцы на всем ее протяжении, краниальнее кожного островка (фиг.1 В). Далее идентифицируют свободный край большой грудной мышцы и проникают в фасциальный слой, отделяющий ее от малой грудной мышцы. После этого задняя поверхность мышцы легко отделяется от окружающих тканей вплоть до нижнего края ключицы, что позволяет обнаружить пекторальный сосудистый пучок (фиг.1 Г). Визуализация сосудистой ножки лоскута на начальном этапе его формирования снижает опасность ее случайного повреждения. Тупая отслойка пекторальной мышцы может быть произведена вплоть до уровня ее прикрепления к передней поверхности ребер. Далее производят острое отсечение основания островка в слое, максимально близком к реберной поверхности. После этого производят разделение ключичной порции мышцы от остальной ее части, что дает возможность визуализации сосудистой ножки. Под контролем зрения и пальпации производят пересечения большой грудной мышцы по линиям, проходящим параллельно грудине по медиальному и латеральному краям выкроенного кожного островка с сохранением ключичной порции большой грудной мышц. В результате формируется мобильный кожно-мышечный лоскут на питающей ножке, предназначенный для имплантации на шее или нижней части лица по форме и величине, соответствующей дефекту (фиг. 1). После полной мобилизации кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке формируют дополнительный туннель между ключицей и дистальным отделом ключичной порции большой грудной мышцы (фиг.2 А). Кожно-мышечный фрагмент на питающей ножке проводят через сформированный дополнительный туннель, при этом его сосудистую ножку располагают между ключицей и ключичной порцией большой грудной мышцы (фиг.5). Дальнейшее перемещение лоскута на область шеи либо лица осуществляют через подкожный туннель на шее (фиг.2 В). Формирование этого туннеля, как со стороны груди, так и шеи, производят заранее. Донорскую рану на груди зашивают двумя рядами проленовых швов с обязательным дренированием силиконовой трубкой, устанавливаемой через контрапертуру.

Клинический пример.

Больной П. , 33 года (карта стационарного больного 11856), клинический диагноз: рак гортани, T4NOMO после полного курса дистанционной гамма-терапии, неизлеченность. Несмотря на проведенное лечение опухолевый процесс в гортани не купирован, больной дал согласие на проведение радикальной хирургической операции.

28.03.00 ему была произведена экстирпация гортани с одномоментной пластикой передней стенки глотки и мягких тканей передней поверхности шеи пекторальным лоскутом. Вначале был произведен разрез кожи по средней линии шеи в виде ракетки от подъязычной кости до яремной вырезки с окаймлением трахеостомы. Удалена подъязычная кость. Гортань мобилизована и отсечена от трахеи ниже уровня трахеостомы и глотки (фиг.3 А). Макропрепарат удален в едином блоке и отправлен на гистологическое исследование. Гемостаз по ходу операции. Рана подготовлена к пластике (фиг.3 Б).

Фигурный разрез кожи произвели по свободному краю левой грудной мышцы по ходу субмаммарной складки с выкраиванием горизонтально расположенного островка кожи в проекции абдоминальной порции большой грудной мышцы размерами 10•5 см (фиг.3 В). Большую грудную мышцу отслоили и отсекли от места ее прикрепления к реберной дуге по передней поверхности грудной клетки. Выкроенный кожный островок подняли на питающей ножке, выделенной за счет вертикального пересечения большой грудной мышцы медиально и лотерально с сохранением ее ключичной порции (фиг. 3 В). Выделенный кожный фрагмент на питающей ножке провели под ключичной порцией через дополнительный туннель и вывели в раневой дефект на шее через подкожный туннель (фиг.3 Г). Кожный лоскуток подшили к раневому дефекту переднебоковых отделов шеи непрерывным обвивочным швом максоном 3-0 (фиг.3 Д и Е). Донорская рана на животе зашита послойно наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление швов на груди и шее первичным натяжением (фиг. 4 А, В). Швы сняты на 14 сутки и больной выписан на амбулаторное лечение.

Предлагаемый способ формирования пекторального лоскута по сравнению с прототипом позволяет увеличить длину перемещения пекторального лоскута за счет увеличения длины питающей ножки до оптимальных размеров при сохранении функций движения руки, уменьшить травматичность операции за счет сохранения ключичной порции большой грудной мышцы и повысить эстетичность швов за счет избежания косметически невыгодного рубца, путем забора кожного островка ниже молочной железы.

Изобретение относится к пластической и реконструктивной хирургии. Формируют кожный островок в форме овала по ходу субмаммарной складки в проекции абдоминальной порции большой грудной мышцы. Далее формируют кожно-мышечный фрагмент и выделяют питающую ножку путем пересечения большой грудной мышцы по линиям, проходящим параллельно грудине по медиальному и латеральному краям выкроенного кожного островка, сохраняя ключичную порцию большой грудной мышцы. Формируют туннель между ключицей и ключичной порцией большой грудной мышцы и проводят через него кожно-мышечный фрагмент на питающей ножке. Формируют туннель под кожей шеи с последующим перемещением через него кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке на место дефекта. Ушивают донорскую рану. Способ позволяет увеличить длину перемещения пекторального лоскута, снизив травматичность операции. 4 ил.

Способ формирования пекторального лоскута путем выделения из большой грудной мышцы кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке и формирования туннеля под кожей шеи с последующими перемещением через него кожно-мышечного фрагмента на питающей ножке на место дефекта и ушиванием донорской раны, отличающийся тем, что сначала формируют кожный островок в форме овала по ходу субмаммарной складки в проекции абдоминальной порции большой грудной мышцы, далее формируют кожно-мышечный фрагмент и выделяют питающую ножку путем пересечения большой грудной мышцы по линиям, проходящим параллельно грудине по медиальному и латеральному краям выкроенного кожного островка, сохраняя ключичную порцию большой грудной мышцы, формируют туннель между ключицей и ключичной порцией большой грудной мышцы и проводят через него кожно-мышечный фрагмент на питающей ножке.